应激病人的营养支持与代谢调理
【文献标识码】 A 【文章编号】 1726-7587(2004)01-0027-03
营养支持是临床病人不可缺少的治疗方法，具体分为肠外营养支持与肠内营养支持。
1959年Francis Moore首先提出最佳热氮比为150:1，为营养支持理论作出了巨大贡献。1967年Stanley Dudrick与Douglas Wilmore从狗的动物实验中得到证实，通过中心静脉输入营养底物不仅可以使动物维持正氮平衡，长时间维持动物的生长发育，还由于中心静脉的快速血液流动，能够迅速地稀释高渗透压的营养底物，并首先应用于小儿外科消化道先天畸形的患者获得成功。这是临床肠外营养应用 的里程碑。当时称这种方法为静脉高营养(intravenous hyˉperalimentation)，又称为肠外营养，从此这个名词在医学领域便广泛地应用起来。当时，静脉高营养的主要目的就是维持机体的正氮平衡 [1，2] 。具体方法包括:(1)给病人高能量供能，每天每公斤体重供给50～60kcal能量。(2)应用单一能源供能，通过每天经过中心静脉输入500～600g糖作为唯一的能源供应。(3)输液途径主要有颈外静脉、锁骨下静脉。静脉高营养的应用挽救了大量的胃肠功能衰竭的患者的生命，但同时也存在很多问题。由于当时能量供给的单一性，营养底物的高渗性，以及当时导管材料的不稳定性，结果也产生了很多的副作用 [3] :(1)由于溶液中含有大量的高渗液体，所以容易造成高渗性昏迷、高血糖、酮症酸中毒等代谢紊乱。(2)由于机体将糖作为唯一的能量来源，在代谢过程中消耗了大量的氧，所以容易加重组织器官缺氧。(3)由于只能通过中心静脉输液，能造成很多与导管相关的并发症的发生:如导管败血症、血气胸、脓胸、导管栓塞等。
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1972年瑞典Karolinska医学院内科医生Wretlind首次报告了静脉使用的脂肪乳剂的肠外营养，不但丰富了肠外营养能量供给的成分，使长时间沿用单一能源供给的肠外营养开始向双能量供给的肠外营养转变，而且也改变了传统的只靠中心静脉输液进行肠外营养的输液方式，结果使能量搭配更加合理，降低了导管相关性并发症的发生，使肠外营养在临床实际应用中更加方便。
随着输液成分及输液方式的改变，配液方式也发生了很大的变化 [4，5] 。首先，配液过程由过去在处置室中进行改在无菌的层流室中进行，大大减少了细菌污染的机会，减少了输液反应的发生率。其次，配液方式由过去的分瓶配制改为在密闭的3L袋中混合配制，这种全合一(All in one，AIO)的配液方式改善了传统配液方式中的某些弊端，使各种底物搭配更加合理，能够在同一时间均匀地输入体内，降低了某些高渗液体的渗透压及刺激性，降低了细菌污染与空气栓塞的发生率。我科自20世纪80年代开始开展肠外营养治疗，2002年6月对我科住院病人应用肠外营养情况进行横向统计，结果实施肠外营养的病人占普外科总住院人数的23%，我科所有的配液均采用AIO配液方式，平均每月使用3L袋2000余个，主要应用的肠外营养素包括:30%的脂肪乳剂、18-氨基酸、10%葡萄糖等。营养素按以下原则进行补充 [6，7] :(1)能量需要量的计算:一般病人每公斤体重补充25kcal，应激病人每公斤体重补充30kcal。(2)能量的最佳配比:脂肪提供的能量与糖提供能量的比值应该小于或等于1。(3)氮的需要量:一般病人每天每公斤体重提供0.15g氮，应激病人每天每公斤体重提供0.2g氮。(4)补充水溶性与脂溶性维生素。(5)常规补充电解质。(6)长时间肠外营养时还应该注意补充适量的微量元素与磷。如针对一个60kg体重的病人，他的每天能量需要量应该为1500kcal，可以补充10%葡萄糖1500～2000ml，30%脂肪乳剂200～250ml。他的每天氮的需要量应该为9g，可以补充18-氨基酸500～750ml。我科选择肠外营养应用的适应证主要为在一定时间内不能经口进食，或经口进食不能维持正常营养者的病人，主要包括:(1)大手术后4～5天内不能经口进食。(2)短肠综合征。(3)各种消化道瘘。(4)麻痹性肠梗阻。(5)急性胰腺炎。(6)多发性内脏损伤。(7)败血症等 [8] 。我们遵循总的原则是:当胃肠功能良好时应该尽量选择肠内营养;胃肠功能不能满足病人需要时选择肠外营养。估计输液时间<15天时选择外周静脉，估计输液时间>15天时选择中心静脉。
