美国性传播疾病(梅毒)治疗指南的基本原则(美国CDC2002年发布)
【文献标识码】 C 【文章编号】 1609-6614(2003)17-1644-02
译者注:性传播疾病(梅毒)治疗指南是美国CDC与一个性传播疾病领域的专家组于2000年9月26～28日亚特兰大磋商后于2002年5月10日发布的，是对1998年版的更新。现将其梅毒部分的基本原则翻译整理，希望能对出入境机构和医疗卫生机构在统一梅毒的检验、治疗、咨询、出入境人员处理等方面有所帮助。
1 背景
梅毒是由梅毒螺旋体引起的一种系统性疾病。病人可能因为以下各种各样的症状或体征寻求治疗。如初期梅毒:在感染部位的溃疡或硬下疳;第二期梅毒:包括但不限于皮疹的表现、皮肤和粘膜的损害和淋巴结疾病等;第三期 梅毒:涉及心脏的、视觉的、听觉的异常，梅毒瘤损害等;潜伏期梅毒:指没有临床表现，但血清学试验阳性的个体。在最近1年内感染的替伏期梅毒是指早期潜伏期梅毒，所有其他的潜伏期梅毒病例是新的潜伏期梅毒，或者是处于不确定时期。理论上对于新的潜伏期梅毒和第三期梅毒的治疗要求一个比较长的时期，但是，这个观点的正确性没有被评定。
, 百拇医药
2 诊断方面的注意事项和血清学试验的使用
对损害部位分泌物和组织的暗视野检查和直接荧光抗体试验是诊断早期梅毒的最权威的方法。一个用两种类型血清学试验对梅毒进行初步诊断是可能的:(a)非密螺旋体病试验(如:性病研究室试验VDRL;快速血浆反应素试验RPR);和(b)密螺旋体病试验(如:荧光密螺旋体病抗体吸收试验FTA-ABS;梅毒螺旋体病颗粒凝集试验TPPA)。仅仅使用一类血清学试验作诊断是不充分的，因为在各种各样的医学情况下可能出现假阳性的非梅毒螺旋体试验结果。
通常情况下非梅毒螺旋体抗体滴度试验结果和疾病的活动情况有关，并且实验结果报告应该量化。先后对同一个人的血清做两次非梅毒螺旋体试验，如果发生4倍滴度变化，等价于2倍稀释(如:从1:16到1:4，或者从1:8到1:32)，则有必要考虑论证在临床上有重要的改变。对个别病人应用同一种试验方法(如:VDRL或RPR)做连续的血清学检测，最好在同一个实验室进行，VDRL和RPR都是同样有效的方法，但是，由于RPR的滴度常常比VDRL的滴度略微偏高，两种方法的定量结果不能直接比较。通常情况下，非梅毒螺旋体试验在病人治疗后随着时间的推移转变为阴性;但是，一些病人的非梅毒螺旋体抗体能在长时间内维持在低滴度水平，有时甚至终身都有。这种反应称作“耐血清反应”。
, 百拇医药
无论治疗情况或疾病活动情况怎样，大多数对特异性梅毒螺旋体试验有反应的病人会在其余生维持试验有反应。但有15%～25%在梅毒初期经过治疗的病人在2～3年后血清学试验变为无反应。梅毒螺旋体抗体检查的滴度和疾病的活动情况的关系很小，不应用来评价治疗的效果。
一些感染了HIV的病人会出现非典型的血清学检查结果(如:异常高的、异常低的或上下波动的滴度)。对血清学试验和提示早期梅毒的临床体征彼此不相符时，应考虑用另一种试验(如:活组织检查和直接镜检)。然而，对大多数感染HIV的病人，用血清学试验作为梅毒诊断和治疗的评价是敏感的、可靠的。
