SARS类突发公共卫生事件的医疗保障应急机制研究
【摘要】 SARS类疾病作为重大的传染性疾病或群体性不明原因疾病，其对社会生活的各个层面的影响都非常突出，这次SARS的暴发流行充分暴露了我国医疗服务体系、公共卫生筹资、医疗保障制度等方面的脆弱性。对于这类突如其来、规模较大且花费高昂的SARS类突发公共卫生事件，没有健全的医疗保障制度及高效的应急机制是难以应对的。本文针对这次SARS类突发公共卫生事件中出现的问题，对SARS类突发公共卫生事件的医疗保障应急系统进行了探索，同时提出了相关强化应急机制的对策。
关键词 SARS 突发公共卫生事件 医疗保障 应急机制
A research on medical security emergeney mechanism for
paroxysmal public sanitary incidents like SARS
Zhu Changhui，Chen Dandi，Pu Xiaohong，et al.
, 百拇医药
School of Public Health，Si Chuan University，Chengdu610041.
【Abstract】 SARS and the like，as fatal infectious diseases or causeless sickness of colony，always have strong impacts on our social life in every way andthe breakout of SARS in our country fully revealed the frangibility and weakness of our medical service system，the money-raising function of our public sanitary course and our medical seˉcurity system.For such a kind of diseases like SARS that break out suddenly on a larger scale and at high costs，it would be very hard for us to handle it without the support of a sound medical security system and a highly efficient eˉmergency mechanism.This article probes into the medical protection emergency mechanism for paroxysmal public saniˉtary incidents like SARS and offers some countermeasures to strengthen such a mechanism.
, 百拇医药
Key words SARS paroxysmal public sanitary incidents medical security the emergency mechanism
近几十年来，由于医学理论和医疗技术的快速发展，世界各国健康保健水平的不断提高和医疗保障体系的不断完善，人们逐渐放松了对传染性疾病威胁人类生命的警惕。然而今年SARS的突发流行说明，在全球化和高科技时代，人类社会并没有因为医学理论和医疗技术的快速发展而完全脱离了疾病，尤其是烈性传染病威胁的风险。在全球化时代，随着各国各地交往和人员流动频率的增加，疫病的传播途径和速度反而会大大超过以往，特别在我国这样的发展中国家，大城市中人口拥挤和环境污染等现象使得对疫病的控制更加困难，因而给公共卫生带来的挑战也更为严峻。在这种情况下，即使是很小的公共卫生事件，如果处理不当，都可能导致严重的后果，我国在SARS初发期的失误，就充分证实了这一点。
我国在近几年推行的医疗体制改革和区域卫生规划过程中，全国各地已逐步建立了疾病预防控制中心，对疾病的预防控制有所加强，但由于各方面的原因，各地疾病预防控制中心在人力、物力、财力和制度上都还无法很好地实现控制突发公共卫生事件的功能。并且，发展中国家过分重视快速经济增长的通病也使得我国各地各级政府长期对公共卫生事业建设不够重视，使得不少地区在这次SARS暴发初期的种种应对措施上显得仓促和力不从心。而在医疗保障体系中，不论是社会医疗保险还是商业医疗保险，都缺乏对类似SARS等突发公共卫生事件的具体应对措施，缺乏长期性的稳定的制度安排，面对随时可能卷土重来的SARS及其他类似SARS的突发公共卫生事件，探讨其医疗保障应急机制的建立，显得尤为迫切和重要。
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1 突发公共卫生事件及SARS类突发公共卫生事件的界定
