带血管蒂股方肌骨膜骨瓣移植防止外伤性股骨头坏死的作用观察
【摘要】 目的 探讨带血管蒂股方肌骨膜骨瓣移植、多针固定术在防止外伤性股骨头坏死的作用和疗效。方法 经髋后侧切口入路进入，游离股方肌，连同骨膜凿取2cm×6cm×1.5cm骨块。骨折复位，先经转子下穿骨圆针2根于前内(压力)侧至股骨头内固定。而后，沿股骨颈长轴凿骨槽并向股骨头内挖骨穴，将带血管蒂骨方肌骨膜骨瓣植入、嵌紧，再经转子下穿骨圆针进一步牢固固定植骨块与骨折，治疗32例。结果 32例中2例因复位与固定不良、骨不连、股骨头坏死而失败，后改为人工股骨头置换外，其余30例效果满意，术后随访时间1～9年，平均4.7年，无股骨头坏死发生。结论 带血管蒂骨方肌骨膜骨瓣移植，血供充足，能促进骨愈合，具有较好的防止外伤性股骨头坏死和骨不连的作用。
关键词 带血管蒂股方肌骨膜骨瓣 外伤性股骨头坏死 骨不连
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)17-1603-02
股骨颈陈旧性骨折及囊内型骨折易发生股骨头坏死与骨不连。自1992年我院对19例陈旧性股骨颈骨折和13例新鲜囊内型股骨颈骨折，采用切开复位、带血管蒂骨方肌骨膜骨瓣移植、多针内固定术治疗共32例，2例因复位、固定不良而失败，其余30例骨折愈合，无股骨头坏死与骨不连发生，效果满意。
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1 临床资料
1.1 一般资料 32例中男26例，女6例，年龄在19～62岁，平均44岁。其中股骨颈陈旧性骨折9例，左髋5例，右髋4例。伤后至手术时间在24～36天，平均28天。新鲜囊内型股骨颈骨折23例，左髋16例，右髋7例，伤后至手术时间2～19天，平均8天。按Garden骨折移位程度2～3°者26例，4°者6例。术后随访时间1～9年，平均5.7年，愈后股骨颈变短者6例，无股骨头坏死与骨不连发生。
1.2 治疗方法 (1)术前:术前均给以骨牵引。新鲜骨折按急诊对待，牵引以减轻、避免再损伤。陈旧性骨折者，给以大重量牵引，以松解髋关节周围肌肉，使股骨大转子下降至正常位。同时，完成相关检查，明确手术适应证，排除禁忌证，做好术前准备。(2)复位、固定、股方肌骨瓣移植:手术在硬膜外麻醉下，病人取60°侧卧位，患侧在上。作髋后侧Moore切口长约15cm进入，依次分开臀大肌纤维，切短闭孔内外肌与下肌止点，向内侧翻开，向上推开梨状肌，保护上下缘的营养血管。游离股方肌至股骨粗隆后侧的止点，在股方肌止点周围，用电刀切开骨膜约2cm×6cm，连同骨膜凿取厚约1.5cm的长方形骨块，并注意保持与股方肌连接的带肌蒂骨块备用。操作时注意紧靠股骨大粗隆以保护居于大粗隆与坐骨结节之间的坐骨神经。暴露关节囊后侧壁，T型切开关节囊，显露股骨头、颈及骨折。先经转子下穿2.5～3mm骨圆针2根于前内(压力)侧至平骨折端，直视下将骨折复位，以Garden氏指数判断骨折复位质量满意后，再进骨圆针至股骨头内，尖端至于关节面下约0.2cm固定。而后，在股骨颈后侧，沿股骨颈长轴凿一骨槽约2cm×5cm×1.5cm，骨槽的近端向股骨头内挖一深约1cm多的骨 穴，将带血管蒂骨方肌骨膜骨瓣嵌插在股骨颈的骨穴槽内，稍加锤击嵌紧。再经转子下穿入骨圆针2根，进一步固定骨折的同时固定植骨块。在直视、透视下查见穿针位置、角度、深度适中，骨折固定牢固，被动关节不受限。钉尾留于骨外埋阔筋膜0.2cm下。(3)术后:患侧牵引或穿防旋鞋维持肢体于中立位，3周后取除固定，开始在床上作各方向关节、肌肉功能练习，一般8～12周后扶拐逐渐下地活动，3个月后，根据X线复查骨折愈合情况，逐渐弃拐。1年后，经X线证明骨折愈合，在局麻下拔除内固定针。
