Tourette综合征48例临床分析
【摘要】 目的 探讨Tourette综合征(TS)的临床特点、病因和发病机制。方法 对48例TS患者的临床资料进行回顾性分析。结果 48例患者的平均发病年龄9.3岁，男女之比为4∶1，平均病程4.19年，眨眼、斜颈、扮鬼脸和耸肩是最常见的运动抽动，清嗓、吼叫是最频繁的发声抽动，秽语14例(29%)，模仿言语2例(4%)，重复言语2例(4%)，秽亵行为4例(8%)，注意力缺陷多动症(attention deficit hyperactivity disorder，ADHD)19例(40%)，强迫性障碍(obsessive-compulsive disorder，OCD)5例(10%)，冲动行为17例(35%)，学习困难11例(23%)，分裂样症状2例(4%)，焦虑抑郁2例(4%)，口吃1例(2%)。2例病前有精神诱因，围产期并发症者8例(16.7%)，7例有家族史。脑电图异常率31.2%，脑电地形图异常率46%。血清ASO阳性率达30.8%。结论 TS的病因不清，可能与遗传、精神刺激、围产期因素及感染等有关;存在皮质—纹状体—丘脑—皮质环路功能紊乱的病理生理改变。
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关键词 Tourette综合征 注意力缺陷多动症 强迫性障碍
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)13-1984-02
Toruette综合征(TS)是一种以多发性运动抽动和(或)发声抽动为特征的神经精神疾病，常伴有注意力缺陷多动症(attention deficit hyperactivity disorder，ADHD)、强迫性障碍(obsessive-compulsive disorder，OCD)、冲动行为、秽亵行为、抑郁焦虑等，其病因尚未完全明确。我院自1986年2月～2003年1月共收治TS患者48例，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 48例患者，男38例，女10例，男女之比约为4∶1，年龄8～33岁，平均13.4岁，发病时年龄2～18岁，平均9.3岁。病程1～22年，平均4.19年。围产期并发症者8例(16.7%)，其中包括产后窒息、胎吸助产、产程延长、剖宫产、早产及低出生体重等。围产期异常者3例，包括母孕期感染、注射青霉素、胎位不正行激光转胎术等。5例有精神疾病家族史，2例有抽动症家族史。所有患者的诊断参照DSM-Ⅳ的诊断标准。
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1.2 临床表现 眨眼、斜颈、扮鬼脸和耸肩是最常见的运动抽动，清嗓、吼叫是最频繁的发声抽动，秽语14例(29%)，模仿言语2例(4%)，重复言语2例(4%)，秽亵行为4例(8%)，ADHD19例(40%)，OCD5例(10%)，冲动行为17例(35%)，学习困难11例(23%)，分裂样症状2例(4%)，焦虑抑郁2例(4%)，口吃1例(2%)。神经系统检查未见局灶阳性体症。4例病前有发热症状，2例有精神诱因，分别为亲人车祸身亡和写情书被人拒绝。
1.3 实验室检查 对32例患者行常规脑电图检查，脑电波异常者10例(31.2%)，多数为广泛的轻、中度异常，表现为慢波增多，偶有癫痫样波发放。对13例患者行脑电地形图检查，发现异常者6例(46%)，表现为过多的额中央区、顶、枕和颞区δ、θ活动者4例，过多的额中央区δ、θ活动者1例，过多的左中央区、顶区和左后枕区θ活动者1例。头颅CT检查21例均未见异常。头颅MRI检查10例均正常。血清ASO检查13例，其中阳性者4例(30.8%)。
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1.4 治疗和预后 本组治疗药物包括氟哌啶醇、泰必利、安定类药物、丙戊酸镁、肌苷和妥泰等，单用或联合应用上述药物进行治疗，服药时间7天～3个月。除2例无效外，其余患者均有不同程度的缓解。
2 讨论
2.1 TS发病机制及病因目前尚不十分清楚 Eidelberg等 [1] 使用 18 氟-氟去氧葡萄糖/PET对TS患者脑局部葡萄糖代谢率进行分析时发现，TS患者外侧运动前区、辅助运动皮层和中脑代谢活性增加，而尾状核和丘脑代谢活性下降，认为边缘基底节-丘脑皮层投射系统代谢活性的下降与TS发病有关。Peterson等 [2] 利用肿瘤颅内损害的定位，通过对3例表现为TS和OCD小儿大脑恶性肿瘤的临床观察显示，腹侧纹状体、胼胝体、丘脑和中脑等结构可能与抽动的发生有关，边缘系统包括下丘脑、扣带回和尾状核在OCD的发生中起重要作用，支持皮质—纹状体—丘脑—皮质环路功能紊乱促使TS发病的论点。过多的腹侧纹状体多巴胺能神经支配可能构成抽动的发病基础 [3] 。除了多巴胺外，5-羟色胺、谷氨酸、γ-氨基丁酸、环腺苷酸等多种神经递质可能参与TS的发病。Cardoso等 [4] 报告TS患者中伴有ADHD者占63%，OCD者占44%，84%患者有家族史，本组患者ADHD占40%，OCD占10%，14.6%的患者有家族史，提示TS与ADHD及OCD的发病有关，遗传因素在部分患者中起重要作用。个体可能通过继承双亲对某些疾病的易感性而患TS，OCD在散发性TS中没有家族性TS中明显，遗传异质性、胚胎因素和基因-环境的相互作用可能比单一的基因在决定TS的严重程度中起更重要的作用 [5] 。本组显示TS患者围产期并发症发病率较高，包括剖宫产、产程延长、早产、胎吸助产、产后窒息及低出生体重等。围产期异常如母孕期感染、注射青霉素、胎位不正行激光转胎术等，可能成为TS的病因之一。本组2例病前有明显的精神诱因，说明精神刺激可诱发TS。近年有人提出A型链球菌感染和基底节自身抗体与TS有关的假说，Church等 [6] 的研究支持此假说，本组血清ASO阳性率达30.8%，表明感染和自身免疫可能在TS的病因中扮演一定的角色。