1.1 突发公共卫生事件的界定 为提高我国今后对相关突发公共卫生事件的应急处理能力，国务院于2003年5月9日颁布了《突发公共卫生事件应急条例》，对突发公共卫生事件做出了原则性界定。该条例规定:突发公共卫生事件，是指突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件 [1] 。
该条例的这项规定包括两个方面的内容，其一是突发公共卫生事件必须具备的特征:一是它是突如其来的事件，不易预测;二是具有公共卫生属性，涉及大众健康和生命质量;三是对公众健康已经或可能造成严重损害。其二是突发公共卫生事件的具体范畴:凡是具备上述三个特征的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件都在突发公共卫生事件的范围内。
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1.2 SARS类突发公共卫生事件的界定 SARS类突发公共卫生事件就是指突然发生，原因不明，造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情的严重危害公众健康的事件。SARS类突发公共卫生事件同其他突发公共卫生事件相比，具有其独特性，具体体现在以下几个方面:(1)突发性，难预测，且持续时间较长，并可能有反复;(2)致病原因不明，短时间内难以找到有效的预防及治疗方法;(3)对群体影响面大，扩散迅速;(4)对公众健康危害极其严重，并可能导致较高的病死率。
2 SARS类突发公共卫生事件对现有医疗卫生体系的影响
SARS类疾病作为重大的传染性疾病或群体性不明原因疾病，其对社会生活的各个层面的影响都是非常突出的，而作为首当其冲的医疗卫生体系，所受到的冲击就更为严重，具体表现在以下几个方面:
2.1 落后的公共卫生及医疗卫生体系无法应对突发公共卫生事件的挑战 我国曾经有过一个相当健全的公共卫生和医疗卫生系统，即使是在农村，也有世界上最广泛的卫生保健体系，而且以非常低廉的费用，为广大农民提供了最基础的健康保障。我国的卫生保健体系曾被称为是一个非常成功的范例。但是，最近二十多年以来，由于过分片面强调经济效益，我国的医疗卫生体系，尤其是公共卫生体系出现了不少的问题。
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第一，我国在卫生领域，尤其是公共卫生领域的总投资长期偏低，且呈不断下降趋势，世界卫生组织在2000年的《世界卫生报告》中指出 [2] ，中国在191个国家的卫生系统中排名188位。1990年，中国政府的卫生支出中只有19%用于公共卫生，而到了1995年，这个数值已下降到了12%。在这次SARS暴发流行前，我国每年给中国疾病预防控制中心的拨款仅8万元。而且目前对公共卫生系统的拨款基本是用于人员的工资，根本没有多少财力用于疾病，尤其是传染病人的预防控制。
第二，我国总的卫生费用在地区之间、城乡之间严重分配不均。20年间，我国总体健康支出上升了10倍以上，达到目前的480亿美元，但总体支出的1/4是流向北京、上海、江苏、浙江等少数富裕省市，而贫穷的西部地区只占总体支出的5%。此外，农村人口占全国总人口的70%，但只占有不到全国20%的卫生资源。这种状况使得在这次突发的SARS危机中，政府不得不采取一些临时性非常措施，以避免广大的我国西部地区和农村的医疗体系在面临SARS危机的冲击时崩溃而造成灾难性的后果。
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第三，我国的医疗体制存在着低效率。由于卫生部门获得的资金越来越少，医务人员和医疗机构不得不设法创收，因此医院及门诊常常通过诱致需求向病人大量出售额外的药物，或进行过度检查，使得病人的健康保健的成本在过去10年中上升500%到600%，但医疗保健效果并没有显著提高，大量上涨的健康保健费用实际上被过度治疗侵占。而且快速上涨的医疗费用使得许多中低收入的民众视医院为畏途，有病也不去医院，这对加强传染病的早期防治极为不利。
第四，我国现有的医疗卫生体系存在着重城市、轻农村的问题。目前，农村原有的合作医疗体系在很多地方基本已处于瘫痪状态，90%的农村人口没有医疗保险，政府农村卫生投入比重由1991年的12.54%下降到2000年的6.59% [3] 。政府用于公共卫生的拨款也主要集中在县级预防保健机构。随着80年代中期财政分权以来，农村公共卫生费用随着县、乡两级财政状况的逐步变化而减少。而且，目前农村人口流动性加强，进城的农村民工的健康状况基本没人管，一旦有病最后只能回到农村，例如在这次SARS暴 发流行初期政府还未承诺负责农村民工被感染的治疗费用时，很多农村民工由于没有能力在城市治疗，只好选择回家，这就进一步加大了对SARS的防治难度。
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第五，我国目前的医院管理存在着严重隐患。由于社会的发展和医疗保健水平的提高，慢性非传染性疾病成为了目前生命健康最主要的威胁，在很多医院，传染科和传染病房已经不是医院的重要部门，相当多医院甚至没有传染病防治的相关人员和设备条件，对SARS这种突发的烈性传染病缺乏必要的防治意识和防治能力。同时，一些医院在管理上对医生自身的防护要求不高，一些医生自身也缺乏防护意识，使得在这次SARS暴发流行中，一些医院成为了一个重要的交叉感染源。
