发展中国家心衰人群的流行病学特点
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2003)17-1576-031
概述目前大多已发表的心衰人群特征资料是基于发达国家，而不是获自发展中国家。近年来在发展中国家，由于人口的老龄化、传染性疾病的控制和营养不良的改善，心血管疾病越来越被视为发病和死亡的一个重要原因，回顾这些国家心衰流行病学方面的资料发现:在亚洲和非洲，风湿性心脏病是心衰的主要原因，尤其是年轻患者;在非洲和美国的非裔人群中，高血压是心衰的重要因素;而在南美洲，恰加斯病(恰加斯-克鲁斯病，也称为南美洲锥虫病)，仍然是心衰的一个病因。然而由于这些国家流行病学的变迁和社会经济的发展，心衰的流行病学特点与西欧和北美相比日益相似:冠状动脉疾病是心衰的最常见原因。
在世界不同地区，心血管病造成的病死率差别极大:在欧洲和北美，它被称为头号杀手，死于心血管疾病的患者约占病死者总数的50%;在发展中国家则退居第三位:占总死亡数25%的患者死于心血管病 [1] ;在欧洲、北美、澳大利亚及新西兰 [1] ，近几十年心血管病的死亡率正逐步下降，但最近几年在这些地区 [2] 以及拉丁美洲、南美洲 [3] 、印度 [4] 和非洲 [5] 有急剧上升的趋势;在撒哈拉沙漠以南的非洲地区，心血管病的死亡率即使较低，也几乎与感染性和寄生虫性疾病的死亡率相等 [2，5，6] 。预计到2020年，在除撒哈拉沙漠以南非洲地区外的其他地域 [1，2，7] ，心血管病的死亡率将第一次超过感染和寄生虫性疾病所致，引起全球性心血管疾病流行。
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在20世纪末的10年，心衰作为主要的健康问题在发达国家十分突出。欧洲的统计数字显示用于心衰病人的国家医疗保健预算约为1% [8～10] 。美国1991年的统计分析表明:大约79万住院病人的主要出院诊断是心衰，且在65岁以上的住院病人中是第一诊断 [11] ;在苏格兰，1980年和1990年间以心衰作为主要诊断的出院患者人数上升了60% [12] 。在发达国家普通人群中心衰发生率的粗略估计约为每年每千人中1～5人发病，而粗略的发病率为每千人有3～20例患者 [13] 。冠状动脉疾病是主要病因，常与之共存的高血压病位居其次 [14，15] 。
2 不同地域心衰的流行病学特征
2.1 非洲 由于传染病的控制和营养不良的改善，心血管疾病正逐渐成为大多数非洲国家发病和死亡的一个重要原因。今天，心血管疾病在撒哈拉沙漠以南的非洲地区已成为7%～10%患者的入院原因 [16，17] 。有研究表明 [18] ，年轻非洲成人心衰的两个最常见原因是:非洲心肌病(扩张性心肌病)或由于风湿性心脏病造成的二尖瓣狭窄。左室心内膜纤维化似乎易于在乌干达(尤其在卢旺达-布隆迪人种)、扎伊尔、加纳和非洲西海岸人群中发现，而在肯尼亚和 坦桑尼亚人群中不常见 [19，20] 。高血压性心衰、“左室环型瓣膜下动脉瘤”(在尼日利亚更常见)和围产期心肌病也占病因的一部分。妇女心衰的最常见原因是围产期心肌病，是女性病例中29%和全部患者中16%的心衰原因，所有病例均发生在蒙萨妇女中(非洲苏丹、尼日利亚)。但在尼日利亚南部，由围产期心肌病导致的心衰很少见(仅占全部心衰病人的2.3%)，但高血压占到35%，心内膜心肌纤维化则为17%。
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尼日利亚南北方地区的心衰病人其病因是风湿性心脏病 [17] 。风湿性心脏病的发生率在非洲极高，据估计为每年每千人至少1～15人以上的发病率。风湿性心脏病约占心血管病住院患者的30%，据世界卫生组织评估，由此造成的总死亡数至少为欧洲的两倍 [21] ，贫血是一个重要的伴发因素。在尼日利亚西南地区，对被诊为“高血压性心衰”的病人进行研究发现 [22] :这些“心衰”病人的72%有其他可能的原因:体液潴留(40%有肾损害，23%存在贫血)，仅12%有高血压的病因。
