肝移植术前磁共振综合检查的评价
【文献标识码】 A 【文章编号】 1726-7587(2004)01-0026-02
所谓肝移植是指严重不可逆的肝脏疾病经其他方法治疗无效时，以手术植入一个健康的肝脏，并使其发挥功能 [1] 。一般来说，一切肝病用其他的内外科疗法均不能治愈，而预计在短期内无法避免死亡的患者均适合作肝移植，当今，国际上应用肝移植治疗的主要疾病种类已由肝脏的恶性肿瘤转变为各种终末期肝硬化，我国也在实现这个转变。原因是后者的疗效远好于前者 [2] 。肝移植依供受者的种属关系，分为同种异体肝移植和异种肝移植。同种异体肝移植按不同的供肝植入部位又分为:异位肝移植及原位肝移植 [3] 。原位肝移植依不同的术式分为标准式肝移植、减体积肝移植、活体供肝部分肝移植、劈离式肝移植、原位辅助式肝移植、背驮式肝移植等。原位肝移植术 [4，5] 是指先切除整个病肝，然后在原解剖位置植入新的肝脏，供肝的肝上腔静脉、肝下腔静脉、门静脉和肝动脉与受者相应的同名血管作吻合，叫做原位肝移植，也是所谓的经典式肝移植或标准式肝移植。目前临床绝大多数采用原位肝移植。
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1 肝移植患者的术前评估内容
目前，国内肝移植术前影像学检查，很少用于肝供术前的评估，而重点用于受体术前的评估，因此，肝移植患者术前影像学检查十分重要，主要内容有以下四个方面:(1)肝实质的评估，确定是否有肝硬化和门静脉高压，明确肝内和肝外是否有恶性肿瘤;(2)肝脏血管系统的评估，显示肝动脉有无变异，门静脉各大血管及其分支是否通畅，有无栓塞;肝静脉是否有病变，腔静脉通畅状态等情况;(3)病变肝脏的体积测量，以方便供体肝有一个合适的空间，使供、受体器官的大小相吻合，避免与待吻合的血管口径出现较大的差异;(4)对肝内外胆管系统的评估，明确胆道系统的正常解剖、发育变异和病理性改变。有助于拟定恰当的手术方案，减少手术风险和避免术后并发症是十分重要的。
2 肝移植术前磁共振综合检查方法
近几年来，随着MRI快速扫描技术的应用，可以在一次检查中综合应用多种MRI序列，同时获得肝脏实质、肝血管、肝脏形态、胆道系统信息的新技术，被称为肝移植术前的“一站性”MR综合检查 [6] (“one-shop”comprehensive MR evaluation)。它包括以下一些成像序列:(1)自旋回波序列的T1WI和T2WI;(2)梯度回波序列T1WI增强动态三维立体采集(包含肝动脉期、门静脉期、肝实质期等)，并通过图像后处理分别显示肝动脉、门静脉、肝静脉和下腔静脉系统，肝脏实质和肝外上腹部情况;(3)MRCP显示胆道系统。
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2.1 肝脏磁共振成像(MRI)的常规序列 包括自旋回波序列的T1WI和T2WI，梯度回波序列的T1WI平扫和钆剂螯合物增强扫描，压脂技术。T1WI图像能很好地显示肝脏解剖结构，T2WI图像则对病变信号改变十分敏感。
2.2 三维动态增强磁共振血管(three-dimensional dynamicMRI科 contrast enhanced MR angiography，3D DCE MRA) 使用三维快速扰相位梯度回波扫描序列 [7～9] ，采用时间飞跃法或相位对比法成像，用高压注射器快速静脉注射对比剂Gd-DTPA后，将血液T1弛豫时间明显缩短，使血管与周围组织具有强烈的对比，成像与血液流动效应无关，无需心电门控和空间预饱和技术，采用三次屏气冠状位扫描，获取动脉期、门静脉期、静脉期原始图像，采用MIP和Real-Time3D软件重建，得到可任何角度观察的三维血管图像，能够多角度显示肝脏血管系统主支和许多细小属支的细微解剖结构，准确率非常高，即腹腔干及肝动脉、门静脉、下腔静脉和肝静脉。
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2.3 肝体积测量 采用像素充填法，即在感兴趣区范围内充填像素，测量一个像素的体积后，乘以像素总数即得全肝体积。此方法与面积法相比较，科学、误差较小，但与所绘感兴趣区密切相关。
2.4 MR胆胰管成像技术(MR cholangiopancreatography，MRˉCP) 可以无创性显示整个胆管、胰管系统的全貌和肝内4～5级细小胆管结构。MRCP采用快速自旋回波重T2加权，加上压脂技术，薄层无间隔二维或三维采集数据，经最大强度投影后处理重建，得到胆胰管系统的清晰图像，类似于传统的有创性胆胰管造影。
