腰椎间盘突出症再手术13例原因分析及对策
【摘要】 目的 探讨腰椎间盘突出症再手术原因并制定对策。方法 回顾性分析13例腰椎间盘突出症再次手术的原因。结果 脑脊液漏2例，椎间隙感染1例，原位处理不当5例，神经根粘连4例，硬膜外血肿1例。结论 术前认真分析CT片，注重合并症的治疗;术中仔细操作，彻底止血，有限椎板切除;术后充分引流是避免腰椎间盘突出症再手术的关键。
关键词 腰椎间盘突出症 再手术 原因 对策
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-077X(2004)01-0041-02
腰椎间盘突出症治疗方法颇多，而手术是目前最为有效的治疗方法之一。随着手术的广泛开展，须再次手术的报道 [1～3] 也不断出现。我院自1992年3月～2002年7月再手术病例13例，其中外院转入6例，总结其原因及对策以供参考。
1 临床资料
, http://www.100md.com
1.1 一般资料 本组13例，男9例，女4例;年龄31～63岁，平均47岁;我院行第一次手术者7例，外院转入6例;两次手术间隔最短7天，最长3年，平均1.4年。
1.2 再手术原因 (1)脑脊液漏2例;(2)椎间隙感染1例;(3)原位处理不当5例;(4)神经根粘连4例;(5)硬膜外血肿1例。
1.3 再手术方法及结果 针对不同原因，采用相应措施:(1)脑脊液漏者经非手术治疗无效后行手术修补裂口。(2)椎间隙感染者经保守治疗无效后行病灶清除术。(3)原位处理不当，2例是由于髓核切除过少，半年后原位再突出，3例仅摘除髓核，合并的神经根管狭窄未探查减压，住院期间二次手术。(4)神经根粘连采用硬膜外瘢痕切除，硬膜外用透明质酸钠等防再次粘连。(5)硬膜外血肿急诊行血肿清除术。以上13例经二次手术均痊愈出院。2
讨论
2.1 脑脊液漏 脑脊液漏为腰椎髓核摘除术的并发症之一。造成脑脊液漏的原因很多，并结合郑文忠 [4] 等报道，总结为以下几点:(1)在使用椎板咬骨钳咬除椎板时，未将硬脊膜外之粘连充分剥离或未使用神经剥离子将硬脊膜与椎板咬骨钳隔开，损伤硬脊膜发生脑脊液漏;(2)硬膜外脂肪层变薄或消失，黄韧带肥厚并与硬脊膜粘连明显，在切除黄韧带时损伤硬脊膜发生脑脊液漏;(3)髓核组织经后纵韧带裂口突入椎管压迫硬脊膜和神经根，分离髓核组织与硬脊膜粘连时，致硬脊膜裂伤脑脊液外漏;(4)腰椎再次手术分离切除硬膜外瘢痕可损伤硬膜发生脑脊液漏;(5)术野止血不好导致视野不清，术中操作失误致硬脊膜损伤。本组2例患者术后感头痛，次日切口引流液为淡清色，经会诊诊断为脑脊液漏后转入我科。经头低足高位仰卧，禁止睡枕和起身，拔出引流管等非手术治疗无效后，再次从原切口探查，见原手术处硬脊膜有长约0.7cm裂口，用9-0无创伤缝线修补硬膜，并用游离脂肪片覆盖缝合，不放负压引流，严密缝合手术各层，手术切口用厚棉垫加压包扎。术后头低足高卧位休息1周。经上述治疗患者无头痛等症状，肢体功能恢复，未留后遗症。另外术前应仔细分析CT片，椎板与硬膜间隙是否存在，分离硬膜外粘连仔细而且彻底，就 可降低硬脊膜损伤的可能。
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2.2 椎间隙感染 本组1例行L 4～5 椎间盘切除术，腰腿痛减轻，术后第3天出现腰痛，剧烈难忍，且疼痛向大腿放射伴发热，体温高达39℃。体检腰部切口部位无红肿，压痛明显，直腿抬高试验(+)，血沉80mm/h，C-反应蛋白36mg/L，诊断为椎间隙感染。经绝对卧床，抗生素等保守治疗7天后其症状仍无改善，彩超显示切口骶棘肌近中线处有液性暗区，穿刺抽得脓性液体，细菌培养为假单胞杆菌感染。后从原切口进入感染椎间隙，用刮匙彻底刮除病灶，清除感染且包括坏死的间盘组织及分泌物，置入冲洗管于椎间隙中，用生理盐水冲洗干净后，椎管外放置引流管，用庆大霉素无菌生理盐水冲洗5天，并应用头孢唑肟静滴，腰痛消失，体温下降，血沉正常，拔管半月后痊愈。术前预防性使用抗生素，术中严格无菌操作，仔细止血，术后保持引流管通畅可大大减少椎间隙感染。再次手术应注意术中勿损伤硬脊膜，以免发生脑膜炎。