一项来自肯尼亚奈洛比肯雅塔国立医院、病例选择基于Framingham标准上 [23] 的研究结果显示:心衰的主要病因是风湿性心脏病(32%)，与扩张性心肌病(25%)和高血压性心脏病(17%)共同构成心衰入院的全部患者病因的主体，这些病因学的相关重要性无男女性别差异。在既往心肌缺血的心电图特点上作出诊断的缺血性心脏病仅是2%患者的病因。这种方法可能低估心衰人群内冠状动脉疾病的真正发病情况 [24] 。
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2.2 中美洲和南美洲 在近30年里，美洲国家已经历了人口学、流行病学和社会文化方面的较大变化，非传染性疾病导致的死亡数已超过传染性疾病。心血管疾病的年死亡率在近20年里已由20%增加到27%，在35个报告死亡原因统计分析的国家里，心血管疾病是其中31个国家的首位死亡原因 [3，25] 。
1996年，Freitas等公布了关于巴西圣保罗心脏研究院收治的336例连续病例住院基础上的预后研究 [26] 。对这些病人在1991年4月～1995年11月间进行随访，扩张性心肌病是45%患者的主要诊断，恰加斯病占20%，缺血性心脏病占19%，高血压病为14%。恰加斯病患者比由于其他病因造成心衰的病人预后更差。这篇文章没有说明在据超声心动和冠脉造影结论推断病因外如何判断病因。可能存在的选择性偏倚使得仅在这份报告基础上作出有关巴西心衰流行病学特点的确切结论变得更加困难。
1998年，Pereira等发表了一项1995年间因心衰入住同一家医院的903例患者的回顾性交叉横断面研究 [27] 。心衰占全年(903例患者)所有内科住院患者病因的9.4%，缺血性心肌病(占33%)是主要的病因，扩张性心肌病居后(占26%)，而瓣膜性心脏病则占22%。他们报道了性别间这些病因的相对重要性的不同:缺血性心脏病作为心衰的病因更常见，约占男性患者的40%，在女性病人中仅占22%;而瓣膜性心脏病和先天性心脏病在女性中更为常见，二者分别为27%vs19%(P<0.001)，11%vs5%(P<0.01)。限制型心肌病在男女患者中都是极常见的病因(占1%～2%的发病人数)，恰加斯病占全部病人的6%，远远小于心肌病组的1/4，对一家心脏病专科医院而言，只有严重心衰的患者才会被收住院治疗，因此恰加斯病的真正重要性可能会被低估，有证据表明恰加斯病在巴西至少占全部心衰患者病因的1/3 [28] 。
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1999年McSwain等发表了一篇关于293例临床诊断为心衰来自安提瓜岛Holberton医院出院患者的回顾性综述 [29] 。高血压是基本病因(达41%)，与缺血性心脏病(占33%)一起构成全部患者的主要病因。心衰的初始发病率约为0.21%，但在超过65岁的老年人中发病率可高达4%。尽管选择性偏倚在这个系列研究中很难体现，病因考虑完全基于临床，但这可能导致错误分类。
1992年，一项来自阿根廷全国范围冠心病监护病房的调查显示:共有521例心衰患者住进82家医院接受治疗。这样的住院率可以说明在调查期间有高达20%的患者因心脏性病因入住CCU。在这项调查中，一种以上“最可能”的病因是:扩张型心肌病占60%，高血压占37%，缺血性心脏病为29%，恰加斯病则占4% [30] 。这些数据仅与那部分需要收入CCU治疗的严重心衰病人有关，因此可能存在选择性偏倚。
Amarilla等 [31] 报道了一项依据修改后的Framingham标准 [23] 诊断为心衰的751例患者的调查，他们是阿根廷31家医院的住院病人。缺血性心脏病和高血压是主要的病因，分别占发病原因的30%和21%，瓣膜性心脏病占17%，扩张型心肌病占14%，而恰加斯病仅为3%。
