慢性硬膜下血肿钻孔引流术后再发血肿的临床诊治
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-6115(2004)01-0051-02
慢性硬膜下血肿(CSDH)系属头伤后3周以上始出现的症状，为位于硬脑膜与蛛网膜之间，具有包膜的血肿。好发于小孩及老年人，年发生率1～2人/10万人，老年人约16.5人/10万人，为硬膜下血肿的25%，单侧血肿为主，其中双侧血肿占20%～25% [1] 。本病头伤轻微，起病隐匿，临床表现无明显特征，容易误诊。从受伤到发病的时间一般在1～3个月，个别文献报告有长达30年之久者。我们从1996年2月～2003年6月对此病行颅骨钻孔引流术，出现术后再出血的7例，现报告如下。
1 临床资料
7例慢性硬膜下血肿(CSDH)，男6例，女1例，年龄29～82岁，平均62岁。2例有明显头部外伤史(其中1例9年前行颅咽管瘤手术，肿瘤复发伴癫痫大发作频繁，药物控制效果差);5例不明确，病程1～3个月。头痛6例，一侧肢体无力2例，偏瘫2例，精神症状6例，视力减退2例;术前神志清楚2例，嗜睡3例，昏迷2例;一侧瞳孔散大2例;大小便失禁2例;入院前CT扫描双侧血肿1例，单侧血肿6例;低密度改变者5例，等密度或混合密度2例。脑中线结构移位<1.0cm1例，1.0～2.0cm4例，>2.0cm2例。
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2 治疗与结果
所有病例均行颅骨钻孔引流术(BHID)。3例术后24h内各种症状明显改善，24h后出现头痛、呕吐、烦躁不安，又出现肢体功能障碍，与术前比较无明显改变，术后1天后急查CT发现硬膜外血肿;2例术后自觉症状减轻，但肌力未恢复正常，仍有明显精神症状，术后4天CT复查发现硬膜下血肿(原位又出现)。2例术后治愈出院(住院10天)，出院30天后，1例因同侧肢体无力，1例因对侧肢体无力再次入院，CT检查提示慢性硬膜下血肿(CSDH)(1例同侧，1例对侧)。3例硬膜外血肿，行扩大骨窗清除血肿，悬吊硬脑膜后治愈;4例硬膜下血肿，1例行小骨窗血肿清除术，3例再行硬膜下钻孔引流术。均痊愈。
3 讨论
目前多数研究表明，血肿不断扩大与病人脑萎缩、颅内压降低、静脉张力增高及凝血机制障碍等因素有关。血肿外膜中除红细胞外，尚有大量嗜酸粒细胞浸润，并在细胞分裂时有脱颗粒现象，这些颗粒基质内含有纤维蛋白溶解酶原，具有激活纤维蛋白溶解酶而促进纤维蛋白溶解、抑制血小板凝集，故而诱发慢性出血 [2] 。硬膜下钻孔引流术正是基于以上原理发展而成，其操作简单安全、创伤小，疗效可靠。我们在CT定位下，采用钻孔引流术，给予无菌生理盐水反复冲洗至引流液颜色变清。术后持续引流3～5天，一般不超过1周，拔除引流管前复查CT，观察血肿变化情况。慢性硬膜下血肿行钻孔引流术后，再发生血肿的原因，我们体会有以下几点:(1)原血肿清除不彻底，残留较多的纤维蛋白降解产物，使血肿内膜缓慢持续出血再次形成慢性硬膜下血肿。(2)手术过程插入导管方法不当，导管穿过血肿内膜损伤皮层小血管，引起出血，形成硬膜下血肿。(3)巨大的慢性硬膜下血肿手术时，血肿清除过快，颅内压骤降，使受压移位的脑组织快速复位，可引起对侧桥静脉的撕裂，而发生对侧硬膜下血肿。(4)颅骨钻孔缘及硬脑膜上出血处理不够妥当。颅内压下降后，出血渗入颅骨内板下，使硬脑膜剥离形成硬膜外血肿。(5)血肿清除过快，颅内压骤减，硬脑膜塌陷致使硬脑膜与颅骨内板之间小血管撕裂，形成硬膜外血肿。(6)老年病人脑萎缩，术后脑膨起困难。(7)血肿包膜坚厚，硬膜下腔不能闭合。(8)血肿腔内血凝块未能彻底清除。(9)有新鲜出血而致血肿复发。