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虽然，肠外营养在能量供给、输液方式、配液方式等方面都做了很大的改进。随着肠外营养的广泛开展，人们认识到肠外营养支持存在着严重的弊端;如部分长时间接受肠外营养的病人出现肝功能的损害、胆囊无张力、胆汁淤积、肠粘膜萎缩、细菌移位，另外针对严重应激病人，特别是合并有顽固性低蛋白血症的病人，肠外营养支持的效果并不理想。 随着对宇航员太空饮食的研究，肠内营养素自20世纪60年代末开始逐渐被研制与开发。
随着营养支持基础理论研究的不断深入，人们逐渐认识到这些肠内营养素对需要临床营养支持的病人同样重要 [9] 。特别是肠外营养渐渐暴露出自身的种种弊端，肠内营养逐渐地显示出它特有的优越性，安全、简单、方便，促进肠粘膜生长，不影响肠粘膜功能。2000年全球资料统计:美国肠内营养与肠外营养人数比例为10:1，欧洲为4:1，而我国为1:20。这一方面说明我国基层医院肠外营养的应用已经相当普及，另一方面也说明多数医生对肠外营养的局限性认识得并不够充分，对肠内营养的具体应用时机、方法还没有完全掌握。所以，肠内营养知识有必要进一步推广 [10] 。目前我们可以针对不同情况的病人使用不同种类的导管，选择不同的方法输入肠内营养要素;如可以选择螺旋导管直接导入通过幽门，选择直导管在胃镜辅助下导入通过幽门，也可以在手术中做隧道式穿刺插入导管或针对造瘘的病人直接在造瘘口远端放置导管，针对手术后的病人还可以在放射线定位下穿刺放置导管等方法。所有的这些导管都有能够被放射线识别的金属标志。应该强调的是，输入营养素的速度与肠内营养支持效果关系十分密切。一方面，缓慢输入营养素有利于肠粘膜对营养素的吸收;另一方面，由于肠内营养的营养要素的渗透压偏高，快速输入营养素会造成病人腹泻等不良反应。
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代谢调理:严重应激主要包括:严重的创伤、烧伤、败血症等情况，这部分病人一方面由于体内处于一种高代谢状态造成蛋白大量分解，另一方面由于病人体内炎症介质(TNF、IL-1、IL-6等)的刺激，抑制了机体的正常代谢，抑制了蛋白合成。人们发现，针对这部分病人肠外营养、肠内营养支持的效果均不理想，结果造成严重的低蛋白血症，不可逆性营养不良，严重地影响了疾病的恢复。开始，人们试图通过代谢支持的方法解决这个问题，即针对应激病人增加能量补充及氮的补充，结果并不理想。上世纪80年代末，随着对生长激素作用的重新研究，人们认识到生长激素不但对营养支持具有明显的代谢调理作用，而且对肠瘘的中末期瘘口愈合具有明显的促进作用。我科自1999年针对普外科大手术病人进行了联合应用营养支持与生长激素的临床对比实验研究，具体方法是实验组:常规应用营养支持，对照组常规营养支持加生长激素4.5IU每日2次皮下注射。结果应用生长激素组病人蛋白合成能力明显提高，吻合口瘘等并发症明显减少。2001年统计我科营养支持与生长激素联合应用治疗各种消化道瘘38例，治愈率达到94%。另外，我们利用这种方法治疗了5例由于急性胃粘膜糜烂造成上消化道大出血而其他治疗无效的病人，1周内全部病人治愈出院。目前在临床实施营养支持过程中我们遵循总的原则是:(1)肠内营养支持效果优先于肠外营养支持效果。(2)肠内营养补充不足时用肠外营养补充。(3)临床营养支持效果不良时应该联合应用代谢调理的方法。
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近些年来，在临床营养支持的工作中我们发现:随着肠外营养向肠内营养的转变，随着肠外营养在输液方式上从中心静脉向周围静脉的转变，随着肠内营养从单纯鼻饲供给向多途径供给的转变，随着各种代谢调理素如谷氨酰胺、生长激素、膳食纤维的出现，临床营养支持的适应证变得越来越宽，操作的方法越来越简便，治疗效果越来越明显，并发症越来越少见。所以目前临床营养支持的目的也不仅仅局限于维持机体的正氮平衡，而拓展为:(1)维持细胞的正常代谢。(2)调节机体的免疫功能。(3)改善肠粘膜功能，防止肠粘膜萎缩。(4)加速组织、器官修复。
随着引入循证医学(Evidence-base medicine)对营养状态的评价模式，目前对临床营养支持效果的评价更加客观、合理。随着分子营养学、细胞营养学、免疫营养学的先后出现，临床营养支持在各个方面正在不断的完善与发展。
参考文献
1 蒋朱明.手术后患者应用生长激素及肠外营养的代谢效应.中华外科杂志，1995，33(11):704.