2.3 原位处理不当 2例由于髓核组织切除少，患者系青少年，术后活动多，后原位再突出行二次手术。目前，对腰椎间盘切除多少，不影响脊柱的稳定，同时又可以避免再次突出，尚无确切资料。国内有报道每一间隙取出3g左右的髓核组织为宜。尽量取出突出的髓核、纤维环，保留正常腰椎间盘组织，并探查相邻间隙以免遗漏，从而维持腰椎生物力学功能的完整。3例是由于过分追求小切口开窗，未能将合并的神经根管狭窄实行手术，故二次手术行扩大开窗，扩大神经根管及侧隐窝而痊愈。对此我们在开窗行髓核摘除的同时，要求神经根移动1mm为度。
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2.4 神经根粘连 本组4例在外首次行全椎板切除术，术后症状消失，但术后3个月患者又出现下肢疼痛且症状逐渐加重，复查CT未见椎间盘再次突出征象。曾有文献报道 [5] 对腰椎手术效果差者进行脊髓造影，CT扫描及再次手术治疗发现术后瘢痕粘连很少在椎板开窗式组出现，而多见于全椎板及半椎板切除术式患者。因为椎板基本保留，阻止了后方组织与硬脊膜和神经根的粘连。我们认为采用椎板开窗术摘除髓核，对预防术后神经根粘连有重要意义。4例先以保守治疗为主，如理疗、针灸、口服可的松等，并配合下肢练习直抬腿活动，经3～6个月治疗其症状仍无缓解而均再次手术，经探查原手术间隙，术中见椎板缺如区瘢痕覆盖广泛，与硬脊膜和神经根粘连明显，并对其严重包裹，神经根无活动，未见突出的间盘，也未发现其它间隙有突出的间盘。将硬膜外瘢痕尽量切除以松解硬膜和神经根，并在硬膜外注入2ml透明质酸钠。现在除了合并有明显椎管狭窄的腰椎间盘突出症外，我们均采用开窗术，以减少不必要的瘢痕修复反应，并常规在术后行硬膜外注入透明质酸钠以防粘连。术中彻底仔细止血，手术结束前用生理盐水反复冲洗切口，术毕放置闭式引流管，并保持术后引流通畅，可减少伤口积血机化，避免日后形成瘢痕及神经根粘连。同时应重视术后直抬腿练习，预防神经根被粘连固定也有重要意义。
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2.5 硬膜外血肿 腰椎间盘突出症术后切口深处出血如未能及时引流出来，则积血形成硬膜外血肿，可压迫马尾神经及神经根引起瘫痪，如不及时处理可造成严重后果。本组1例为L4～5 椎间盘突出症(中央型)，行L 4 全椎板切除髓核摘除术，患者有高血压病史，术中出血约800ml，输血400ml。术后8h引流出血性液体约200ml，引流管不再有液体流出。此时，出现切口胀痛，右下肢麻木，12h后出现右小腿肌肉不全瘫肌力3级，马鞍区痛觉减退。立即再次手术，术中见切口处有约300ml血凝块，清除血肿后见右侧肌肉内一小动脉有活动性出血，电凝止血后冲洗伤口，重放负压引流管。术后下肢疼痛即消失，2天后肌力恢复正常，2个月后大小便恢复正常。预防硬膜外血肿在于术前检查出 凝血机制是否正常，有高血压者应将血压降至正常或接近正常水平，术中彻底仔细止血。缝合切口前应放置引流管，术后要保持引流管通畅，尤其是术后4～6h内必须经常查看引流管，防止引流管压迫、折叠成角致使引流不畅。腰椎间盘突出症术后患者回病房应常规平卧位6h，以压迫伤口，减少术后伤口出血。
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参考文献
1 吴振东，王海文，王欢，等.腰椎间盘突出症再手术原因探讨.中华骨科杂志，1994，14(1):32-33.
2 陈友明，杨浩，龙朝仪，等.腰椎间盘突出症再手术36例原因分析.临床骨科杂志，2000，3(1):38-39.
3 梁文武，菜安平，李志平.腰椎间盘突出症二次手术原因分析及其对策.实用骨科杂志，2002，8(6):403-404.
4 郑文忠，刘爱刚，陈昆，等.腰椎间盘切除术脑脊液漏的防治.骨与关节损伤杂志，2003，18(4):202.