3 肝移植患者的术前磁共振综合检查评估
总结我院百例术前肝移植患者，包括肝脏弥漫性和局灶性病变，即单纯性肝硬化和肝癌。并分别对其进行术前磁共振综合检查的评估。
3.1 单纯肝硬化术前磁共振综合影像
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3.1.1 肝脏MRI常规检查 肝脏外观呈现明显的形态学异常，如肝脏体积缩小，左叶、尾叶增大，各叶比例失调，肝裂增宽，肝表面呈结节状、波浪状改变;肝内可见多个大小不等的再生结节，T1WI表现为高信号，T2WI表现为低信号，结节无强化，纤维间隔略强化;肝外改变可见腹水及脾大。
3.1.2 3D DCE MRA 动脉期可以清晰显示肝动脉的变异，起自肠系膜上动脉的，起自腹腔干的，有起自胃左动脉的;门脉期及静脉期可显示门静脉高压，包括冠状静脉和食道胃底静脉曲张、脐周静脉曲张、肠系膜上静脉曲张、脾门周围静脉曲张、脾肾分流、胃肾分流，MRA能显示管径3～4mm的细小侧支血管，最粗血管管径达2.0cm。
3.1.3 肝脏体积测量 肝脏体积明显缩小，所测肝脏体积中，除1例布加氏综合征因肝淤血肿大，体积达到1886.53cm 3 外，余肝体积只有989.37～1027.68cm 3 。
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3.1.4 MRCP 具有相当多的优势，能清楚显示胆囊和肝内外胆管树状结构，发现胆道系统的变异、扩张及狭窄、梗阻等，不需注入造影剂，结合横断面MR各序列图像可以进一步提高MRCP的诊断价值。
3.2 肝癌术前磁共振综合影像
3.2.1 肝脏MRI常规检查 在肝硬变的基础上，极有可能发生肝细胞性肝癌，肝癌T1WI表现为低信号，T2WI表现为高信号，瘤块内可有囊变、坏死、出血和脂肪变等改变，而表现为T1WI的信号中可混杂高信号，T2WI的高信号中混杂低信号，有时可见假包膜存在。注射Gd-DTPA后，癌灶轻度强化。
3.2.2 3D DCE MRA 动脉期，较清楚显示肝动脉侵犯和肿瘤染色，肝动脉包埋、僵直、推移，肝内动静脉瘘;门脉期，清楚显示门静脉及其左、右分支癌栓，其表现可为门静脉呈半月形或杯口形缺损，管腔被癌栓充填，MRA上癌栓显示不清，受阻塞的管腔部分不显影，发生门静脉癌栓的门静脉左、右支与肝癌所在肝左右叶相一致;静脉期，肝静脉可出现栓塞及下腔静脉受压推移。
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3.2.3 肝体积测量 肝脏体积明显缩小或增大，所测肝体积一般在1285.91～1776.94cm 3范围。肝移植时供、受体肝脏体积差异过大会造成血管、胆管吻合困难增大，术后并发症增多。但活体供肝来源有限，因而对其要求是不能超出最适体积的20%或不宜小于最适体积的50%，MRI计算肝脏体积均比较准确。通常，移植肝至少需要40%的正常肝体积才能满足受体的需求，而对供体而言，应至少保留35%的肝脏才能维持生存。
3.2.4 MRCP 能清楚显示胆管细胞癌和肝细胞癌肝门淋巴结转移，引起的肝内胆管明显扩张及狭窄、梗阻等。
4 小结
总之，肝移植术前对肝脏体积、肝实质、肝血管系统和胆管系统的全面了解是提高手术成功率、减少术后并发症的关键，而影像学检查在其中发挥着十分重要的作用 [10，11] ，每种影像学检查方法都有自身优点和局限，必要时应联合应用。传统的影像学检查仍有一定的应用价值;B超、彩超能提供必需的信息，操作简单、方便，费用较低，可用于初筛检查;随着放射影像技术的迅速发展，在肝移植术前，运用各种无创性影像技术对肝脏作出准确的综合评价，为临床提供详细真实的解剖结构情况，正逐步成为现实，作为先进的断面影像学检查的代表，CT和MRI在肝移植术前的影像学评价中具有重要作用;CT和MRI各有特 点，而“一站性”磁共振综合检查有望成为最优选择，可以对肝移植术前进行全方位、多角度的评估，是其他检查手段无法替代的。 参考文参考文献
, 百拇医药
1 Net M，Valero R，Almenara R，et al.Hepatic xanthine levels as viability predictor of livers procured from non-heart-beating donor pigs.Transˉplantation，2001，71(9):1232-1240.