, 百拇医药
2 黎介寿.生长激素对应激下代谢的影响.国外医学·外科分册，1996，23(4):193-195.
3 黎介寿.重组生长激素对严重感染后蛋白代谢的影响的实验研究.中华外科杂志，1997，35(2):104-107.
4 李维勤，黎介寿，顾军.腹腔感染对大鼠肝脏白蛋白基因表达的影响.中华普外临床，1996，11:212-215.
5 Wilmore DW，Moylan JA JR，Bristow BF，et al.Anabolic effects of huˉman growth hormone and high caloric feedings following thermal injury. Surg Gynercol Obstet，1974，138:857.
6 Lundeberg S，Belfrage M，Wernerman J，et al.Growth hormone improves muscleprotein metabolism and whole body nitrogen economy in man during a hyponitrogenous diet.Metabolism，1991，40:315.
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7 Fryburg DA，Gselffand RA，Barrett EJ，et al.Growth hormone acutely stimulates forearm muscle protein synthesis in normal humans.Am Physilo Soc，1991，499.
8 Ziegler TR，Young LS，Manson JM，et al.Metabolic effects of recombiˉnant human growth hormone in patients receiving parenteral nutrition.Ann Surg，1998，208:6.
9 Hammarqvist F，Stromberg C，von der Decken A，et al.Biosynthetic huˉman growth hormone preserves both muscle protein synthesis and the deˉcrease in muscle-free glutamine.And improves whole-body nitrogen economy after operation.Ann Sutg，1992，216:184.
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10 Mjaaland M，Unneberg K，Larsson J，et al.Growth hormone after abˉdominalsurgery attenuated forearm glutamine，alanine，3-methylhistiˉdine，and total amino acid efflux in patients receiving total parenteral mutrition.Ann Surg，1993，217:413.
(收稿日期:2003-11-15)
作者单位:130021吉林大学第一医院普外科
(编辑刘 娜), 百拇医药(王)
营养支持是临床病人不可缺少的治疗方法，具体分为肠外营养支持与肠内营养支持。
1959年Francis Moore首先提出最佳热氮比为150:1，为营养支持理论作出了巨大贡献。1967年Stanley Dudrick与Douglas Wilmore从狗的动物实验中得到证实，通过中心静脉输入营养底物不仅可以使动物维持正氮平衡，长时间维持动物的生长发育，还由于中心静脉的快速血液流动，能够迅速地稀释高渗透压的营养底物，并首先应用于小儿外科消化道先天畸形的患者获得成功。这是临床肠外营养应用 的里程碑。当时称这种方法为静脉高营养(intravenous hyˉperalimentation)，又称为肠外营养，从此这个名词在医学领域便广泛地应用起来。当时，静脉高营养的主要目的就是维持机体的正氮平衡 [1，2] 。具体方法包括:(1)给病人高能量供能，每天每公斤体重供给50～60kcal能量。(2)应用单一能源供能，通过每天经过中心静脉输入500～600g糖作为唯一的能源供应。(3)输液途径主要有颈外静脉、锁骨下静脉。静脉高营养的应用挽救了大量的胃肠功能衰竭的患者的生命，但同时也存在很多问题。由于当时能量供给的单一性，营养底物的高渗性，以及当时导管材料的不稳定性，结果也产生了很多的副作用 [3] :(1)由于溶液中含有大量的高渗液体，所以容易造成高渗性昏迷、高血糖、酮症酸中毒等代谢紊乱。(2)由于机体将糖作为唯一的能量来源，在代谢过程中消耗了大量的氧，所以容易加重组织器官缺氧。(3)由于只能通过中心静脉输液，能造成很多与导管相关的并发症的发生:如导管败血症、血气胸、脓胸、导管栓塞等。