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2.3 亚洲 心血管病已成为如中国、印度和印度尼西亚这样的亚洲国家的首位死亡原因 [4，32，33] 。在中国，心血管病的死亡率已自1957年的86人/10万(占总死亡人数的12.1%)增加至1990年的214人/10万(为总死亡数的35.8%)，在城市中冠心病是死亡的主要原因[32] ，而年龄≥65岁的人口百分比仅由1953年的4.4%增至1990年的5.6% [32] 。可见这些资料的获得基于人口统计变化较小的背景，因此在对心血管病重要性的认识上，这样的增长率似乎能够解释心衰发病率的增加和普遍。
1999年Yip等发表了一项关于因临床诊断为心衰而入住香港威尔士亲王医院治疗的200例序贯患者的超声心动研究 [34] 。所有患者均为生活在香港的中国人，25例患者有风湿性心脏病(占12.5%)，全部患者中的50%为高血压病人，冠状动脉疾病占35%，扩张型心肌病占10%，糖尿病为30%(在许多病人，有超过一种以上的因素)。69%的冠心病患者有高血压，而48%的高血压病人存在某些冠心病的表现。对于女性，高血压似乎是一种更常见的心衰原因(女性占65%，而男性为49%，P<0.05)。有些学者认为那些年龄小于70岁的病人与老年患者相比，冠心病在男女病人中均是重要因素。
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在印度，由于流行病学的变迁，传染性和营养性疾病作为成年人死亡的原因正逐步降低，而非传染性疾病所占的比例正日益增加。今天，心血管病几乎占全部死亡原因的10% [4] 。在过去的30年里，有报道风心病有所下降，发病 率为2.2～5.3‰ [35]，缺血性心脏病在同一时期已上升;据估计发病率在农村为3.1%，在城市则占人口总数的9.6%。高血压在城市和农村人口中所占的比例分别为4.3%和12%。最近的资料表明在新德里其发病率已高达17%，预计到2015年，心血管病的死亡率将增加一倍并成为首位死亡原因 [4]。
1991年，Krishnaswami等公布了一项基于1960～1989年间43544例患者资料的分析报告，他们是韦洛尔的克里斯蒂安医学院附属医院(平均每年收住1500例)的住院心脏病患者 [36] 。尽管在过去的30年里，风湿热的发病率已降低，但风心病仍是几乎40%由于心脏原因住院病人的主要诊断;冠心病患者从占1960年全部心脏原因住院病人的4%增加到1989年的33%;充血性心力衰竭在这些病人中极常见，但未作特殊分析。即使今天，风心病在印度仍占全部心血管病的1/3，许多病人因无法负担更换瓣膜的费用而早年死亡 [4，35] 。最近来自印度中部那格浦尔市国立医学院的125例临床诊断为心衰的连续患者的研究资料表明:风心病是最常见的病因(占52%);缺血性心脏病和(或)高血压性心脏病居后，约为27% [37] 。
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在印度尼西亚，1992年全民健康家庭调查报告指出:心血管病已成为死亡的首要原因，占全部死亡原因的16%;高血压是死亡原因中仅次于心血管病的最常见因素(10万人中有42人发病)。在过去的20年里，缺血性心脏病已取代风心病成为因心脏病而入院的患者的主要病因[33] ，有可能因为在这部分人群中，这种原因的心衰常见，但没有准确的数字供参考。
3 结论
在过去的20年里，发达国家已逐渐增强了有关心衰对医疗保健体系造成的负担的认识，这激发了一系列有价值的心衰流行病学调查研究，对在发达国家如何增强心衰的预防、诊断、治疗和预后，提供了有益的见解;也可能给发展中国家提供某些信息:人口的老龄化和流行病学变迁将共同导致心血管病和心衰成为这些国家中一个主要的健康问题。遗憾的是，在这些发展中国家，人群基础上的心衰流行病学研究十分薄弱。对大多数国家而言，还没有官方已公布的资料。而已公布的资料主要来自医院基础上的系列研究，因此有可能存在事实上可能性极大的选择性偏倚，通常缺乏心衰临床诊断的客观确定性。与相对富裕国家相比，使用如超声心动这样的调查研究手段去获得近期病情资料受到极大限制。心衰病因学的划分也常常受到持不同见解的学者的批评，必须以十分谨慎的态度得出任何一种结论。