2 Cheng YF，Chen CL，Lai CY，et al.Assessment of donor fatty livers for liver transplantation.Transplantation，2001，71(9):1221-1226.
3 Kamiike W，Burdelske M，Steinhoff G，et al.Adenine nucleotide metabolism and its relation to organ viability in human liver transplantaˉtion.Transplantation，1988，45(1):138-143.
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4 Langer S，Harris AG，Biberthaler P，et al.Orthogonal polarization specˉtral imaging as a tool for the assessment of hepatic microcirculation a validationstudy.Transplantation，2001，71(9):1249-1257.
5 丁汉军，王海林.肝移植的影像学评价.国外医学·临床放射学分册，2001，24(5):293-298.
6 程燕，印隆林.肝移植术前影像学检查的综合评价.中国普外基础与临床杂志，2003，10(4):397-401.
7 Lars Kopka，Jens Rodenwaldt，Rolf Vosshenrich，et al.Hepatic Blood Supply:Commparison of Optimized Dual Phase Contrast-enhanced Three-dimensional MR Angiography and Digital Subtraction Angiograˉphy.Radiology，1999，211(1):51-58.
, 百拇医药
8 Nghiem HV，Freeny P，Winter TC，et al.Phase-contrast MR angiograˉphy of the portal venous system:preoperative findings in liver transplant recipients.AJR，1994，163(3):445-450.
9 Lomas DJ，Britton PD，Alexander GJ，Calne RY.A comparison of MR and duplexDoppler ultrasound for vascular assessment prior to orthotopic liver transplantation.Clin Radiol，1994，5(2):307-310.
10 Laissy JP，Trillaud H，Douek P.MR angiography:noninvasive vascular imaging of the abdomen.Abdominal Imaging，2002，27:488-506.
, 百拇医药
11 William BE，Kimberly LW，Jeff HM，et al.Preoperative evalution of paˉtients awaiting liver transplantation:comparison of multiphasic contrast-enhanced3Dmagnetic resonance to helical computed tomography examiˉnations.Original Research，2002，16:565-575.
(收稿日期:2003-12-03)
作者单位:100039北京武警总医院
(编辑小 川), 百拇医药(王宏)
所谓肝移植是指严重不可逆的肝脏疾病经其他方法治疗无效时，以手术植入一个健康的肝脏，并使其发挥功能 [1] 。一般来说，一切肝病用其他的内外科疗法均不能治愈，而预计在短期内无法避免死亡的患者均适合作肝移植，当今，国际上应用肝移植治疗的主要疾病种类已由肝脏的恶性肿瘤转变为各种终末期肝硬化，我国也在实现这个转变。原因是后者的疗效远好于前者 [2] 。肝移植依供受者的种属关系，分为同种异体肝移植和异种肝移植。同种异体肝移植按不同的供肝植入部位又分为:异位肝移植及原位肝移植 [3] 。原位肝移植依不同的术式分为标准式肝移植、减体积肝移植、活体供肝部分肝移植、劈离式肝移植、原位辅助式肝移植、背驮式肝移植等。原位肝移植术 [4，5] 是指先切除整个病肝，然后在原解剖位置植入新的肝脏，供肝的肝上腔静脉、肝下腔静脉、门静脉和肝动脉与受者相应的同名血管作吻合，叫做原位肝移植，也是所谓的经典式肝移植或标准式肝移植。目前临床绝大多数采用原位肝移植。
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1 肝移植患者的术前评估内容
目前，国内肝移植术前影像学检查，很少用于肝供术前的评估，而重点用于受体术前的评估，因此，肝移植患者术前影像学检查十分重要，主要内容有以下四个方面:(1)肝实质的评估，确定是否有肝硬化和门静脉高压，明确肝内和肝外是否有恶性肿瘤;(2)肝脏血管系统的评估，显示肝动脉有无变异，门静脉各大血管及其分支是否通畅，有无栓塞;肝静脉是否有病变，腔静脉通畅状态等情况;(3)病变肝脏的体积测量，以方便供体肝有一个合适的空间，使供、受体器官的大小相吻合，避免与待吻合的血管口径出现较大的差异;(4)对肝内外胆管系统的评估，明确胆道系统的正常解剖、发育变异和病理性改变。有助于拟定恰当的手术方案，减少手术风险和避免术后并发症是十分重要的。
