重视螺内酯在慢性心功能不全中的作用
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2004)01-0065-02
螺内酯作为保钾利尿剂，在心衰治疗中的作用，已经有了很长的历史。近年来大样本研究证明，作为醛固酮受体阻断剂，螺内酯明显减少严重心衰患者的发病率及死亡率，其对心衰患者的作用并非由于对水、电解质的影响，而被认为是对心脏的保护作用。
1 慢性心功能不全治疗模式的转变
神经、体液的激活是心血管疾病的一个重要危险因素，慢性心功能不全患者肾上腺素能神经系统过度激活，去甲肾上腺素、肾素和血管加压素水平持续升高，且与疾病的严重程度密切相关。阻断肾上腺能神经系统和神经激素的作用是有意义的，近年来大量的研究发现β受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂的合理应用明显降低了心衰患者的死亡率和致残率。心衰治疗模式由强心利尿、改善血流动力学转变为干预神经体液机制、改善患者预后、提高生存率及生活质量的模式。然而，在肾素、血管紧张素—醛固酮系统中，人们往往重视前两者，而忽视并低估了醛固酮对心血管系统的影响。
, http://www.100md.com
2 醛固酮在心衰中的病理生理作用
醛固酮受体不仅存在于肾脏，也存在于心脏、血管和脑中，多种因素如去甲肾上腺素、内皮素、5—羟色胺、ACTH、ACEI、血钾等均可刺激醛固酮的分泌。醛固酮与其受体的结合可导致心血管系统的损害。过去认为醛固酮在心衰中引起的病理生理改变是由于其水钠潴留及低钾、低镁的作用，但近年来研究表明醛固酮还可引起心肌及血管的纤维化、内皮功能异常、直接血管损害、血栓现象、压力感受器功能障碍、控制心肌摄取去甲肾上腺素等。阻断醛固酮受体的作用可提供血管及靶器官的保护。
3 螺内酯治疗心衰的临床观察
RALES试验是大样本使用螺内酯对心衰患者死亡率和心衰恶化再次住院率影响的随机双盲研究。入选1663例心衰患者，NYHA心功能分级Ⅲ～Ⅳ级，左室射血分数≥35%，接受常规治疗(ACEI、袢利尿剂、地高辛或/和β受体阻滞剂)基础上，其中822例随机接受螺内酯25mg/日，余841例常规治疗。观察其恶化再次入院率及死亡率，平均随访24个月，分析发现观察组明显获益，提前终止试验。 结果显示常规治疗组死亡386例(46%)，螺内酯组死亡284例(35%，死亡相对危险为0.70;95%可信区间0.6～0.82;P<0.01)，心衰恶化再次入院率螺内酯组较常规治疗组降低35%(再住院相对危险0.65;95%可信区间0.54～0.77;P<0.001)，螺内酯组心衰症状明显改善(以NYHA分级评价，P<0.01)RALES试验表明，在接受ACEI治疗基础上，加用螺内酯可降低心衰患者的发病率和死亡率，说明使用ACEI治疗存在醛固酮逃逸现象:使用ACEI早期，醛固酮水平降低，但在12周后醛固酮水平可回到正常甚至高于基本线水平。而螺内酯作为醛固酮受体阻断剂，更有效地控制醛固酮的产生，减少钠潴留、减轻血管及心肌纤维化、改善内皮功能异常，提供对血管及心、脑、肾靶器官的保护。
, 百拇医药
4 螺内酯的应用建议
近年的研究发现每日25mg螺内酯口服没有明显的利尿作用，无明显的血流动力学影响，只有≥50mg的剂量可产生严重的高血钾，但仍应密切观测血钾;在血钾不高，服用螺内酯25mg/日8周仍有心衰症状或心衰加重，可加至每日50mg。螺内酯作为非选择性的醛固酮受体阻断剂，可产生月经紊乱、男性乳房发育、乳腺触痛、性功能减退等副作用，但严重心衰患者不应顾及副作用而限制螺内酯的使用。
(收稿日期:2003-10-24)
作者单位:022150内蒙古牙克石市中蒙医院综合病房
(编辑刘 娜), 百拇医药(孙赫男)