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预防再发血肿的方法:我们体会术后宜采取头低位，卧向患侧，多饮水，不用强力脱水剂，适当补充低渗液体，主要有以下几点:(1)冲洗血肿时，冲洗液量要多，但不能用力过猛，尽可能将原血肿清除干净。(2)留置的引流管不宜过硬，选用优质硅胶管为宜，它柔软但韧性较好，不易压扁或 扭曲。(3)引流管固定要牢固，避免因病人头部活动而引起引流管的移位。(4)定位要准确，钻孔处应在血肿中心区，避免靠近血肿边缘，防止颅骨钻孔时推移硬脑膜。(5)钻孔后应在骨孔缘咬一斜坡样骨槽，便于引流管不成角固定。(6)骨孔缘及硬脑膜的出血应妥善止血，用双极电凝及骨蜡，必要时行硬脑膜悬吊。(7)手术时缓慢减压，不使颅内压骤降，控制血肿排出速度，缓慢引流，使颅内压逐渐下降。(8)术后定期复查CT，观察血肿的变化。当术后病人意识恶化，症状体征不能改善或改善后又恶化，出现新的神经系统症状，引流管有新鲜血流或破碎脑组织流出，应及时复查CT，查明原因，采取相应措施处理。注意术后残腔积液、积气的吸收，脑组织膨起需时10～20天 [2] ，故应作动态的CT观察，如果临床症状明显好转，即使硬膜下仍有积液，亦不必急于再次手术。
参考文献
1 贾宝祥.颅内血肿微创清除技术.北京:卫生部临床应用培训教材，2003，30.
2 王忠诚.神经外科学.武汉:湖北科学技术出版社，2000，336-338.
(收稿日期:2003-09-26)
作者单位:1 476400河南省夏邑县中心医院神经外科
2河南省夏邑县人民医院神经外科
(编辑李 阳), http://www.100md.com(邵世清)
慢性硬膜下血肿(CSDH)系属头伤后3周以上始出现的症状，为位于硬脑膜与蛛网膜之间，具有包膜的血肿。好发于小孩及老年人，年发生率1～2人/10万人，老年人约16.5人/10万人，为硬膜下血肿的25%，单侧血肿为主，其中双侧血肿占20%～25% [1] 。本病头伤轻微，起病隐匿，临床表现无明显特征，容易误诊。从受伤到发病的时间一般在1～3个月，个别文献报告有长达30年之久者。我们从1996年2月～2003年6月对此病行颅骨钻孔引流术，出现术后再出血的7例，现报告如下。
1 临床资料
7例慢性硬膜下血肿(CSDH)，男6例，女1例，年龄29～82岁，平均62岁。2例有明显头部外伤史(其中1例9年前行颅咽管瘤手术，肿瘤复发伴癫痫大发作频繁，药物控制效果差);5例不明确，病程1～3个月。头痛6例，一侧肢体无力2例，偏瘫2例，精神症状6例，视力减退2例;术前神志清楚2例，嗜睡3例，昏迷2例;一侧瞳孔散大2例;大小便失禁2例;入院前CT扫描双侧血肿1例，单侧血肿6例;低密度改变者5例，等密度或混合密度2例。脑中线结构移位<1.0cm1例，1.0～2.0cm4例，>2.0cm2例。
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2 治疗与结果
所有病例均行颅骨钻孔引流术(BHID)。3例术后24h内各种症状明显改善，24h后出现头痛、呕吐、烦躁不安，又出现肢体功能障碍，与术前比较无明显改变，术后1天后急查CT发现硬膜外血肿;2例术后自觉症状减轻，但肌力未恢复正常，仍有明显精神症状，术后4天CT复查发现硬膜下血肿(原位又出现)。2例术后治愈出院(住院10天)，出院30天后，1例因同侧肢体无力，1例因对侧肢体无力再次入院，CT检查提示慢性硬膜下血肿(CSDH)(1例同侧，1例对侧)。3例硬膜外血肿，行扩大骨窗清除血肿，悬吊硬脑膜后治愈;4例硬膜下血肿，1例行小骨窗血肿清除术，3例再行硬膜下钻孔引流术。均痊愈。