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1.3 结果 术后随访时间1～9年，平均5.7年，除2例因复位与固定不良而失败，后改为人工股骨头置换外，其余30例骨折端达骨性愈合，愈后股骨颈变短者6例，无股骨头坏死发生。按照Ka kl JIH标准 [1] ，评价本组疗效，优良24例，占75%;满意为6例，主要因骨性关节炎和粘连后遗症征。总有效率93%。
2 讨论
股骨颈骨折特别是头下型股骨颈骨折，由于血供差，剪切力大等原因，传统的治疗方法因骨折不愈合、股骨头坏死发生率高而令人不满。不愈合15%左右，有移位的骨折不愈合20%～30%;股骨头坏死20%～30%，75岁以上约41%，75岁以下约18% [2] 。外伤造成股骨头坏死、骨不连的因素很多，我们认为实质性的主要原因:一是血供不良，二是非解剖复位与生物力学的固定。股骨头缺血6h就可以造成骨细胞不可逆的损伤，但组织学10天后才能观测到。因此，新鲜骨折按急诊对待，尽早给以牵引，以解除骨折后血管扭曲、受压或痉挛，同时，可减轻因骨折周围组织水肿等创伤性炎症的继发损伤。新鲜骨折的手术时机问题，原则上不超过2周，本组均在10天以内进行了手术。陈旧性骨折牵引的目的在于使痉挛、挛缩的髋关节周围肌肉得以松解，向上移位的股骨颈、大转子下降至正常位置，以利手术。手术在关节囊内外联合显露，直视或并X线透视辅助下进行，能够达到满意的复位，位置良好的牢固固定。
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就股骨颈骨折的血运重建方法较多，有血管束植入，带旋髂深血管蒂骨膜骨瓣、缝匠肌骨瓣、阔筋膜张肌骨瓣、以旋股内侧血管为蒂大转子骨瓣移植等。股方肌位于闭孔内肌下方，起于坐骨结节，止于转子间嵴，血供主要来自旋股内侧动脉分支。我们认为股方肌骨瓣的优点是:(1)因股方肌短而宽，呈扁平，无腱行部分，附丽面积大，血供比较充足的解剖特点，能比较理想地重建股骨颈永久性血供系统。(2)附丽处骨质较为丰富，所供骨量足以充填骨折后的股骨颈后部因压缩、塌陷所造成的骨缺损。(3)骨瓣的供部到受部距离近，蒂短，旋转角度小(约30°)，转移后的血供不会因牵拉、压迫造成损害。(4)股方肌骨瓣转移不影响髋关节的功能。(5)植骨块骑跨骨折线十字交叉与骨股颈轴呈垂直，使之有一定的支撑力。
多针固定无论在强度上及抗扭转性能上都较单钉固定有明显提高。在股骨颈骨折内固定治疗中，固定物的位置对骨折固定的稳定性有重要的影响，骨不连和再移位与骨折固定不佳有直接关系。在进针方向上多数学者主张低角度进针(与股骨干成135～155°)，这样断端加压且增强了抗剪力 [3] 。多针在分布上，压力骨小梁针和张力骨小梁针有较强的载荷力，可达145kg，在生物力学上取得的优势。钉 的数量3～4枚均可，有人经试验证明三钉、四钉无明显差异，笔者认为2.5～3.0mm4枚为佳。固定强度好，为骨折创造了有利条件。缺点是钉尾处形成滑囊炎。
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术中注意事项:(1)力求解剖复位或最佳功能复位。(2)陈旧性骨折者，骨折间隙一定要清理干净，形成骨与骨的紧密结合。(3)切取骨瓣时切忌硬性撕裂和锐性剥离，以免损伤旋股内侧动脉升支。(4)在分离股方肌下缘时，切勿损伤旋股内侧动脉干及其升支的起始段。分离股方肌上缘时，小心保护臀下动脉外旋肌支。保护骨瓣防扭转和骨块的分离。(5)骨缺损较多应另取髂骨植入。(6)囊内剥离时，应尽量减小剥离范围，以减少损伤血供。
参考文献
1 王长有，胡永检.股方肌动脉的显微解剖与临床应用.中华骨科杂志，1987，7(4):254.