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2.2 TS的脑电图研究尚无一致的发现
Hyde等 [7] 的双生子研究发现，TS患者有过多的额中央区θ活动，而且临床症状越严重脑电图越不正常。本组脑电图异常率达31.2%，多数表现为慢波增多夹杂有痫样放电，脑电地形图异常率达46%，多数表现为过多的额中央区、顶、枕和颞区δ、θ活动，未发现临床表现的严重性与脑电图异常程度之间的关系，脑电活动的异常提示TS存在着较为广泛的病理生理改变。本组患者头颅CT和头颅MRI检查均未发现异常，国外的MRI研究 [8，9] 显示，TS患者右侧额叶白质增加，灰质减少，尾状核体积显著缩小，成人患者和伴有OCD儿童患者豆状核体积缩小，说明TS存在着某些脑结构的异常，这构成其脑功能异常的基础。
2.3 氟哌啶醇治疗TS的机制 为通过拮抗多巴胺能受体而阻碍多巴胺神经传递，其治疗抽动症状的效果显著，可作为临床首选药物，长期服用易出现锥体外系反应，可用安坦缓解。托吡酯是一种新型的抗癫痫药，近来亦试用于治疗TS，并显示出良好的疗效，作用机制不明，可能与增强抑制性神经递质γ-氨基丁酸的作用有关。精神因素可诱发和促使TS的症状加重，因此心理治疗应对提高疗效有所帮助。Babel等 [10] 对一组难治性TS患者行未定带和板内侧/腹外侧丘脑切割术治疗取得较好的短期和长期疗效，这为抽动症状严重的患者提供了一种外科治疗的方法。
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参考文献
1 Eidelberg D，Moeller JR，Antonini A，et al.The metabolic anatomy of Tourette’s syndrome.Neurology，1997，48(4):927-934.
2 Peterson BS.Bronen RA，Duncan CC.Three cases of symptom change in Tourette’s syndrome and obsessive-compulsive disorder associated with paediatric cerebral malignancies.J Neurol Neurosurg Psychiatry，1996，61:497-505.
3 Albin RL，Koeppe RA，Bohnen NI，et al.Increased ventral striatal monoaminergic innervation in Tourette syndrome.Neurology，2003，61:310-315.
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4 Cardoso F，Veado CC，de Oliveira JT.A Brazilian cohort of patients with Tourette’s syndrome.J Neurol Neurosurg Psychiatry，1996，60:209-212.
5 Lichter DG，Dmochowski J，Jackson LA，et al.Influence of family history onclinical expression of Tourette’s syndrome.Neurology，1999，52:308.
6 Church AJ，Dale RC，Lees AJ，et al.Tourette’s syndrome:a cross secˉtional study to examine the PANDAS hypothesis.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2003，74:602-607.
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7 Hyde TM，Emsellem HA，Randolph C，et al.Electroencephalographic abnormalites in monozygotic twins with Tourette’s syndrome.Br J Psyˉchiatry，1994，164:811-817.
8 Fredericksen KA，Cutting LE，Kates WR，et al.Disproportionate increasˉes of white matter in right frontal lobe in Tourette syndrome.Neurology，2002，58:85-89.