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基于以上所获得的信息，可得出几个结论:(1)风心病在发展中国家仍然是一个主要健康问题(尤其在非洲和亚洲)，在这些国家，它仍是常在年轻人中发生心衰的重要原因。(2)恰加斯病仍然是南美洲心衰病人的一个重要病因。(3)在所有经历了流行病学变迁的发展中国家，作为心衰原因之一的冠状动脉疾病其发病率正逐渐增加。在这些国家的最发达地区，类似于欧洲和北美的情况，冠状动脉疾病已成为绝大多数心衰患者的病因。在他们经历上述的流行病学变迁过程中，冠状动脉疾病有可能将在更多人群中发病。(4)已更好地认识到高血压是心衰的一种重要病因，特别是在非洲和美洲的非裔人群中。最近在美国，来自美洲非裔人群的证据表明:高血压是所有病例中几乎半数患者的心衰主要病因 [38，39] 。在尼日利亚和安提瓜岛也有同样情况，这两个地区的人口均为非裔人种。推测在其他任何预期寿命正在增加、传染性和营养不良性疾病受到控制的地区也存在相同情形。
在不久的将来，心衰对迅速发展中的经济造成的负担有可能急剧增长，这迫切需要在这些国家正确实施人群基础研究以明确真实问题和不同病因的相对重要性。这将有助于在这些国家实行适合的卫生健康措施，对区域性流行病尤其需要建立预防和公共保健策略。由于这些发展中国家流行病学特点的变迁和社会经济的发展，在流行病学上有可能增加与西欧和北美的相似之处。需要积极推动的工作是:继续加强对发展中国家感染、寄生虫和营养性疾病的控制;观察这些国家中达到明显心血管疾病发病年龄的人群在人口结构中的统计学变化。
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作者单位:100730首都医科大学附属北京同仁医院心血管疾病诊疗中心
(编辑青 山), http://www.100md.com(葛丽华)
概述目前大多已发表的心衰人群特征资料是基于发达国家，而不是获自发展中国家。近年来在发展中国家，由于人口的老龄化、传染性疾病的控制和营养不良的改善，心血管疾病越来越被视为发病和死亡的一个重要原因，回顾这些国家心衰流行病学方面的资料发现:在亚洲和非洲，风湿性心脏病是心衰的主要原因，尤其是年轻患者;在非洲和美国的非裔人群中，高血压是心衰的重要因素;而在南美洲，恰加斯病(恰加斯-克鲁斯病，也称为南美洲锥虫病)，仍然是心衰的一个病因。然而由于这些国家流行病学的变迁和社会经济的发展，心衰的流行病学特点与西欧和北美相比日益相似:冠状动脉疾病是心衰的最常见原因。
在世界不同地区，心血管病造成的病死率差别极大:在欧洲和北美，它被称为头号杀手，死于心血管疾病的患者约占病死者总数的50%;在发展中国家则退居第三位:占总死亡数25%的患者死于心血管病 [1] ;在欧洲、北美、澳大利亚及新西兰 [1] ，近几十年心血管病的死亡率正逐步下降，但最近几年在这些地区 [2] 以及拉丁美洲、南美洲 [3] 、印度 [4] 和非洲 [5] 有急剧上升的趋势;在撒哈拉沙漠以南的非洲地区，心血管病的死亡率即使较低，也几乎与感染性和寄生虫性疾病的死亡率相等 [2，5，6] 。预计到2020年，在除撒哈拉沙漠以南非洲地区外的其他地域 [1，2，7] ，心血管病的死亡率将第一次超过感染和寄生虫性疾病所致，引起全球性心血管疾病流行。
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在20世纪末的10年，心衰作为主要的健康问题在发达国家十分突出。欧洲的统计数字显示用于心衰病人的国家医疗保健预算约为1% [8～10] 。美国1991年的统计分析表明:大约79万住院病人的主要出院诊断是心衰，且在65岁以上的住院病人中是第一诊断 [11] ;在苏格兰，1980年和1990年间以心衰作为主要诊断的出院患者人数上升了60% [12] 。在发达国家普通人群中心衰发生率的粗略估计约为每年每千人中1～5人发病，而粗略的发病率为每千人有3～20例患者 [13] 。冠状动脉疾病是主要病因，常与之共存的高血压病位居其次 [14，15] 。