2 陆裕补，胥少汀，葛宝丰，等.实用骨科学，北京:人民军医出版社，1991，636-642.
3 张银光，刘安庆.股骨颈骨折的生物力学研究.中国骨伤，2001，1(14):34-35.
作者单位:844200新疆疏勒县解放军第12中心医院
(编辑使 臻), http://www.100md.com(张开理)
关键词 带血管蒂股方肌骨膜骨瓣 外伤性股骨头坏死 骨不连
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)17-1603-02
股骨颈陈旧性骨折及囊内型骨折易发生股骨头坏死与骨不连。自1992年我院对19例陈旧性股骨颈骨折和13例新鲜囊内型股骨颈骨折，采用切开复位、带血管蒂骨方肌骨膜骨瓣移植、多针内固定术治疗共32例，2例因复位、固定不良而失败，其余30例骨折愈合，无股骨头坏死与骨不连发生，效果满意。
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1 临床资料
1.1 一般资料 32例中男26例，女6例，年龄在19～62岁，平均44岁。其中股骨颈陈旧性骨折9例，左髋5例，右髋4例。伤后至手术时间在24～36天，平均28天。新鲜囊内型股骨颈骨折23例，左髋16例，右髋7例，伤后至手术时间2～19天，平均8天。按Garden骨折移位程度2～3°者26例，4°者6例。术后随访时间1～9年，平均5.7年，愈后股骨颈变短者6例，无股骨头坏死与骨不连发生。
1.2 治疗方法 (1)术前:术前均给以骨牵引。新鲜骨折按急诊对待，牵引以减轻、避免再损伤。陈旧性骨折者，给以大重量牵引，以松解髋关节周围肌肉，使股骨大转子下降至正常位。同时，完成相关检查，明确手术适应证，排除禁忌证，做好术前准备。(2)复位、固定、股方肌骨瓣移植:手术在硬膜外麻醉下，病人取60°侧卧位，患侧在上。作髋后侧Moore切口长约15cm进入，依次分开臀大肌纤维，切短闭孔内外肌与下肌止点，向内侧翻开，向上推开梨状肌，保护上下缘的营养血管。游离股方肌至股骨粗隆后侧的止点，在股方肌止点周围，用电刀切开骨膜约2cm×6cm，连同骨膜凿取厚约1.5cm的长方形骨块，并注意保持与股方肌连接的带肌蒂骨块备用。操作时注意紧靠股骨大粗隆以保护居于大粗隆与坐骨结节之间的坐骨神经。暴露关节囊后侧壁，T型切开关节囊，显露股骨头、颈及骨折。先经转子下穿2.5～3mm骨圆针2根于前内(压力)侧至平骨折端，直视下将骨折复位，以Garden氏指数判断骨折复位质量满意后，再进骨圆针至股骨头内，尖端至于关节面下约0.2cm固定。而后，在股骨颈后侧，沿股骨颈长轴凿一骨槽约2cm×5cm×1.5cm，骨槽的近端向股骨头内挖一深约1cm多的骨 穴，将带血管蒂骨方肌骨膜骨瓣嵌插在股骨颈的骨穴槽内，稍加锤击嵌紧。再经转子下穿入骨圆针2根，进一步固定骨折的同时固定植骨块。在直视、透视下查见穿针位置、角度、深度适中，骨折固定牢固，被动关节不受限。钉尾留于骨外埋阔筋膜0.2cm下。(3)术后:患侧牵引或穿防旋鞋维持肢体于中立位，3周后取除固定，开始在床上作各方向关节、肌肉功能练习，一般8～12周后扶拐逐渐下地活动，3个月后，根据X线复查骨折愈合情况，逐渐弃拐。1年后，经X线证明骨折愈合，在局麻下拔除内固定针。
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1.3 结果 术后随访时间1～9年，平均5.7年，除2例因复位与固定不良而失败，后改为人工股骨头置换外，其余30例骨折端达骨性愈合，愈后股骨颈变短者6例，无股骨头坏死发生。按照Ka kl JIH标准 [1] ，评价本组疗效，优良24例，占75%;满意为6例，主要因骨性关节炎和粘连后遗症征。总有效率93%。