5 靳安民，陈仲，邵振海，等.腰椎间盘突出症三术式远期疗效的比较.中华骨科杂志，1998，181(12):711-714.
(收稿日期:2003-09-25)
作者单位:635000四川省达州市中心医院神经外科
(编辑晓 勇), http://www.100md.com(王星)
关键词 腰椎间盘突出症 再手术 原因 对策
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-077X(2004)01-0041-02
腰椎间盘突出症治疗方法颇多，而手术是目前最为有效的治疗方法之一。随着手术的广泛开展，须再次手术的报道 [1～3] 也不断出现。我院自1992年3月～2002年7月再手术病例13例，其中外院转入6例，总结其原因及对策以供参考。
1 临床资料
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1.1 一般资料 本组13例，男9例，女4例;年龄31～63岁，平均47岁;我院行第一次手术者7例，外院转入6例;两次手术间隔最短7天，最长3年，平均1.4年。
1.2 再手术原因 (1)脑脊液漏2例;(2)椎间隙感染1例;(3)原位处理不当5例;(4)神经根粘连4例;(5)硬膜外血肿1例。
1.3 再手术方法及结果 针对不同原因，采用相应措施:(1)脑脊液漏者经非手术治疗无效后行手术修补裂口。(2)椎间隙感染者经保守治疗无效后行病灶清除术。(3)原位处理不当，2例是由于髓核切除过少，半年后原位再突出，3例仅摘除髓核，合并的神经根管狭窄未探查减压，住院期间二次手术。(4)神经根粘连采用硬膜外瘢痕切除，硬膜外用透明质酸钠等防再次粘连。(5)硬膜外血肿急诊行血肿清除术。以上13例经二次手术均痊愈出院。2
讨论
2.1 脑脊液漏 脑脊液漏为腰椎髓核摘除术的并发症之一。造成脑脊液漏的原因很多，并结合郑文忠 [4] 等报道，总结为以下几点:(1)在使用椎板咬骨钳咬除椎板时，未将硬脊膜外之粘连充分剥离或未使用神经剥离子将硬脊膜与椎板咬骨钳隔开，损伤硬脊膜发生脑脊液漏;(2)硬膜外脂肪层变薄或消失，黄韧带肥厚并与硬脊膜粘连明显，在切除黄韧带时损伤硬脊膜发生脑脊液漏;(3)髓核组织经后纵韧带裂口突入椎管压迫硬脊膜和神经根，分离髓核组织与硬脊膜粘连时，致硬脊膜裂伤脑脊液外漏;(4)腰椎再次手术分离切除硬膜外瘢痕可损伤硬膜发生脑脊液漏;(5)术野止血不好导致视野不清，术中操作失误致硬脊膜损伤。本组2例患者术后感头痛，次日切口引流液为淡清色，经会诊诊断为脑脊液漏后转入我科。经头低足高位仰卧，禁止睡枕和起身，拔出引流管等非手术治疗无效后，再次从原切口探查，见原手术处硬脊膜有长约0.7cm裂口，用9-0无创伤缝线修补硬膜，并用游离脂肪片覆盖缝合，不放负压引流，严密缝合手术各层，手术切口用厚棉垫加压包扎。术后头低足高卧位休息1周。经上述治疗患者无头痛等症状，肢体功能恢复，未留后遗症。另外术前应仔细分析CT片，椎板与硬膜间隙是否存在，分离硬膜外粘连仔细而且彻底，就 可降低硬脊膜损伤的可能。
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2.2 椎间隙感染 本组1例行L 4～5 椎间盘切除术，腰腿痛减轻，术后第3天出现腰痛，剧烈难忍，且疼痛向大腿放射伴发热，体温高达39℃。体检腰部切口部位无红肿，压痛明显，直腿抬高试验(+)，血沉80mm/h，C-反应蛋白36mg/L，诊断为椎间隙感染。经绝对卧床，抗生素等保守治疗7天后其症状仍无改善，彩超显示切口骶棘肌近中线处有液性暗区，穿刺抽得脓性液体，细菌培养为假单胞杆菌感染。后从原切口进入感染椎间隙，用刮匙彻底刮除病灶，清除感染且包括坏死的间盘组织及分泌物，置入冲洗管于椎间隙中，用生理盐水冲洗干净后，椎管外放置引流管，用庆大霉素无菌生理盐水冲洗5天，并应用头孢唑肟静滴，腰痛消失，体温下降，血沉正常，拔管半月后痊愈。术前预防性使用抗生素，术中严格无菌操作，仔细止血，术后保持引流管通畅可大大减少椎间隙感染。再次手术应注意术中勿损伤硬脊膜，以免发生脑膜炎。