没有任何试验可以单独用作诊断神经性梅毒。脑脊液(CSF)VDRL试验有高度的特异性，但不敏感。多数其他试验是不敏感的和非特异性的，必须结合其他的试验结果的相关性来解释和进行临床评价。因此，神经性梅毒的诊断通常依赖于各种有反应的血清学试验结果的综合，脑脊液的细胞数量或蛋白质异常，或不管有无临床表现的VDRL-CSF试验阳性。神经性梅毒病人的脑脊液白细胞通常要升高(>5WBCs/mm 3 );脑脊液的白细胞数还是一个治疗有效性的敏感量值。VDRL-CSF是对脑脊液的标准血清学试验，并且当脑脊液的反应性没有因血液造成实质性污染时，可以考虑作为神经性梅毒诊断。但是，对现患神经性梅毒，VDRL-CSF可能没有反应。一些专家推荐采用对脑脊液做FTA-ABS。将神经性梅毒的脑脊液做FTA-ABS，特异性比VDRL-CSF低(如:产生更多的假阳性结果)，但该试验的敏感性高。因此，一些专家认为脑脊液FTA-ABS试验阴性可排除神经性梅毒。
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3 治疗
给予注射用青霉素G是治疗各期梅毒的首选药物。 选择药物(苄星青霉素、水性普鲁卡因青霉素、水剂青霉素)、剂量和疗程取决于疾病的临床表现和病期。但是联合使用苄星青霉素和普鲁卡因青霉素或口服青霉素对于梅毒的治疗是不适当的。
青霉素治疗梅毒的效果在随机对照临床试验验证其有效之前已经通过临床实践得到很好的证实。因此，几乎所有对于治疗梅毒的建议都是基于性传播疾病专家的意见，而这些建议又通过病例、临床试验以及50年的临床实践经验得到验证。
注射青霉素G是被证明治疗妊娠期间梅毒的唯一有效方法。感染各期梅毒而且自述对青霉素过敏的孕妇，应该在进行脱敏处理后使用青霉素。检测青霉素过敏症的皮肤试验对于孕妇是有用的;对于其他患者也有用(参见青霉素过敏病人的处理)。
Jarisch-Herxheimer(吉-海)反应是一种急性的发热性反应，往往伴有头痛、肌肉痛以及其他症状，多在开始抗梅治疗后第一个24h内发生。因此，应该告知病人这种可能的副反应。Jarisch-Herxheimer反应大多在患有早期梅毒的病人中发生。可以使用解热剂，但没有证明能够避免这种反应。Jarisch-Herxheimer反应还可能导致孕妇早产或者胎儿窘迫。但这些所有的利害关系应该不能取消或延误治疗(参见妊娠期间梅毒)。
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4 性伴侣的处理
梅毒螺旋体的性传播仅仅在有粘膜皮肤梅毒损伤的情况下才能发生;而此种情况在感染1年之后并不常见。然而，只要某人同任何时期的梅毒患者有过性接触，就应该按照以下的策略进行临床和血清学的评价。
(1)在90天以内与被诊断为一期梅毒、二期梅毒和早期潜伏梅毒的性伴发生性接触者，即使其血清学试验结果为阴性，也有可能被感染。因此，应该对其进行预防性治疗。
(2)在90天以前与尚未诊断为一期梅毒、二期梅毒或早期潜伏梅毒的性伴发生性接触者，在不能立即得到血清学结果而且不能确定能否进行追踪的情况下，应该进行预防性治疗。
(3)为了通报性伴侣以及对性接触者进行预防性治疗，对于非梅毒螺旋体血清试验滴度高(1:32)但无法确定为那一期的梅毒患者，可以假定其为早期梅毒患者。但血清滴度不能在选择治疗方案时用于区别早期和晚期梅毒(参见潜伏梅毒，治疗)。
(4)应该对潜伏梅毒患者的长期性伴侣进行梅毒临床和血清学评价，并根据评价结果进行处理。
在以下时间段与患者发生性接触者为高危性伴侣:(a)一期梅毒症状发作前3月;(b)二期梅毒症状发作前6月;(c)早期潜伏梅毒症状发作前1年。
作者单位:401147重庆检验检疫局