9 Peterson BS，Thomas P，Kane MJ，et al.Basal Ganglia Volumes in Paˉtients with Gilles de la Tourette Syndrome.Arch Gen Psychiatry，2003，60:415-424.
10 Babel TB，Warnke PC，Ostertag CB.Immediate and long term outcome after infrathalamic and thalamic lesioning for intractable Tourtte’s synˉdrome.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2001，70:666-671.
作者单位:350008福建省福州神经精神病防治院神经内科
(编辑李年令), 百拇医药(张)
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关键词 Tourette综合征 注意力缺陷多动症 强迫性障碍
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)13-1984-02
Toruette综合征(TS)是一种以多发性运动抽动和(或)发声抽动为特征的神经精神疾病，常伴有注意力缺陷多动症(attention deficit hyperactivity disorder，ADHD)、强迫性障碍(obsessive-compulsive disorder，OCD)、冲动行为、秽亵行为、抑郁焦虑等，其病因尚未完全明确。我院自1986年2月～2003年1月共收治TS患者48例，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 48例患者，男38例，女10例，男女之比约为4∶1，年龄8～33岁，平均13.4岁，发病时年龄2～18岁，平均9.3岁。病程1～22年，平均4.19年。围产期并发症者8例(16.7%)，其中包括产后窒息、胎吸助产、产程延长、剖宫产、早产及低出生体重等。围产期异常者3例，包括母孕期感染、注射青霉素、胎位不正行激光转胎术等。5例有精神疾病家族史，2例有抽动症家族史。所有患者的诊断参照DSM-Ⅳ的诊断标准。
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1.2 临床表现 眨眼、斜颈、扮鬼脸和耸肩是最常见的运动抽动，清嗓、吼叫是最频繁的发声抽动，秽语14例(29%)，模仿言语2例(4%)，重复言语2例(4%)，秽亵行为4例(8%)，ADHD19例(40%)，OCD5例(10%)，冲动行为17例(35%)，学习困难11例(23%)，分裂样症状2例(4%)，焦虑抑郁2例(4%)，口吃1例(2%)。神经系统检查未见局灶阳性体症。4例病前有发热症状，2例有精神诱因，分别为亲人车祸身亡和写情书被人拒绝。
1.3 实验室检查 对32例患者行常规脑电图检查，脑电波异常者10例(31.2%)，多数为广泛的轻、中度异常，表现为慢波增多，偶有癫痫样波发放。对13例患者行脑电地形图检查，发现异常者6例(46%)，表现为过多的额中央区、顶、枕和颞区δ、θ活动者4例，过多的额中央区δ、θ活动者1例，过多的左中央区、顶区和左后枕区θ活动者1例。头颅CT检查21例均未见异常。头颅MRI检查10例均正常。血清ASO检查13例，其中阳性者4例(30.8%)。
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1.4 治疗和预后 本组治疗药物包括氟哌啶醇、泰必利、安定类药物、丙戊酸镁、肌苷和妥泰等，单用或联合应用上述药物进行治疗，服药时间7天～3个月。除2例无效外，其余患者均有不同程度的缓解。
2 讨论
2.1 TS发病机制及病因目前尚不十分清楚 Eidelberg等 [1] 使用 18 氟-氟去氧葡萄糖/PET对TS患者脑局部葡萄糖代谢率进行分析时发现，TS患者外侧运动前区、辅助运动皮层和中脑代谢活性增加，而尾状核和丘脑代谢活性下降，认为边缘基底节-丘脑皮层投射系统代谢活性的下降与TS发病有关。Peterson等 [2] 利用肿瘤颅内损害的定位，通过对3例表现为TS和OCD小儿大脑恶性肿瘤的临床观察显示，腹侧纹状体、胼胝体、丘脑和中脑等结构可能与抽动的发生有关，边缘系统包括下丘脑、扣带回和尾状核在OCD的发生中起重要作用，支持皮质—纹状体—丘脑—皮质环路功能紊乱促使TS发病的论点。过多的腹侧纹状体多巴胺能神经支配可能构成抽动的发病基础 [3] 。除了多巴胺外，5-羟色胺、谷氨酸、γ-氨基丁酸、环腺苷酸等多种神经递质可能参与TS的发病。Cardoso等 [4] 报告TS患者中伴有ADHD者占63%，OCD者占44%，84%患者有家族史，本组患者ADHD占40%，OCD占10%，14.6%的患者有家族史，提示TS与ADHD及OCD的发病有关，遗传因素在部分患者中起重要作用。个体可能通过继承双亲对某些疾病的易感性而患TS，OCD在散发性TS中没有家族性TS中明显，遗传异质性、胚胎因素和基因-环境的相互作用可能比单一的基因在决定TS的严重程度中起更重要的作用 [5] 。本组显示TS患者围产期并发症发病率较高，包括剖宫产、产程延长、早产、胎吸助产、产后窒息及低出生体重等。围产期异常如母孕期感染、注射青霉素、胎位不正行激光转胎术等，可能成为TS的病因之一。本组2例病前有明显的精神诱因，说明精神刺激可诱发TS。近年有人提出A型链球菌感染和基底节自身抗体与TS有关的假说，Church等 [6] 的研究支持此假说，本组血清ASO阳性率达30.8%，表明感染和自身免疫可能在TS的病因中扮演一定的角色。