2 讨论
股骨颈骨折特别是头下型股骨颈骨折，由于血供差，剪切力大等原因，传统的治疗方法因骨折不愈合、股骨头坏死发生率高而令人不满。不愈合15%左右，有移位的骨折不愈合20%～30%;股骨头坏死20%～30%，75岁以上约41%，75岁以下约18% [2] 。外伤造成股骨头坏死、骨不连的因素很多，我们认为实质性的主要原因:一是血供不良，二是非解剖复位与生物力学的固定。股骨头缺血6h就可以造成骨细胞不可逆的损伤，但组织学10天后才能观测到。因此，新鲜骨折按急诊对待，尽早给以牵引，以解除骨折后血管扭曲、受压或痉挛，同时，可减轻因骨折周围组织水肿等创伤性炎症的继发损伤。新鲜骨折的手术时机问题，原则上不超过2周，本组均在10天以内进行了手术。陈旧性骨折牵引的目的在于使痉挛、挛缩的髋关节周围肌肉得以松解，向上移位的股骨颈、大转子下降至正常位置，以利手术。手术在关节囊内外联合显露，直视或并X线透视辅助下进行，能够达到满意的复位，位置良好的牢固固定。
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就股骨颈骨折的血运重建方法较多，有血管束植入，带旋髂深血管蒂骨膜骨瓣、缝匠肌骨瓣、阔筋膜张肌骨瓣、以旋股内侧血管为蒂大转子骨瓣移植等。股方肌位于闭孔内肌下方，起于坐骨结节，止于转子间嵴，血供主要来自旋股内侧动脉分支。我们认为股方肌骨瓣的优点是:(1)因股方肌短而宽，呈扁平，无腱行部分，附丽面积大，血供比较充足的解剖特点，能比较理想地重建股骨颈永久性血供系统。(2)附丽处骨质较为丰富，所供骨量足以充填骨折后的股骨颈后部因压缩、塌陷所造成的骨缺损。(3)骨瓣的供部到受部距离近，蒂短，旋转角度小(约30°)，转移后的血供不会因牵拉、压迫造成损害。(4)股方肌骨瓣转移不影响髋关节的功能。(5)植骨块骑跨骨折线十字交叉与骨股颈轴呈垂直，使之有一定的支撑力。
多针固定无论在强度上及抗扭转性能上都较单钉固定有明显提高。在股骨颈骨折内固定治疗中，固定物的位置对骨折固定的稳定性有重要的影响，骨不连和再移位与骨折固定不佳有直接关系。在进针方向上多数学者主张低角度进针(与股骨干成135～155°)，这样断端加压且增强了抗剪力 [3] 。多针在分布上，压力骨小梁针和张力骨小梁针有较强的载荷力，可达145kg，在生物力学上取得的优势。钉 的数量3～4枚均可，有人经试验证明三钉、四钉无明显差异，笔者认为2.5～3.0mm4枚为佳。固定强度好，为骨折创造了有利条件。缺点是钉尾处形成滑囊炎。
, 百拇医药
术中注意事项:(1)力求解剖复位或最佳功能复位。(2)陈旧性骨折者，骨折间隙一定要清理干净，形成骨与骨的紧密结合。(3)切取骨瓣时切忌硬性撕裂和锐性剥离，以免损伤旋股内侧动脉升支。(4)在分离股方肌下缘时，切勿损伤旋股内侧动脉干及其升支的起始段。分离股方肌上缘时，小心保护臀下动脉外旋肌支。保护骨瓣防扭转和骨块的分离。(5)骨缺损较多应另取髂骨植入。(6)囊内剥离时，应尽量减小剥离范围，以减少损伤血供。
参考文献
1 王长有，胡永检.股方肌动脉的显微解剖与临床应用.中华骨科杂志，1987，7(4):254.
2 陆裕补，胥少汀，葛宝丰，等.实用骨科学，北京:人民军医出版社，1991，636-642.
3 张银光，刘安庆.股骨颈骨折的生物力学研究.中国骨伤，2001，1(14):34-35.
作者单位:844200新疆疏勒县解放军第12中心医院
(编辑使 臻), http://www.100md.com(张开理)