(编辑黄 杰), 百拇医药(张华荣)
译者注:性传播疾病(梅毒)治疗指南是美国CDC与一个性传播疾病领域的专家组于2000年9月26～28日亚特兰大磋商后于2002年5月10日发布的，是对1998年版的更新。现将其梅毒部分的基本原则翻译整理，希望能对出入境机构和医疗卫生机构在统一梅毒的检验、治疗、咨询、出入境人员处理等方面有所帮助。
1 背景
梅毒是由梅毒螺旋体引起的一种系统性疾病。病人可能因为以下各种各样的症状或体征寻求治疗。如初期梅毒:在感染部位的溃疡或硬下疳;第二期梅毒:包括但不限于皮疹的表现、皮肤和粘膜的损害和淋巴结疾病等;第三期 梅毒:涉及心脏的、视觉的、听觉的异常，梅毒瘤损害等;潜伏期梅毒:指没有临床表现，但血清学试验阳性的个体。在最近1年内感染的替伏期梅毒是指早期潜伏期梅毒，所有其他的潜伏期梅毒病例是新的潜伏期梅毒，或者是处于不确定时期。理论上对于新的潜伏期梅毒和第三期梅毒的治疗要求一个比较长的时期，但是，这个观点的正确性没有被评定。
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2 诊断方面的注意事项和血清学试验的使用
对损害部位分泌物和组织的暗视野检查和直接荧光抗体试验是诊断早期梅毒的最权威的方法。一个用两种类型血清学试验对梅毒进行初步诊断是可能的:(a)非密螺旋体病试验(如:性病研究室试验VDRL;快速血浆反应素试验RPR);和(b)密螺旋体病试验(如:荧光密螺旋体病抗体吸收试验FTA-ABS;梅毒螺旋体病颗粒凝集试验TPPA)。仅仅使用一类血清学试验作诊断是不充分的，因为在各种各样的医学情况下可能出现假阳性的非梅毒螺旋体试验结果。
通常情况下非梅毒螺旋体抗体滴度试验结果和疾病的活动情况有关，并且实验结果报告应该量化。先后对同一个人的血清做两次非梅毒螺旋体试验，如果发生4倍滴度变化，等价于2倍稀释(如:从1:16到1:4，或者从1:8到1:32)，则有必要考虑论证在临床上有重要的改变。对个别病人应用同一种试验方法(如:VDRL或RPR)做连续的血清学检测，最好在同一个实验室进行，VDRL和RPR都是同样有效的方法，但是，由于RPR的滴度常常比VDRL的滴度略微偏高，两种方法的定量结果不能直接比较。通常情况下，非梅毒螺旋体试验在病人治疗后随着时间的推移转变为阴性;但是，一些病人的非梅毒螺旋体抗体能在长时间内维持在低滴度水平，有时甚至终身都有。这种反应称作“耐血清反应”。
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无论治疗情况或疾病活动情况怎样，大多数对特异性梅毒螺旋体试验有反应的病人会在其余生维持试验有反应。但有15%～25%在梅毒初期经过治疗的病人在2～3年后血清学试验变为无反应。梅毒螺旋体抗体检查的滴度和疾病的活动情况的关系很小，不应用来评价治疗的效果。
一些感染了HIV的病人会出现非典型的血清学检查结果(如:异常高的、异常低的或上下波动的滴度)。对血清学试验和提示早期梅毒的临床体征彼此不相符时，应考虑用另一种试验(如:活组织检查和直接镜检)。然而，对大多数感染HIV的病人，用血清学试验作为梅毒诊断和治疗的评价是敏感的、可靠的。