第六，我国缺乏未雨绸缪的卫生防疫常态机制。国际上比较先进的卫生防疫体系，如美国的CDC权力很大，实行的是有别于美国联邦制的垂直领导，半军事化管理，法律授权它在一旦出现突发公共卫生事件时，可以任意调动国内一切资源，甚至关闭一些重要部门和机构，因而在紧急情况下，卫生防疫体系可以充分发挥其防疫功能。但我国却缺乏这样一个机制，从我国目前处理此类公共卫生突发事件的经验来看，我国的惯常做法是设立临时处理机构，亦即在事发后才成立相应的组织机构，这就产生了对病情信息处理的滞后性。而且临时设立的机构往往缺乏同类事件的经验数据。因而在从相关部门获取有关资料时，又会产生协调上的时间差，延误处理问题的时间。改革开放以来，尽管我国对卫生防疫部门做了一些调整，如上世纪90年代后期，卫生部在防疫司的基础上补充了法律监督司和疾病控制司，主要是从法律的角度强调执法和决策的分离;2002年7月，又以原来的中国预防医学科学院为基础成立了中国疾病预防控制中心(CDC)，对地方防疫工作进行业务指导，但是由于疾病预防控制中心成立的时间太短，各种关系还没有理顺，且我国的疾病预防控制中心对下面只是业务指导，没有发令权，加之又是由一个研究机构演变而来，因此还没有很好的发挥其作用。
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当前很多医疗专家指出，中国已经成为全球医疗系统中最为薄弱的一环，原有的公共卫生医疗体系失效，由公立医院、乡村诊所和私人诊所所组成的庞大医疗网络在严重疫情发生的时候，又是低效率和有失公平的，因此，对新型的、突如其来的重大传染病疫情往往应对无力、举措失当。
2.2 对建立有效的突发公共卫生事件危机处理机制提出了更高的要求 由于社会经济发展中的不确定性始终存在，重大的危机事件，包括严重的烈性传染病的威胁可能随时发生。虽然我国原有的危机处理机制具有决策迅速、动员快捷、力量集中等优势，但在市场化改革的过程中，原有的某些方法方式已经不能适应变化后的社会需要，尤其在近年来的几次突发事件中暴露出了不少问题，这次SARS的暴发流行，就对我国原有的危机处理机制提出了严峻的挑战。
危机管理的成败取决于快速反应能力和随机处理能力。一个完善的危机处理系统，首先要具有危机识别体系，即危机事件的预警和监测系统，能及时收集各种信息，并对信息进行分析、辨别。对潜伏期危机的有效察觉，将为危机处理赢得主动，反之就会陷于被动。一般突发公共卫生事件，最早发生在基层，信息往往不确定、不完全，变化很快。这时，如果基层机构报告信息慢、失真，就会严重影响决策，导致行动迟缓。我国在建国以来所建立的比较完善的疾病预防控制体系，由于近几年各方面因素的影响，其功能有弱化的趋势，加之其他政府部门缺乏有效的危机信息健康体系，直接导致了SARS暴发流行初期信息处理的失真，进而影响到政府的公信力和处理危机事件的能力。
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其次，一个完善的危机处理系统，还要具有良好的危机防范化解体系，能够在危机来临前防范化解或推迟危机的发生，以便做更充分的准备，甚至分散和阻止危机事件的冲击。我国在这次SARS危机中，既缺乏有效的危机信息预警和监测体系，更没有危机防范化解体系，因而使得社会各个方面没有尽快认识到SARS的重大危害性，更谈不上对这次SARS危机的提前防范和化解了。
再次，一个完善的危机处理系统，还应具有良好的危机应对和处理能力，要善于消除危机产生的恐慌情绪，减少危机中的从众效应，控制和防止危机的扩大和扩散。在这次SARS危机中，尤其在危机的初期，由于各级政府缺乏良好的快速的危机应对处理能力而没有能够有效地制止SARS的扩散。
因此，能从容应对突发公共卫生事件的危机处理系统应包括组织决策和指挥系统、信息传输和处理系统、物资准备和调度系统、人员培训和技术储备系统，并注重危机理论的研究、经验学习和各种应急方案的设计等。由于我国现有的以卫生行政管理部门、防疫站或疾病预防控制中心为主体所构建的公共卫生应急处理体系还无法达到上述要求，因而在本次危机中没有能力完善地履行危机处理的职责。
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2.3 政府原有的公共卫生信息披露方式无法适应现代公共卫生管理体系的需要 这次SARS的流行于2002年底首先在广东地区暴发，但由于存在新闻管制，在相当长的时间内，政府主流信息披露渠道都没有对真实情况予以报道。究其原因，固然有担心引起不必要的社会恐慌及对疾病本身严重程度认识不够的问题，但也反映出原有信息披露渠道透明度、及时性的欠缺。这次SARS流行如果在开始就能够保持信息的公开和透明，至少可以减少由于春节期间大规模人口流动带来的扩散和蔓延。此外，还应该认识到一点是:由于现代社会的信息化程度越来越高，即使政府的主流渠道对某些信息不予披露，仍然会有相当的信息通过网络等媒体快速传播，同时由于长时间缺乏主流媒体的确切消息，非正式信息传播方式更可能加快不实信息及谣言的散播，进一步引起更大的社会恐慌，并严重伤害政府的公信力。