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1972年瑞典Karolinska医学院内科医生Wretlind首次报告了静脉使用的脂肪乳剂的肠外营养，不但丰富了肠外营养能量供给的成分，使长时间沿用单一能源供给的肠外营养开始向双能量供给的肠外营养转变，而且也改变了传统的只靠中心静脉输液进行肠外营养的输液方式，结果使能量搭配更加合理，降低了导管相关性并发症的发生，使肠外营养在临床实际应用中更加方便。
随着输液成分及输液方式的改变，配液方式也发生了很大的变化 [4，5] 。首先，配液过程由过去在处置室中进行改在无菌的层流室中进行，大大减少了细菌污染的机会，减少了输液反应的发生率。其次，配液方式由过去的分瓶配制改为在密闭的3L袋中混合配制，这种全合一(All in one，AIO)的配液方式改善了传统配液方式中的某些弊端，使各种底物搭配更加合理，能够在同一时间均匀地输入体内，降低了某些高渗液体的渗透压及刺激性，降低了细菌污染与空气栓塞的发生率。我科自20世纪80年代开始开展肠外营养治疗，2002年6月对我科住院病人应用肠外营养情况进行横向统计，结果实施肠外营养的病人占普外科总住院人数的23%，我科所有的配液均采用AIO配液方式，平均每月使用3L袋2000余个，主要应用的肠外营养素包括:30%的脂肪乳剂、18-氨基酸、10%葡萄糖等。营养素按以下原则进行补充 [6，7] :(1)能量需要量的计算:一般病人每公斤体重补充25kcal，应激病人每公斤体重补充30kcal。(2)能量的最佳配比:脂肪提供的能量与糖提供能量的比值应该小于或等于1。(3)氮的需要量:一般病人每天每公斤体重提供0.15g氮，应激病人每天每公斤体重提供0.2g氮。(4)补充水溶性与脂溶性维生素。(5)常规补充电解质。(6)长时间肠外营养时还应该注意补充适量的微量元素与磷。如针对一个60kg体重的病人，他的每天能量需要量应该为1500kcal，可以补充10%葡萄糖1500～2000ml，30%脂肪乳剂200～250ml。他的每天氮的需要量应该为9g，可以补充18-氨基酸500～750ml。我科选择肠外营养应用的适应证主要为在一定时间内不能经口进食，或经口进食不能维持正常营养者的病人，主要包括:(1)大手术后4～5天内不能经口进食。(2)短肠综合征。(3)各种消化道瘘。(4)麻痹性肠梗阻。(5)急性胰腺炎。(6)多发性内脏损伤。(7)败血症等 [8] 。我们遵循总的原则是:当胃肠功能良好时应该尽量选择肠内营养;胃肠功能不能满足病人需要时选择肠外营养。估计输液时间<15天时选择外周静脉，估计输液时间>15天时选择中心静脉。
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虽然，肠外营养在能量供给、输液方式、配液方式等方面都做了很大的改进。随着肠外营养的广泛开展，人们认识到肠外营养支持存在着严重的弊端;如部分长时间接受肠外营养的病人出现肝功能的损害、胆囊无张力、胆汁淤积、肠粘膜萎缩、细菌移位，另外针对严重应激病人，特别是合并有顽固性低蛋白血症的病人，肠外营养支持的效果并不理想。 随着对宇航员太空饮食的研究，肠内营养素自20世纪60年代末开始逐渐被研制与开发。
随着营养支持基础理论研究的不断深入，人们逐渐认识到这些肠内营养素对需要临床营养支持的病人同样重要 [9] 。特别是肠外营养渐渐暴露出自身的种种弊端，肠内营养逐渐地显示出它特有的优越性，安全、简单、方便，促进肠粘膜生长，不影响肠粘膜功能。2000年全球资料统计:美国肠内营养与肠外营养人数比例为10:1，欧洲为4:1，而我国为1:20。这一方面说明我国基层医院肠外营养的应用已经相当普及，另一方面也说明多数医生对肠外营养的局限性认识得并不够充分，对肠内营养的具体应用时机、方法还没有完全掌握。所以，肠内营养知识有必要进一步推广 [10] 。目前我们可以针对不同情况的病人使用不同种类的导管，选择不同的方法输入肠内营养要素;如可以选择螺旋导管直接导入通过幽门，选择直导管在胃镜辅助下导入通过幽门，也可以在手术中做隧道式穿刺插入导管或针对造瘘的病人直接在造瘘口远端放置导管，针对手术后的病人还可以在放射线定位下穿刺放置导管等方法。所有的这些导管都有能够被放射线识别的金属标志。应该强调的是，输入营养素的速度与肠内营养支持效果关系十分密切。一方面，缓慢输入营养素有利于肠粘膜对营养素的吸收;另一方面，由于肠内营养的营养要素的渗透压偏高，快速输入营养素会造成病人腹泻等不良反应。
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代谢调理:严重应激主要包括:严重的创伤、烧伤、败血症等情况，这部分病人一方面由于体内处于一种高代谢状态造成蛋白大量分解，另一方面由于病人体内炎症介质(TNF、IL-1、IL-6等)的刺激，抑制了机体的正常代谢，抑制了蛋白合成。人们发现，针对这部分病人肠外营养、肠内营养支持的效果均不理想，结果造成严重的低蛋白血症，不可逆性营养不良，严重地影响了疾病的恢复。开始，人们试图通过代谢支持的方法解决这个问题，即针对应激病人增加能量补充及氮的补充，结果并不理想。上世纪80年代末，随着对生长激素作用的重新研究，人们认识到生长激素不但对营养支持具有明显的代谢调理作用，而且对肠瘘的中末期瘘口愈合具有明显的促进作用。我科自1999年针对普外科大手术病人进行了联合应用营养支持与生长激素的临床对比实验研究，具体方法是实验组:常规应用营养支持，对照组常规营养支持加生长激素4.5IU每日2次皮下注射。结果应用生长激素组病人蛋白合成能力明显提高，吻合口瘘等并发症明显减少。2001年统计我科营养支持与生长激素联合应用治疗各种消化道瘘38例，治愈率达到94%。另外，我们利用这种方法治疗了5例由于急性胃粘膜糜烂造成上消化道大出血而其他治疗无效的病人，1周内全部病人治愈出院。目前在临床实施营养支持过程中我们遵循总的原则是:(1)肠内营养支持效果优先于肠外营养支持效果。(2)肠内营养补充不足时用肠外营养补充。(3)临床营养支持效果不良时应该联合应用代谢调理的方法。