没有任何试验可以单独用作诊断神经性梅毒。脑脊液(CSF)VDRL试验有高度的特异性，但不敏感。多数其他试验是不敏感的和非特异性的，必须结合其他的试验结果的相关性来解释和进行临床评价。因此，神经性梅毒的诊断通常依赖于各种有反应的血清学试验结果的综合，脑脊液的细胞数量或蛋白质异常，或不管有无临床表现的VDRL-CSF试验阳性。神经性梅毒病人的脑脊液白细胞通常要升高(>5WBCs/mm 3 );脑脊液的白细胞数还是一个治疗有效性的敏感量值。VDRL-CSF是对脑脊液的标准血清学试验，并且当脑脊液的反应性没有因血液造成实质性污染时，可以考虑作为神经性梅毒诊断。但是，对现患神经性梅毒，VDRL-CSF可能没有反应。一些专家推荐采用对脑脊液做FTA-ABS。将神经性梅毒的脑脊液做FTA-ABS，特异性比VDRL-CSF低(如:产生更多的假阳性结果)，但该试验的敏感性高。因此，一些专家认为脑脊液FTA-ABS试验阴性可排除神经性梅毒。
, 百拇医药
3 治疗
给予注射用青霉素G是治疗各期梅毒的首选药物。 选择药物(苄星青霉素、水性普鲁卡因青霉素、水剂青霉素)、剂量和疗程取决于疾病的临床表现和病期。但是联合使用苄星青霉素和普鲁卡因青霉素或口服青霉素对于梅毒的治疗是不适当的。
青霉素治疗梅毒的效果在随机对照临床试验验证其有效之前已经通过临床实践得到很好的证实。因此，几乎所有对于治疗梅毒的建议都是基于性传播疾病专家的意见，而这些建议又通过病例、临床试验以及50年的临床实践经验得到验证。
注射青霉素G是被证明治疗妊娠期间梅毒的唯一有效方法。感染各期梅毒而且自述对青霉素过敏的孕妇，应该在进行脱敏处理后使用青霉素。检测青霉素过敏症的皮肤试验对于孕妇是有用的;对于其他患者也有用(参见青霉素过敏病人的处理)。
Jarisch-Herxheimer(吉-海)反应是一种急性的发热性反应，往往伴有头痛、肌肉痛以及其他症状，多在开始抗梅治疗后第一个24h内发生。因此，应该告知病人这种可能的副反应。Jarisch-Herxheimer反应大多在患有早期梅毒的病人中发生。可以使用解热剂，但没有证明能够避免这种反应。Jarisch-Herxheimer反应还可能导致孕妇早产或者胎儿窘迫。但这些所有的利害关系应该不能取消或延误治疗(参见妊娠期间梅毒)。
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4 性伴侣的处理
梅毒螺旋体的性传播仅仅在有粘膜皮肤梅毒损伤的情况下才能发生;而此种情况在感染1年之后并不常见。然而，只要某人同任何时期的梅毒患者有过性接触，就应该按照以下的策略进行临床和血清学的评价。
(1)在90天以内与被诊断为一期梅毒、二期梅毒和早期潜伏梅毒的性伴发生性接触者，即使其血清学试验结果为阴性，也有可能被感染。因此，应该对其进行预防性治疗。
(2)在90天以前与尚未诊断为一期梅毒、二期梅毒或早期潜伏梅毒的性伴发生性接触者，在不能立即得到血清学结果而且不能确定能否进行追踪的情况下，应该进行预防性治疗。
(3)为了通报性伴侣以及对性接触者进行预防性治疗，对于非梅毒螺旋体血清试验滴度高(1:32)但无法确定为那一期的梅毒患者，可以假定其为早期梅毒患者。但血清滴度不能在选择治疗方案时用于区别早期和晚期梅毒(参见潜伏梅毒，治疗)。
(4)应该对潜伏梅毒患者的长期性伴侣进行梅毒临床和血清学评价，并根据评价结果进行处理。
在以下时间段与患者发生性接触者为高危性伴侣:(a)一期梅毒症状发作前3月;(b)二期梅毒症状发作前6月;(c)早期潜伏梅毒症状发作前1年。
作者单位:401147重庆检验检疫局
(编辑黄 杰), 百拇医药(张华荣)