回顾性重症急性胰腺炎死因对手术时机的探讨
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中华中西医杂志 2003年7月 第4卷 第14期
【摘要】 目的 为提高重症急性胰腺炎(SAP)病人的抢救成功率，实施个体化辨证论治，确切把握手术时机。方法 通过对9例SAPⅡ级病例非手术治疗死因回顾性应用综合、归纳、分析及演绎等方法来阐明病人死因个别的特殊性。结果 经整理资料表明，只要注重临床病情变化与CT增强扫描相结合进行诊断，方可确定治疗方案或手术时机。结论 重症急性胰腺炎的治疗方案与手术时机应该因人而异，辨证论治不可忽视。
关键词 重症急性胰腺炎 死因分析 手术时机
【文献标识码】 A 【文章编号】 1606-8106(2003)14-2121-02
Master the operative opportunity moment by
analyzing the death causes of the SAP
, http://www.100md.com
Lu Guoren，Zhao Hanpeng，Lu Dongqing
People’s Hospital of Pu’ning，Guangdong515300.
【Abstract】 Objective In order to increase the success of rescuing the SAP，adopt different therapeutic strateˉgies and master the operative，moment.Methods With the help of synthesis，inducing，analysis and declaring，retroˉspectively analyzing the death of9cases of SAP of gradeⅡwhich were treated by non-operative therapy to discover the peculiarity of the different causes.Results It’s showed by sorting the data that doctors can decide the therapeutic strategies or the operative opportune moment if they pay much attention not only to the changesof the patients condiˉtion but also to the CT check.Conclusion The choice of the therapeutic strategies and the operative monent to the SAP should be dependedon the single patient.
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Key words SAP analyzing the death the operative opportunity
当前在重症急性胰腺炎(SAP)治疗过程中，存在过分强调非手术治疗，缺乏因人而异，辨证论治个体化的治疗方案及有忽视手术治疗的倾向，倘若把握不准手术时机必将影响治疗效果，甚至危及病人的生命。笔者为避免以上弊端，特对9例SAP病人死因回顾性分析，总结经验，为今后在判断疾病演变过程中，病情观察、综合分析、及时掌握手术时机提供依据，且总结临床实践经验，现报告如下。
1 临床资料
自2001～2003年10月来我院住院病人，经CT检查提示及临床诊断，凡符合SAPⅡ级诊断标准的非胆源性胰腺炎病例，且无慢性脏器功能不全，采用非手术治疗而死亡9例，男5例，女4例，年龄在36～72岁，平均50.6岁;病理分型:酒精性4例，高脂性3例，病因不明的2例;病程最短2h，最长8天，平均15.2h。所有病人体温>38.7℃，外周血白细胞计数>18×10 9 /L。本组9例病人按全国胰腺学组2000年第八届胰腺外科学研讨会———诊治草案，在急性胰腺炎确诊后APACHE———Ⅱ评分平均为8.8分(>8分有意义)，Balthazar CT分级在Ⅱ级或Ⅱ级以上。各病例动态增强CT扫描均提示胰腺坏死范围在30%以上及胰周大量渗液。病人病情重且发展快，腹痛剧裂，腹胀严重不缓解，频繁恶心、呕吐，急性腹膜炎范围>2个象限等。