2 不同地域心衰的流行病学特征
2.1 非洲 由于传染病的控制和营养不良的改善，心血管疾病正逐渐成为大多数非洲国家发病和死亡的一个重要原因。今天，心血管疾病在撒哈拉沙漠以南的非洲地区已成为7%～10%患者的入院原因 [16，17] 。有研究表明 [18] ，年轻非洲成人心衰的两个最常见原因是:非洲心肌病(扩张性心肌病)或由于风湿性心脏病造成的二尖瓣狭窄。左室心内膜纤维化似乎易于在乌干达(尤其在卢旺达-布隆迪人种)、扎伊尔、加纳和非洲西海岸人群中发现，而在肯尼亚和 坦桑尼亚人群中不常见 [19，20] 。高血压性心衰、“左室环型瓣膜下动脉瘤”(在尼日利亚更常见)和围产期心肌病也占病因的一部分。妇女心衰的最常见原因是围产期心肌病，是女性病例中29%和全部患者中16%的心衰原因，所有病例均发生在蒙萨妇女中(非洲苏丹、尼日利亚)。但在尼日利亚南部，由围产期心肌病导致的心衰很少见(仅占全部心衰病人的2.3%)，但高血压占到35%，心内膜心肌纤维化则为17%。
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尼日利亚南北方地区的心衰病人其病因是风湿性心脏病 [17] 。风湿性心脏病的发生率在非洲极高，据估计为每年每千人至少1～15人以上的发病率。风湿性心脏病约占心血管病住院患者的30%，据世界卫生组织评估，由此造成的总死亡数至少为欧洲的两倍 [21] ，贫血是一个重要的伴发因素。在尼日利亚西南地区，对被诊为“高血压性心衰”的病人进行研究发现 [22] :这些“心衰”病人的72%有其他可能的原因:体液潴留(40%有肾损害，23%存在贫血)，仅12%有高血压的病因。
一项来自肯尼亚奈洛比肯雅塔国立医院、病例选择基于Framingham标准上 [23] 的研究结果显示:心衰的主要病因是风湿性心脏病(32%)，与扩张性心肌病(25%)和高血压性心脏病(17%)共同构成心衰入院的全部患者病因的主体，这些病因学的相关重要性无男女性别差异。在既往心肌缺血的心电图特点上作出诊断的缺血性心脏病仅是2%患者的病因。这种方法可能低估心衰人群内冠状动脉疾病的真正发病情况 [24] 。
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2.2 中美洲和南美洲 在近30年里，美洲国家已经历了人口学、流行病学和社会文化方面的较大变化，非传染性疾病导致的死亡数已超过传染性疾病。心血管疾病的年死亡率在近20年里已由20%增加到27%，在35个报告死亡原因统计分析的国家里，心血管疾病是其中31个国家的首位死亡原因 [3，25] 。
1996年，Freitas等公布了关于巴西圣保罗心脏研究院收治的336例连续病例住院基础上的预后研究 [26] 。对这些病人在1991年4月～1995年11月间进行随访，扩张性心肌病是45%患者的主要诊断，恰加斯病占20%，缺血性心脏病占19%，高血压病为14%。恰加斯病患者比由于其他病因造成心衰的病人预后更差。这篇文章没有说明在据超声心动和冠脉造影结论推断病因外如何判断病因。可能存在的选择性偏倚使得仅在这份报告基础上作出有关巴西心衰流行病学特点的确切结论变得更加困难。
1998年，Pereira等发表了一项1995年间因心衰入住同一家医院的903例患者的回顾性交叉横断面研究 [27] 。心衰占全年(903例患者)所有内科住院患者病因的9.4%，缺血性心肌病(占33%)是主要的病因，扩张性心肌病居后(占26%)，而瓣膜性心脏病则占22%。他们报道了性别间这些病因的相对重要性的不同:缺血性心脏病作为心衰的病因更常见，约占男性患者的40%，在女性病人中仅占22%;而瓣膜性心脏病和先天性心脏病在女性中更为常见，二者分别为27%vs19%(P<0.001)，11%vs5%(P<0.01)。限制型心肌病在男女患者中都是极常见的病因(占1%～2%的发病人数)，恰加斯病占全部病人的6%，远远小于心肌病组的1/4，对一家心脏病专科医院而言，只有严重心衰的患者才会被收住院治疗，因此恰加斯病的真正重要性可能会被低估，有证据表明恰加斯病在巴西至少占全部心衰患者病因的1/3 [28] 。