2 肝移植术前磁共振综合检查方法
近几年来，随着MRI快速扫描技术的应用，可以在一次检查中综合应用多种MRI序列，同时获得肝脏实质、肝血管、肝脏形态、胆道系统信息的新技术，被称为肝移植术前的“一站性”MR综合检查 [6] (“one-shop”comprehensive MR evaluation)。它包括以下一些成像序列:(1)自旋回波序列的T1WI和T2WI;(2)梯度回波序列T1WI增强动态三维立体采集(包含肝动脉期、门静脉期、肝实质期等)，并通过图像后处理分别显示肝动脉、门静脉、肝静脉和下腔静脉系统，肝脏实质和肝外上腹部情况;(3)MRCP显示胆道系统。
, 百拇医药
2.1 肝脏磁共振成像(MRI)的常规序列 包括自旋回波序列的T1WI和T2WI，梯度回波序列的T1WI平扫和钆剂螯合物增强扫描，压脂技术。T1WI图像能很好地显示肝脏解剖结构，T2WI图像则对病变信号改变十分敏感。
2.2 三维动态增强磁共振血管(three-dimensional dynamicMRI科 contrast enhanced MR angiography，3D DCE MRA) 使用三维快速扰相位梯度回波扫描序列 [7～9] ，采用时间飞跃法或相位对比法成像，用高压注射器快速静脉注射对比剂Gd-DTPA后，将血液T1弛豫时间明显缩短，使血管与周围组织具有强烈的对比，成像与血液流动效应无关，无需心电门控和空间预饱和技术，采用三次屏气冠状位扫描，获取动脉期、门静脉期、静脉期原始图像，采用MIP和Real-Time3D软件重建，得到可任何角度观察的三维血管图像，能够多角度显示肝脏血管系统主支和许多细小属支的细微解剖结构，准确率非常高，即腹腔干及肝动脉、门静脉、下腔静脉和肝静脉。
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2.3 肝体积测量 采用像素充填法，即在感兴趣区范围内充填像素，测量一个像素的体积后，乘以像素总数即得全肝体积。此方法与面积法相比较，科学、误差较小，但与所绘感兴趣区密切相关。
2.4 MR胆胰管成像技术(MR cholangiopancreatography，MRˉCP) 可以无创性显示整个胆管、胰管系统的全貌和肝内4～5级细小胆管结构。MRCP采用快速自旋回波重T2加权，加上压脂技术，薄层无间隔二维或三维采集数据，经最大强度投影后处理重建，得到胆胰管系统的清晰图像，类似于传统的有创性胆胰管造影。
3 肝移植患者的术前磁共振综合检查评估
总结我院百例术前肝移植患者，包括肝脏弥漫性和局灶性病变，即单纯性肝硬化和肝癌。并分别对其进行术前磁共振综合检查的评估。
3.1 单纯肝硬化术前磁共振综合影像
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3.1.1 肝脏MRI常规检查 肝脏外观呈现明显的形态学异常，如肝脏体积缩小，左叶、尾叶增大，各叶比例失调，肝裂增宽，肝表面呈结节状、波浪状改变;肝内可见多个大小不等的再生结节，T1WI表现为高信号，T2WI表现为低信号，结节无强化，纤维间隔略强化;肝外改变可见腹水及脾大。
3.1.2 3D DCE MRA 动脉期可以清晰显示肝动脉的变异，起自肠系膜上动脉的，起自腹腔干的，有起自胃左动脉的;门脉期及静脉期可显示门静脉高压，包括冠状静脉和食道胃底静脉曲张、脐周静脉曲张、肠系膜上静脉曲张、脾门周围静脉曲张、脾肾分流、胃肾分流，MRA能显示管径3～4mm的细小侧支血管，最粗血管管径达2.0cm。
3.1.3 肝脏体积测量 肝脏体积明显缩小，所测肝脏体积中，除1例布加氏综合征因肝淤血肿大，体积达到1886.53cm 3 外，余肝体积只有989.37～1027.68cm 3 。
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3.1.4 MRCP 具有相当多的优势，能清楚显示胆囊和肝内外胆管树状结构，发现胆道系统的变异、扩张及狭窄、梗阻等，不需注入造影剂，结合横断面MR各序列图像可以进一步提高MRCP的诊断价值。
3.2 肝癌术前磁共振综合影像
3.2.1 肝脏MRI常规检查 在肝硬变的基础上，极有可能发生肝细胞性肝癌，肝癌T1WI表现为低信号，T2WI表现为高信号，瘤块内可有囊变、坏死、出血和脂肪变等改变，而表现为T1WI的信号中可混杂高信号，T2WI的高信号中混杂低信号，有时可见假包膜存在。注射Gd-DTPA后，癌灶轻度强化。
3.2.2 3D DCE MRA 动脉期，较清楚显示肝动脉侵犯和肿瘤染色，肝动脉包埋、僵直、推移，肝内动静脉瘘;门脉期，清楚显示门静脉及其左、右分支癌栓，其表现可为门静脉呈半月形或杯口形缺损，管腔被癌栓充填，MRA上癌栓显示不清，受阻塞的管腔部分不显影，发生门静脉癌栓的门静脉左、右支与肝癌所在肝左右叶相一致;静脉期，肝静脉可出现栓塞及下腔静脉受压推移。
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3.2.3 肝体积测量 肝脏体积明显缩小或增大，所测肝体积一般在1285.91～1776.94cm 3范围。肝移植时供、受体肝脏体积差异过大会造成血管、胆管吻合困难增大，术后并发症增多。但活体供肝来源有限，因而对其要求是不能超出最适体积的20%或不宜小于最适体积的50%，MRI计算肝脏体积均比较准确。通常，移植肝至少需要40%的正常肝体积才能满足受体的需求，而对供体而言，应至少保留35%的肝脏才能维持生存。