螺内酯作为保钾利尿剂，在心衰治疗中的作用，已经有了很长的历史。近年来大样本研究证明，作为醛固酮受体阻断剂，螺内酯明显减少严重心衰患者的发病率及死亡率，其对心衰患者的作用并非由于对水、电解质的影响，而被认为是对心脏的保护作用。
1 慢性心功能不全治疗模式的转变
神经、体液的激活是心血管疾病的一个重要危险因素，慢性心功能不全患者肾上腺素能神经系统过度激活，去甲肾上腺素、肾素和血管加压素水平持续升高，且与疾病的严重程度密切相关。阻断肾上腺能神经系统和神经激素的作用是有意义的，近年来大量的研究发现β受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂的合理应用明显降低了心衰患者的死亡率和致残率。心衰治疗模式由强心利尿、改善血流动力学转变为干预神经体液机制、改善患者预后、提高生存率及生活质量的模式。然而，在肾素、血管紧张素—醛固酮系统中，人们往往重视前两者，而忽视并低估了醛固酮对心血管系统的影响。
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2 醛固酮在心衰中的病理生理作用
醛固酮受体不仅存在于肾脏，也存在于心脏、血管和脑中，多种因素如去甲肾上腺素、内皮素、5—羟色胺、ACTH、ACEI、血钾等均可刺激醛固酮的分泌。醛固酮与其受体的结合可导致心血管系统的损害。过去认为醛固酮在心衰中引起的病理生理改变是由于其水钠潴留及低钾、低镁的作用，但近年来研究表明醛固酮还可引起心肌及血管的纤维化、内皮功能异常、直接血管损害、血栓现象、压力感受器功能障碍、控制心肌摄取去甲肾上腺素等。阻断醛固酮受体的作用可提供血管及靶器官的保护。
3 螺内酯治疗心衰的临床观察
RALES试验是大样本使用螺内酯对心衰患者死亡率和心衰恶化再次住院率影响的随机双盲研究。入选1663例心衰患者，NYHA心功能分级Ⅲ～Ⅳ级，左室射血分数≥35%，接受常规治疗(ACEI、袢利尿剂、地高辛或/和β受体阻滞剂)基础上，其中822例随机接受螺内酯25mg/日，余841例常规治疗。观察其恶化再次入院率及死亡率，平均随访24个月，分析发现观察组明显获益，提前终止试验。 结果显示常规治疗组死亡386例(46%)，螺内酯组死亡284例(35%，死亡相对危险为0.70;95%可信区间0.6～0.82;P<0.01)，心衰恶化再次入院率螺内酯组较常规治疗组降低35%(再住院相对危险0.65;95%可信区间0.54～0.77;P<0.001)，螺内酯组心衰症状明显改善(以NYHA分级评价，P<0.01)RALES试验表明，在接受ACEI治疗基础上，加用螺内酯可降低心衰患者的发病率和死亡率，说明使用ACEI治疗存在醛固酮逃逸现象:使用ACEI早期，醛固酮水平降低，但在12周后醛固酮水平可回到正常甚至高于基本线水平。而螺内酯作为醛固酮受体阻断剂，更有效地控制醛固酮的产生，减少钠潴留、减轻血管及心肌纤维化、改善内皮功能异常，提供对血管及心、脑、肾靶器官的保护。
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4 螺内酯的应用建议
近年的研究发现每日25mg螺内酯口服没有明显的利尿作用，无明显的血流动力学影响，只有≥50mg的剂量可产生严重的高血钾，但仍应密切观测血钾;在血钾不高，服用螺内酯25mg/日8周仍有心衰症状或心衰加重，可加至每日50mg。螺内酯作为非选择性的醛固酮受体阻断剂，可产生月经紊乱、男性乳房发育、乳腺触痛、性功能减退等副作用，但严重心衰患者不应顾及副作用而限制螺内酯的使用。
(收稿日期:2003-10-24)
作者单位:022150内蒙古牙克石市中蒙医院综合病房
(编辑刘 娜), 百拇医药(孙赫男)