2.3 原位处理不当 2例由于髓核组织切除少，患者系青少年，术后活动多，后原位再突出行二次手术。目前，对腰椎间盘切除多少，不影响脊柱的稳定，同时又可以避免再次突出，尚无确切资料。国内有报道每一间隙取出3g左右的髓核组织为宜。尽量取出突出的髓核、纤维环，保留正常腰椎间盘组织，并探查相邻间隙以免遗漏，从而维持腰椎生物力学功能的完整。3例是由于过分追求小切口开窗，未能将合并的神经根管狭窄实行手术，故二次手术行扩大开窗，扩大神经根管及侧隐窝而痊愈。对此我们在开窗行髓核摘除的同时，要求神经根移动1mm为度。
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2.4 神经根粘连 本组4例在外首次行全椎板切除术，术后症状消失，但术后3个月患者又出现下肢疼痛且症状逐渐加重，复查CT未见椎间盘再次突出征象。曾有文献报道 [5] 对腰椎手术效果差者进行脊髓造影，CT扫描及再次手术治疗发现术后瘢痕粘连很少在椎板开窗式组出现，而多见于全椎板及半椎板切除术式患者。因为椎板基本保留，阻止了后方组织与硬脊膜和神经根的粘连。我们认为采用椎板开窗术摘除髓核，对预防术后神经根粘连有重要意义。4例先以保守治疗为主，如理疗、针灸、口服可的松等，并配合下肢练习直抬腿活动，经3～6个月治疗其症状仍无缓解而均再次手术，经探查原手术间隙，术中见椎板缺如区瘢痕覆盖广泛，与硬脊膜和神经根粘连明显，并对其严重包裹，神经根无活动，未见突出的间盘，也未发现其它间隙有突出的间盘。将硬膜外瘢痕尽量切除以松解硬膜和神经根，并在硬膜外注入2ml透明质酸钠。现在除了合并有明显椎管狭窄的腰椎间盘突出症外，我们均采用开窗术，以减少不必要的瘢痕修复反应，并常规在术后行硬膜外注入透明质酸钠以防粘连。术中彻底仔细止血，手术结束前用生理盐水反复冲洗切口，术毕放置闭式引流管，并保持术后引流通畅，可减少伤口积血机化，避免日后形成瘢痕及神经根粘连。同时应重视术后直抬腿练习，预防神经根被粘连固定也有重要意义。
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2.5 硬膜外血肿 腰椎间盘突出症术后切口深处出血如未能及时引流出来，则积血形成硬膜外血肿，可压迫马尾神经及神经根引起瘫痪，如不及时处理可造成严重后果。本组1例为L4～5 椎间盘突出症(中央型)，行L 4 全椎板切除髓核摘除术，患者有高血压病史，术中出血约800ml，输血400ml。术后8h引流出血性液体约200ml，引流管不再有液体流出。此时，出现切口胀痛，右下肢麻木，12h后出现右小腿肌肉不全瘫肌力3级，马鞍区痛觉减退。立即再次手术，术中见切口处有约300ml血凝块，清除血肿后见右侧肌肉内一小动脉有活动性出血，电凝止血后冲洗伤口，重放负压引流管。术后下肢疼痛即消失，2天后肌力恢复正常，2个月后大小便恢复正常。预防硬膜外血肿在于术前检查出 凝血机制是否正常，有高血压者应将血压降至正常或接近正常水平，术中彻底仔细止血。缝合切口前应放置引流管，术后要保持引流管通畅，尤其是术后4～6h内必须经常查看引流管，防止引流管压迫、折叠成角致使引流不畅。腰椎间盘突出症术后患者回病房应常规平卧位6h，以压迫伤口，减少术后伤口出血。
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参考文献
1 吴振东，王海文，王欢，等.腰椎间盘突出症再手术原因探讨.中华骨科杂志，1994，14(1):32-33.
2 陈友明，杨浩，龙朝仪，等.腰椎间盘突出症再手术36例原因分析.临床骨科杂志，2000，3(1):38-39.
3 梁文武，菜安平，李志平.腰椎间盘突出症二次手术原因分析及其对策.实用骨科杂志，2002，8(6):403-404.
4 郑文忠，刘爱刚，陈昆，等.腰椎间盘切除术脑脊液漏的防治.骨与关节损伤杂志，2003，18(4):202.
5 靳安民，陈仲，邵振海，等.腰椎间盘突出症三术式远期疗效的比较.中华骨科杂志，1998，181(12):711-714.
(收稿日期:2003-09-25)
作者单位:635000四川省达州市中心医院神经外科
(编辑晓 勇), http://www.100md.com(王星)