3.2.4 MRCP 能清楚显示胆管细胞癌和肝细胞癌肝门淋巴结转移，引起的肝内胆管明显扩张及狭窄、梗阻等。
4 小结
总之，肝移植术前对肝脏体积、肝实质、肝血管系统和胆管系统的全面了解是提高手术成功率、减少术后并发症的关键，而影像学检查在其中发挥着十分重要的作用 [10，11] ，每种影像学检查方法都有自身优点和局限，必要时应联合应用。传统的影像学检查仍有一定的应用价值;B超、彩超能提供必需的信息，操作简单、方便，费用较低，可用于初筛检查;随着放射影像技术的迅速发展，在肝移植术前，运用各种无创性影像技术对肝脏作出准确的综合评价，为临床提供详细真实的解剖结构情况，正逐步成为现实，作为先进的断面影像学检查的代表，CT和MRI在肝移植术前的影像学评价中具有重要作用;CT和MRI各有特 点，而“一站性”磁共振综合检查有望成为最优选择，可以对肝移植术前进行全方位、多角度的评估，是其他检查手段无法替代的。 参考文参考文献
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1 Net M，Valero R，Almenara R，et al.Hepatic xanthine levels as viability predictor of livers procured from non-heart-beating donor pigs.Transˉplantation，2001，71(9):1232-1240.
2 Cheng YF，Chen CL，Lai CY，et al.Assessment of donor fatty livers for liver transplantation.Transplantation，2001，71(9):1221-1226.
3 Kamiike W，Burdelske M，Steinhoff G，et al.Adenine nucleotide metabolism and its relation to organ viability in human liver transplantaˉtion.Transplantation，1988，45(1):138-143.
, http://www.100md.com
4 Langer S，Harris AG，Biberthaler P，et al.Orthogonal polarization specˉtral imaging as a tool for the assessment of hepatic microcirculation a validationstudy.Transplantation，2001，71(9):1249-1257.
5 丁汉军，王海林.肝移植的影像学评价.国外医学·临床放射学分册，2001，24(5):293-298.
6 程燕，印隆林.肝移植术前影像学检查的综合评价.中国普外基础与临床杂志，2003，10(4):397-401.
7 Lars Kopka，Jens Rodenwaldt，Rolf Vosshenrich，et al.Hepatic Blood Supply:Commparison of Optimized Dual Phase Contrast-enhanced Three-dimensional MR Angiography and Digital Subtraction Angiograˉphy.Radiology，1999，211(1):51-58.
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8 Nghiem HV，Freeny P，Winter TC，et al.Phase-contrast MR angiograˉphy of the portal venous system:preoperative findings in liver transplant recipients.AJR，1994，163(3):445-450.
9 Lomas DJ，Britton PD，Alexander GJ，Calne RY.A comparison of MR and duplexDoppler ultrasound for vascular assessment prior to orthotopic liver transplantation.Clin Radiol，1994，5(2):307-310.
10 Laissy JP，Trillaud H，Douek P.MR angiography:noninvasive vascular imaging of the abdomen.Abdominal Imaging，2002，27:488-506.
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11 William BE，Kimberly LW，Jeff HM，et al.Preoperative evalution of paˉtients awaiting liver transplantation:comparison of multiphasic contrast-enhanced3Dmagnetic resonance to helical computed tomography examiˉnations.Original Research，2002，16:565-575.
(收稿日期:2003-12-03)
作者单位:100039北京武警总医院
(编辑小 川), 百拇医药(王宏)