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2 非手术治疗与转归
2.1 治疗方法 本组9例SAPⅡ级病人，采用非手术治疗主要方法包括禁食、胃肠减压、纠正水电解质平衡紊乱、营养支持，使用抗酸药物和抑制胰腺外分泌的药物等，同时从胃管注入大黄液进行导泻以减少肠道菌群的移位，应用高效的抗生素抗感染，采用麝香外贴脐部等对症处理及对各脏器功能的支持治疗等。
2.2 转归 9例病人经积极救治无效死亡，死因见表1。
表1 9例病人死亡诊断死亡诊断
3 讨论
3.1 急性胰腺炎(AP)的诊治不断地认识深化演变 近几十年来，通过研究和临床实践，对AP的治疗的认识不断深化，从以内科治疗为主逐渐趋向外科治疗，再到扩大手术范围，清除胰腺坏死组织。经过实验研究和临床实践证明，无菌性坏死性胰腺炎病人是可以经非手术治愈，已取得共识。当前对SAP的治疗，除了胆源性胰腺炎外，一般不主张早期手术治疗 [1] 。因此，提出在SAP早期采用非手术治疗为主的规范化治疗方案，人们已总结了采用治疗方案改善了病人的预后，然而也导致了另一种趋向，即 过分强调了保守治疗的功效。因为规范化治疗方案强调的是SAP的共性，而对SAP个体病人来讲，还存在着不同的个性，共性和个性之间的矛盾必须辨证论治，科学处理，才能获得满意的效果。
, 百拇医药
3.2 死因分析，总结教训，再认识手术时机 (1)无菌性胰腺炎坏死多数情况采用非手术治疗控制病情，而对少数暴发性急性胰腺炎考虑手术治疗，对胰腺坏死感染所致脓毒并发症则必须采取手术治疗。所以，SAP主要的手术指征就是胰腺坏死感染 [2] 。目前诊断方法是临床表现与CT增强扫描相结合进行诊断。同时，强调应排除全身其他感染灶，特别对导致深静脉炎不可忽视。如果对胰腺坏死感染诊断有困难，可在CT引导下穿刺细菌学检查，也可以借助PCR方法进行鉴别诊断。如病人腹胀或急性腹膜炎症状不缓解，且CT动态扫描提示胰周渗液不减少，相反有增加或无局限性包裹，这说明病症不能控制。从本组9例死亡病例分析，均有较重腹胀，4例CT扫描，胰周有渗液增加趋向，对这类病人，未能抓住时机及时手术引流或给予术后腹腔灌洗引流，从而没有阻断坏死组织的毒素进入血液循环，而导致中毒性休克、MODS或MOF的发生，使病人抢救无效而死亡。(2)目前，多数学者认为，胰腺组织坏死感染是继发于SAP早期肠道细菌移位所致，严重的感染往往是MODF的一个最主要促成因素。本组病例CT扫描所示胰腺坏死程度在30%以上，胰周渗出液明显增加，且并高热，虽然应用大剂量广谱抗生素，并向胃管中灌注大黄液，但效果不佳。临床表现腹膜炎症不缓解，体温及白细胞计数仍持续升高，其中有3例急性腹膜炎加重。此时，仍以侥幸的心理继续坚持非手术治疗，致使病情恶化。因此，教训是深刻的。(3)通过对9例SAPⅡ级死亡病例分析，认为具备下列条件之一者，应该把握时机，早期拟行手术治疗。①胆源性胰腺炎;②SAPⅡ级病人虽经积极的非手术治疗，但临床 症状不改善，特别是持续腹痛、腹胀加剧，CT扫描显示胰腺坏死明显，胰周渗出液增加而无局限性包裹倾向者。③腹膜炎体征呈弥漫性进展，周身中毒症状持续无改善，甚至较前有所发展者。④发病来势凶险，伴有中毒性休克或脏器功能不全，虽经积极处理，却难以维持稳定者。
, 百拇医药
总之，凡属以上情况，都应积极创造条件，抓住时机，及早进行手术治疗。
3.3 对SAP病人死因回顾分析应接受的教训 经过对9例SAP病人死因回顾性分析得到启示，有学者认为:疾病的临床表现常不像书本上所描写的那样典型，疾病的处理也要根据病人的具体情况而定。对病情较复杂病人的诊断和治疗难以做到完美无缺。”又说:“不仅要善于从亲身的经历中吸取经验教训，也要善于从别人的错误中得到教训，免蹈覆辙 [3] 。”这也是笔者在查阅临床资料后撰写这篇回顾性分析文章。有关SAP治疗的各种研究仍在深入进行，其核心是如何进一步提高疗效?怎样有效地控制SAP有害炎症因子的网络爆发等?是当前研究的课题。随着对SAP和MOF发病机制的深入了解，特别针对SAP早期炎症反应综合征调控机制的了解，重症监护技术的进步，微创外科技术的发展，越来越多的SAP病人将通过非手术治疗获得痊愈。但外科治疗仍然是SAP及后期并发症治疗中不可缺少的手段，特别是胆源性胰腺炎、爆发性胰腺炎和有解剖学病因的胰腺炎，外科治疗仍然是必需的。
, 百拇医药
参考文献
1 张圣道.急性坏死胰腺炎病程演变及治疗对策.中华外科杂志，1997，35(3):156.