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2.2 TS的脑电图研究尚无一致的发现
Hyde等 [7] 的双生子研究发现，TS患者有过多的额中央区θ活动，而且临床症状越严重脑电图越不正常。本组脑电图异常率达31.2%，多数表现为慢波增多夹杂有痫样放电，脑电地形图异常率达46%，多数表现为过多的额中央区、顶、枕和颞区δ、θ活动，未发现临床表现的严重性与脑电图异常程度之间的关系，脑电活动的异常提示TS存在着较为广泛的病理生理改变。本组患者头颅CT和头颅MRI检查均未发现异常，国外的MRI研究 [8，9] 显示，TS患者右侧额叶白质增加，灰质减少，尾状核体积显著缩小，成人患者和伴有OCD儿童患者豆状核体积缩小，说明TS存在着某些脑结构的异常，这构成其脑功能异常的基础。
2.3 氟哌啶醇治疗TS的机制 为通过拮抗多巴胺能受体而阻碍多巴胺神经传递，其治疗抽动症状的效果显著，可作为临床首选药物，长期服用易出现锥体外系反应，可用安坦缓解。托吡酯是一种新型的抗癫痫药，近来亦试用于治疗TS，并显示出良好的疗效，作用机制不明，可能与增强抑制性神经递质γ-氨基丁酸的作用有关。精神因素可诱发和促使TS的症状加重，因此心理治疗应对提高疗效有所帮助。Babel等 [10] 对一组难治性TS患者行未定带和板内侧/腹外侧丘脑切割术治疗取得较好的短期和长期疗效，这为抽动症状严重的患者提供了一种外科治疗的方法。
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参考文献
1 Eidelberg D，Moeller JR，Antonini A，et al.The metabolic anatomy of Tourette’s syndrome.Neurology，1997，48(4):927-934.
2 Peterson BS.Bronen RA，Duncan CC.Three cases of symptom change in Tourette’s syndrome and obsessive-compulsive disorder associated with paediatric cerebral malignancies.J Neurol Neurosurg Psychiatry，1996，61:497-505.
3 Albin RL，Koeppe RA，Bohnen NI，et al.Increased ventral striatal monoaminergic innervation in Tourette syndrome.Neurology，2003，61:310-315.
, 百拇医药
4 Cardoso F，Veado CC，de Oliveira JT.A Brazilian cohort of patients with Tourette’s syndrome.J Neurol Neurosurg Psychiatry，1996，60:209-212.
5 Lichter DG，Dmochowski J，Jackson LA，et al.Influence of family history onclinical expression of Tourette’s syndrome.Neurology，1999，52:308.
6 Church AJ，Dale RC，Lees AJ，et al.Tourette’s syndrome:a cross secˉtional study to examine the PANDAS hypothesis.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2003，74:602-607.
, 百拇医药
7 Hyde TM，Emsellem HA，Randolph C，et al.Electroencephalographic abnormalites in monozygotic twins with Tourette’s syndrome.Br J Psyˉchiatry，1994，164:811-817.
8 Fredericksen KA，Cutting LE，Kates WR，et al.Disproportionate increasˉes of white matter in right frontal lobe in Tourette syndrome.Neurology，2002，58:85-89.
9 Peterson BS，Thomas P，Kane MJ，et al.Basal Ganglia Volumes in Paˉtients with Gilles de la Tourette Syndrome.Arch Gen Psychiatry，2003，60:415-424.
10 Babel TB，Warnke PC，Ostertag CB.Immediate and long term outcome after infrathalamic and thalamic lesioning for intractable Tourtte’s synˉdrome.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2001，70:666-671.
作者单位:350008福建省福州神经精神病防治院神经内科
(编辑李年令), 百拇医药(张)