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1999年McSwain等发表了一篇关于293例临床诊断为心衰来自安提瓜岛Holberton医院出院患者的回顾性综述 [29] 。高血压是基本病因(达41%)，与缺血性心脏病(占33%)一起构成全部患者的主要病因。心衰的初始发病率约为0.21%，但在超过65岁的老年人中发病率可高达4%。尽管选择性偏倚在这个系列研究中很难体现，病因考虑完全基于临床，但这可能导致错误分类。
1992年，一项来自阿根廷全国范围冠心病监护病房的调查显示:共有521例心衰患者住进82家医院接受治疗。这样的住院率可以说明在调查期间有高达20%的患者因心脏性病因入住CCU。在这项调查中，一种以上“最可能”的病因是:扩张型心肌病占60%，高血压占37%，缺血性心脏病为29%，恰加斯病则占4% [30] 。这些数据仅与那部分需要收入CCU治疗的严重心衰病人有关，因此可能存在选择性偏倚。
Amarilla等 [31] 报道了一项依据修改后的Framingham标准 [23] 诊断为心衰的751例患者的调查，他们是阿根廷31家医院的住院病人。缺血性心脏病和高血压是主要的病因，分别占发病原因的30%和21%，瓣膜性心脏病占17%，扩张型心肌病占14%，而恰加斯病仅为3%。
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2.3 亚洲 心血管病已成为如中国、印度和印度尼西亚这样的亚洲国家的首位死亡原因 [4，32，33] 。在中国，心血管病的死亡率已自1957年的86人/10万(占总死亡人数的12.1%)增加至1990年的214人/10万(为总死亡数的35.8%)，在城市中冠心病是死亡的主要原因[32] ，而年龄≥65岁的人口百分比仅由1953年的4.4%增至1990年的5.6% [32] 。可见这些资料的获得基于人口统计变化较小的背景，因此在对心血管病重要性的认识上，这样的增长率似乎能够解释心衰发病率的增加和普遍。
1999年Yip等发表了一项关于因临床诊断为心衰而入住香港威尔士亲王医院治疗的200例序贯患者的超声心动研究 [34] 。所有患者均为生活在香港的中国人，25例患者有风湿性心脏病(占12.5%)，全部患者中的50%为高血压病人，冠状动脉疾病占35%，扩张型心肌病占10%，糖尿病为30%(在许多病人，有超过一种以上的因素)。69%的冠心病患者有高血压，而48%的高血压病人存在某些冠心病的表现。对于女性，高血压似乎是一种更常见的心衰原因(女性占65%，而男性为49%，P<0.05)。有些学者认为那些年龄小于70岁的病人与老年患者相比，冠心病在男女病人中均是重要因素。
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在印度，由于流行病学的变迁，传染性和营养性疾病作为成年人死亡的原因正逐步降低，而非传染性疾病所占的比例正日益增加。今天，心血管病几乎占全部死亡原因的10% [4] 。在过去的30年里，有报道风心病有所下降，发病 率为2.2～5.3‰ [35]，缺血性心脏病在同一时期已上升;据估计发病率在农村为3.1%，在城市则占人口总数的9.6%。高血压在城市和农村人口中所占的比例分别为4.3%和12%。最近的资料表明在新德里其发病率已高达17%，预计到2015年，心血管病的死亡率将增加一倍并成为首位死亡原因 [4]。