2 黎介寿，李维勤.重症急性胰腺炎手术指征和时机的再认识.中国实用外科杂志，2003，23(9):631-614.
3 夏志平.医学论文写作.沈阳:辽宁科学技术出版社，2003，237.
作者单位:1515300广东省普宁市人民医院
2515000广东省汕头市第二人民医院
(编辑曲 全), 百拇医药(卢国仁)
关键词 重症急性胰腺炎 死因分析 手术时机
【文献标识码】 A 【文章编号】 1606-8106(2003)14-2121-02
Master the operative opportunity moment by
analyzing the death causes of the SAP
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Lu Guoren，Zhao Hanpeng，Lu Dongqing
People’s Hospital of Pu’ning，Guangdong515300.
【Abstract】 Objective In order to increase the success of rescuing the SAP，adopt different therapeutic strateˉgies and master the operative，moment.Methods With the help of synthesis，inducing，analysis and declaring，retroˉspectively analyzing the death of9cases of SAP of gradeⅡwhich were treated by non-operative therapy to discover the peculiarity of the different causes.Results It’s showed by sorting the data that doctors can decide the therapeutic strategies or the operative opportune moment if they pay much attention not only to the changesof the patients condiˉtion but also to the CT check.Conclusion The choice of the therapeutic strategies and the operative monent to the SAP should be dependedon the single patient.
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Key words SAP analyzing the death the operative opportunity
当前在重症急性胰腺炎(SAP)治疗过程中，存在过分强调非手术治疗，缺乏因人而异，辨证论治个体化的治疗方案及有忽视手术治疗的倾向，倘若把握不准手术时机必将影响治疗效果，甚至危及病人的生命。笔者为避免以上弊端，特对9例SAP病人死因回顾性分析，总结经验，为今后在判断疾病演变过程中，病情观察、综合分析、及时掌握手术时机提供依据，且总结临床实践经验，现报告如下。
1 临床资料
自2001～2003年10月来我院住院病人，经CT检查提示及临床诊断，凡符合SAPⅡ级诊断标准的非胆源性胰腺炎病例，且无慢性脏器功能不全，采用非手术治疗而死亡9例，男5例，女4例，年龄在36～72岁，平均50.6岁;病理分型:酒精性4例，高脂性3例，病因不明的2例;病程最短2h，最长8天，平均15.2h。所有病人体温>38.7℃，外周血白细胞计数>18×10 9 /L。本组9例病人按全国胰腺学组2000年第八届胰腺外科学研讨会———诊治草案，在急性胰腺炎确诊后APACHE———Ⅱ评分平均为8.8分(>8分有意义)，Balthazar CT分级在Ⅱ级或Ⅱ级以上。各病例动态增强CT扫描均提示胰腺坏死范围在30%以上及胰周大量渗液。病人病情重且发展快，腹痛剧裂，腹胀严重不缓解，频繁恶心、呕吐，急性腹膜炎范围>2个象限等。
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2 非手术治疗与转归
2.1 治疗方法 本组9例SAPⅡ级病人，采用非手术治疗主要方法包括禁食、胃肠减压、纠正水电解质平衡紊乱、营养支持，使用抗酸药物和抑制胰腺外分泌的药物等，同时从胃管注入大黄液进行导泻以减少肠道菌群的移位，应用高效的抗生素抗感染，采用麝香外贴脐部等对症处理及对各脏器功能的支持治疗等。