3 讨论
目前多数研究表明，血肿不断扩大与病人脑萎缩、颅内压降低、静脉张力增高及凝血机制障碍等因素有关。血肿外膜中除红细胞外，尚有大量嗜酸粒细胞浸润，并在细胞分裂时有脱颗粒现象，这些颗粒基质内含有纤维蛋白溶解酶原，具有激活纤维蛋白溶解酶而促进纤维蛋白溶解、抑制血小板凝集，故而诱发慢性出血 [2] 。硬膜下钻孔引流术正是基于以上原理发展而成，其操作简单安全、创伤小，疗效可靠。我们在CT定位下，采用钻孔引流术，给予无菌生理盐水反复冲洗至引流液颜色变清。术后持续引流3～5天，一般不超过1周，拔除引流管前复查CT，观察血肿变化情况。慢性硬膜下血肿行钻孔引流术后，再发生血肿的原因，我们体会有以下几点:(1)原血肿清除不彻底，残留较多的纤维蛋白降解产物，使血肿内膜缓慢持续出血再次形成慢性硬膜下血肿。(2)手术过程插入导管方法不当，导管穿过血肿内膜损伤皮层小血管，引起出血，形成硬膜下血肿。(3)巨大的慢性硬膜下血肿手术时，血肿清除过快，颅内压骤降，使受压移位的脑组织快速复位，可引起对侧桥静脉的撕裂，而发生对侧硬膜下血肿。(4)颅骨钻孔缘及硬脑膜上出血处理不够妥当。颅内压下降后，出血渗入颅骨内板下，使硬脑膜剥离形成硬膜外血肿。(5)血肿清除过快，颅内压骤减，硬脑膜塌陷致使硬脑膜与颅骨内板之间小血管撕裂，形成硬膜外血肿。(6)老年病人脑萎缩，术后脑膨起困难。(7)血肿包膜坚厚，硬膜下腔不能闭合。(8)血肿腔内血凝块未能彻底清除。(9)有新鲜出血而致血肿复发。
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预防再发血肿的方法:我们体会术后宜采取头低位，卧向患侧，多饮水，不用强力脱水剂，适当补充低渗液体，主要有以下几点:(1)冲洗血肿时，冲洗液量要多，但不能用力过猛，尽可能将原血肿清除干净。(2)留置的引流管不宜过硬，选用优质硅胶管为宜，它柔软但韧性较好，不易压扁或 扭曲。(3)引流管固定要牢固，避免因病人头部活动而引起引流管的移位。(4)定位要准确，钻孔处应在血肿中心区，避免靠近血肿边缘，防止颅骨钻孔时推移硬脑膜。(5)钻孔后应在骨孔缘咬一斜坡样骨槽，便于引流管不成角固定。(6)骨孔缘及硬脑膜的出血应妥善止血，用双极电凝及骨蜡，必要时行硬脑膜悬吊。(7)手术时缓慢减压，不使颅内压骤降，控制血肿排出速度，缓慢引流，使颅内压逐渐下降。(8)术后定期复查CT，观察血肿的变化。当术后病人意识恶化，症状体征不能改善或改善后又恶化，出现新的神经系统症状，引流管有新鲜血流或破碎脑组织流出，应及时复查CT，查明原因，采取相应措施处理。注意术后残腔积液、积气的吸收，脑组织膨起需时10～20天 [2] ，故应作动态的CT观察，如果临床症状明显好转，即使硬膜下仍有积液，亦不必急于再次手术。
参考文献
1 贾宝祥.颅内血肿微创清除技术.北京:卫生部临床应用培训教材，2003，30.
2 王忠诚.神经外科学.武汉:湖北科学技术出版社，2000，336-338.
(收稿日期:2003-09-26)
作者单位:1 476400河南省夏邑县中心医院神经外科
2河南省夏邑县人民医院神经外科
(编辑李 阳), http://www.100md.com(邵世清)