1991年，Krishnaswami等公布了一项基于1960～1989年间43544例患者资料的分析报告，他们是韦洛尔的克里斯蒂安医学院附属医院(平均每年收住1500例)的住院心脏病患者 [36] 。尽管在过去的30年里，风湿热的发病率已降低，但风心病仍是几乎40%由于心脏原因住院病人的主要诊断;冠心病患者从占1960年全部心脏原因住院病人的4%增加到1989年的33%;充血性心力衰竭在这些病人中极常见，但未作特殊分析。即使今天，风心病在印度仍占全部心血管病的1/3，许多病人因无法负担更换瓣膜的费用而早年死亡 [4，35] 。最近来自印度中部那格浦尔市国立医学院的125例临床诊断为心衰的连续患者的研究资料表明:风心病是最常见的病因(占52%);缺血性心脏病和(或)高血压性心脏病居后，约为27% [37] 。
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在印度尼西亚，1992年全民健康家庭调查报告指出:心血管病已成为死亡的首要原因，占全部死亡原因的16%;高血压是死亡原因中仅次于心血管病的最常见因素(10万人中有42人发病)。在过去的20年里，缺血性心脏病已取代风心病成为因心脏病而入院的患者的主要病因[33] ，有可能因为在这部分人群中，这种原因的心衰常见，但没有准确的数字供参考。
3 结论
在过去的20年里，发达国家已逐渐增强了有关心衰对医疗保健体系造成的负担的认识，这激发了一系列有价值的心衰流行病学调查研究，对在发达国家如何增强心衰的预防、诊断、治疗和预后，提供了有益的见解;也可能给发展中国家提供某些信息:人口的老龄化和流行病学变迁将共同导致心血管病和心衰成为这些国家中一个主要的健康问题。遗憾的是，在这些发展中国家，人群基础上的心衰流行病学研究十分薄弱。对大多数国家而言，还没有官方已公布的资料。而已公布的资料主要来自医院基础上的系列研究，因此有可能存在事实上可能性极大的选择性偏倚，通常缺乏心衰临床诊断的客观确定性。与相对富裕国家相比，使用如超声心动这样的调查研究手段去获得近期病情资料受到极大限制。心衰病因学的划分也常常受到持不同见解的学者的批评，必须以十分谨慎的态度得出任何一种结论。
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基于以上所获得的信息，可得出几个结论:(1)风心病在发展中国家仍然是一个主要健康问题(尤其在非洲和亚洲)，在这些国家，它仍是常在年轻人中发生心衰的重要原因。(2)恰加斯病仍然是南美洲心衰病人的一个重要病因。(3)在所有经历了流行病学变迁的发展中国家，作为心衰原因之一的冠状动脉疾病其发病率正逐渐增加。在这些国家的最发达地区，类似于欧洲和北美的情况，冠状动脉疾病已成为绝大多数心衰患者的病因。在他们经历上述的流行病学变迁过程中，冠状动脉疾病有可能将在更多人群中发病。(4)已更好地认识到高血压是心衰的一种重要病因，特别是在非洲和美洲的非裔人群中。最近在美国，来自美洲非裔人群的证据表明:高血压是所有病例中几乎半数患者的心衰主要病因 [38，39] 。在尼日利亚和安提瓜岛也有同样情况，这两个地区的人口均为非裔人种。推测在其他任何预期寿命正在增加、传染性和营养不良性疾病受到控制的地区也存在相同情形。
在不久的将来，心衰对迅速发展中的经济造成的负担有可能急剧增长，这迫切需要在这些国家正确实施人群基础研究以明确真实问题和不同病因的相对重要性。这将有助于在这些国家实行适合的卫生健康措施，对区域性流行病尤其需要建立预防和公共保健策略。由于这些发展中国家流行病学特点的变迁和社会经济的发展，在流行病学上有可能增加与西欧和北美的相似之处。需要积极推动的工作是:继续加强对发展中国家感染、寄生虫和营养性疾病的控制;观察这些国家中达到明显心血管疾病发病年龄的人群在人口结构中的统计学变化。
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作者单位:100730首都医科大学附属北京同仁医院心血管疾病诊疗中心
(编辑青 山), http://www.100md.com(葛丽华)