2.2 转归 9例病人经积极救治无效死亡，死因见表1。
表1 9例病人死亡诊断死亡诊断
3 讨论
3.1 急性胰腺炎(AP)的诊治不断地认识深化演变 近几十年来，通过研究和临床实践，对AP的治疗的认识不断深化，从以内科治疗为主逐渐趋向外科治疗，再到扩大手术范围，清除胰腺坏死组织。经过实验研究和临床实践证明，无菌性坏死性胰腺炎病人是可以经非手术治愈，已取得共识。当前对SAP的治疗，除了胆源性胰腺炎外，一般不主张早期手术治疗 [1] 。因此，提出在SAP早期采用非手术治疗为主的规范化治疗方案，人们已总结了采用治疗方案改善了病人的预后，然而也导致了另一种趋向，即 过分强调了保守治疗的功效。因为规范化治疗方案强调的是SAP的共性，而对SAP个体病人来讲，还存在着不同的个性，共性和个性之间的矛盾必须辨证论治，科学处理，才能获得满意的效果。
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3.2 死因分析，总结教训，再认识手术时机 (1)无菌性胰腺炎坏死多数情况采用非手术治疗控制病情，而对少数暴发性急性胰腺炎考虑手术治疗，对胰腺坏死感染所致脓毒并发症则必须采取手术治疗。所以，SAP主要的手术指征就是胰腺坏死感染 [2] 。目前诊断方法是临床表现与CT增强扫描相结合进行诊断。同时，强调应排除全身其他感染灶，特别对导致深静脉炎不可忽视。如果对胰腺坏死感染诊断有困难，可在CT引导下穿刺细菌学检查，也可以借助PCR方法进行鉴别诊断。如病人腹胀或急性腹膜炎症状不缓解，且CT动态扫描提示胰周渗液不减少，相反有增加或无局限性包裹，这说明病症不能控制。从本组9例死亡病例分析，均有较重腹胀，4例CT扫描，胰周有渗液增加趋向，对这类病人，未能抓住时机及时手术引流或给予术后腹腔灌洗引流，从而没有阻断坏死组织的毒素进入血液循环，而导致中毒性休克、MODS或MOF的发生，使病人抢救无效而死亡。(2)目前，多数学者认为，胰腺组织坏死感染是继发于SAP早期肠道细菌移位所致，严重的感染往往是MODF的一个最主要促成因素。本组病例CT扫描所示胰腺坏死程度在30%以上，胰周渗出液明显增加，且并高热，虽然应用大剂量广谱抗生素，并向胃管中灌注大黄液，但效果不佳。临床表现腹膜炎症不缓解，体温及白细胞计数仍持续升高，其中有3例急性腹膜炎加重。此时，仍以侥幸的心理继续坚持非手术治疗，致使病情恶化。因此，教训是深刻的。(3)通过对9例SAPⅡ级死亡病例分析，认为具备下列条件之一者，应该把握时机，早期拟行手术治疗。①胆源性胰腺炎;②SAPⅡ级病人虽经积极的非手术治疗，但临床 症状不改善，特别是持续腹痛、腹胀加剧，CT扫描显示胰腺坏死明显，胰周渗出液增加而无局限性包裹倾向者。③腹膜炎体征呈弥漫性进展，周身中毒症状持续无改善，甚至较前有所发展者。④发病来势凶险，伴有中毒性休克或脏器功能不全，虽经积极处理，却难以维持稳定者。
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总之，凡属以上情况，都应积极创造条件，抓住时机，及早进行手术治疗。
3.3 对SAP病人死因回顾分析应接受的教训 经过对9例SAP病人死因回顾性分析得到启示，有学者认为:疾病的临床表现常不像书本上所描写的那样典型，疾病的处理也要根据病人的具体情况而定。对病情较复杂病人的诊断和治疗难以做到完美无缺。”又说:“不仅要善于从亲身的经历中吸取经验教训，也要善于从别人的错误中得到教训，免蹈覆辙 [3] 。”这也是笔者在查阅临床资料后撰写这篇回顾性分析文章。有关SAP治疗的各种研究仍在深入进行，其核心是如何进一步提高疗效?怎样有效地控制SAP有害炎症因子的网络爆发等?是当前研究的课题。随着对SAP和MOF发病机制的深入了解，特别针对SAP早期炎症反应综合征调控机制的了解，重症监护技术的进步，微创外科技术的发展，越来越多的SAP病人将通过非手术治疗获得痊愈。但外科治疗仍然是SAP及后期并发症治疗中不可缺少的手段，特别是胆源性胰腺炎、爆发性胰腺炎和有解剖学病因的胰腺炎，外科治疗仍然是必需的。
, 百拇医药
参考文献
1 张圣道.急性坏死胰腺炎病程演变及治疗对策.中华外科杂志，1997，35(3):156.
2 黎介寿，李维勤.重症急性胰腺炎手术指征和时机的再认识.中国实用外科杂志，2003，23(9):631-614.
3 夏志平.医学论文写作.沈阳:辽宁科学技术出版社，2003，237.
作者单位:1515300广东省普宁市人民医院
2515000广东省汕头市第二人民医院
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