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近些年来，在临床营养支持的工作中我们发现:随着肠外营养向肠内营养的转变，随着肠外营养在输液方式上从中心静脉向周围静脉的转变，随着肠内营养从单纯鼻饲供给向多途径供给的转变，随着各种代谢调理素如谷氨酰胺、生长激素、膳食纤维的出现，临床营养支持的适应证变得越来越宽，操作的方法越来越简便，治疗效果越来越明显，并发症越来越少见。所以目前临床营养支持的目的也不仅仅局限于维持机体的正氮平衡，而拓展为:(1)维持细胞的正常代谢。(2)调节机体的免疫功能。(3)改善肠粘膜功能，防止肠粘膜萎缩。(4)加速组织、器官修复。
随着引入循证医学(Evidence-base medicine)对营养状态的评价模式，目前对临床营养支持效果的评价更加客观、合理。随着分子营养学、细胞营养学、免疫营养学的先后出现，临床营养支持在各个方面正在不断的完善与发展。
参考文献
1 蒋朱明.手术后患者应用生长激素及肠外营养的代谢效应.中华外科杂志，1995，33(11):704.
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2 黎介寿.生长激素对应激下代谢的影响.国外医学·外科分册，1996，23(4):193-195.
3 黎介寿.重组生长激素对严重感染后蛋白代谢的影响的实验研究.中华外科杂志，1997，35(2):104-107.
4 李维勤，黎介寿，顾军.腹腔感染对大鼠肝脏白蛋白基因表达的影响.中华普外临床，1996，11:212-215.
5 Wilmore DW，Moylan JA JR，Bristow BF，et al.Anabolic effects of huˉman growth hormone and high caloric feedings following thermal injury. Surg Gynercol Obstet，1974，138:857.
6 Lundeberg S，Belfrage M，Wernerman J，et al.Growth hormone improves muscleprotein metabolism and whole body nitrogen economy in man during a hyponitrogenous diet.Metabolism，1991，40:315.
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7 Fryburg DA，Gselffand RA，Barrett EJ，et al.Growth hormone acutely stimulates forearm muscle protein synthesis in normal humans.Am Physilo Soc，1991，499.
8 Ziegler TR，Young LS，Manson JM，et al.Metabolic effects of recombiˉnant human growth hormone in patients receiving parenteral nutrition.Ann Surg，1998，208:6.
9 Hammarqvist F，Stromberg C，von der Decken A，et al.Biosynthetic huˉman growth hormone preserves both muscle protein synthesis and the deˉcrease in muscle-free glutamine.And improves whole-body nitrogen economy after operation.Ann Sutg，1992，216:184.
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10 Mjaaland M，Unneberg K，Larsson J，et al.Growth hormone after abˉdominalsurgery attenuated forearm glutamine，alanine，3-methylhistiˉdine，and total amino acid efflux in patients receiving total parenteral mutrition.Ann Surg，1993，217:413.
(收稿日期:2003-11-15)
作者单位:130021吉林大学第一医院普外科
(编辑刘 娜), 百拇医药(王)