3 现行医疗保险制度存在的主要问题及SARS类突发公共卫生事件对现有体系的冲击 [4
～6]
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我国传统的医疗保险制度是于20世纪50年代初期建立的。在这一传统的医疗保险制度下，城镇医疗保险制度具体分为两大块，一是针对国有、集体企业职工的劳保医疗，二是针对机关事业单位职工的公费医疗，无论是劳保医疗还是公费医疗，职工的医疗待遇享受全额报销，个人不付费。在农村则建立起了农村合作医疗制度，其经费来源主要是集体和个人的缴费。随着农村家庭联产承包责任制的推行，集体经济逐渐解体，农村合作医疗制度也纷纷解散。我国经济体制改革的推进，使得传统医疗保险制度的弊端 日益暴露。从80年代开始，我国逐步对其进行了改革，但医疗保险制度的改革重心主要在城镇。现行医疗保险制度存在的主要问题是:
3.1 现行医疗保险制度的覆盖面狭窄，未参保的人员在面对SARS类突发公共卫生事件时束手无策 首先，从政策规定看，参加基本医疗保险制度的对象只限于城镇职工，广大的农民及城镇无业的老人及未成年人没有纳入该体系;其次，在政策规定范围内的职工的参保率也很低，到2002年底，参保人数为9000万，不足应参保人数的一半。而受企业经济效益的影响，不少企业无力参保，扩大覆盖面的难度加大。按政策规定，不参加基本养老保险的单位，不能建立补充医疗保险，这就意味着未参加医疗保险制度的一部分在职职工和退休职工，以及没有工作的老人、小孩，还有广大农民，不但平时在生病时不能得到相应的医疗保障，一旦遇到SARS类突发性重大疾病，需要高昂的医疗费用时，这部分人更是难以应对，若靠家庭保障，可能会使之倾家荡产;若靠财政解决，因人数多、费用高而难以为继。
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3.2 现行医疗保险制度的资金来源渠道狭窄，面对SARS类突发公共卫生事件需要巨额资金支付时显得力不从心 现行医疗保险资金的来源为单位和个人的缴费，如果说这种筹资规定在平时尚能满足体制内的人员的医疗费用支付需要，那么在遇到SARS类突发性重大疾病时，则难以应付。按目前有关城市的规定，参加基本医疗保险的SARS患者，其医疗费用先按照医疗保险规定由区县社保中心从基本医疗保险统筹基金和大额医疗互助资金中支付给医疗机构，个人负担部分由区县社保中心从医疗救助资金中支付给医疗机构，也就是说，他们的医疗费用主要是由社保中心从基本医疗保险金中支付，其造成的后果是:在患病人数不多的情况下，这种办法暂时能满足疾病的支付需要，但它会危及医疗保险资金满足今后的日常支付需要;在传染性疾病控制不力，患病人数众多的情况下，医疗保险金将捉襟见肘，无法满足支付需求，这时唯一应急的求助对象是财政，但财政要负担众多的未参加基本医疗保险的疾病患者的医疗费用，这样将会使财政本身不堪重负。
3.3 现行医疗保险制度使个人的医疗费用负担加重，SARS类重大传染病需要人们及时发现、及时就医，但较高的费用负担影响了人们的就医积极性 过去的公费和劳保医疗是不需要个人负担费用的，而新型医疗保障制度规定门诊小病及住院费用的一定比例需要个人自付。劳动保障部曾提出，医保改革后职工个人平均分担比例达到25%比较适宜。但从医疗保险实施后来看，参保职工实际的自付比例平均已达44%，大大超过了规定限度。应该说，个人负担一部分医疗费用有利于增强个人的节约意识，但目前体制下个人负担比例过高，造成的后果是:其一，对未参保的职工来说，不利于医疗保险覆盖面的扩大;其二，使已参保的职工特别是一些老职工或多病的职工感到不堪重负，有的退休老人的医药费占了生活费的一半左右。在这次SARS暴发流行中，按现行有关规定，SARS疾病诊断费自付、120急救车费用自付，这就让部分即使参加了医疗保险的疑似患者担心不能支付高额费用而不愿去医院就医，贻误了病情的诊断和医治，从而导致疾病的大范围蔓延。
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3.4 现行医疗保险制度下医疗保险基金出现了较多的结余，但这种结余不应该也无法用于满足SARS类突发公共卫生事件对资金的需求 据有关资料，2001年底全国医疗保险基金滚存结余253亿元。有人认为这是好事而不是问题，而我们认为对此不能盲目乐观。首先，应该看到这种结余资金所体现的是片面的情况，是存在大量应保未保情况下的结余;其次，它是在使个人医疗负担比预计高得多的情况下的结余，这证明我国的医疗保险制度的设计和实施都有问题;再次，有人认为，可以将结余资金用于SARS类突发公共卫生事件的应对，课题组认为这是不可行的。理由是:其一，这种结余里包含相当一部分不可随便动用的个人账户上的资金，能统筹使用的只能是统筹基金;其二，突发公共卫生事件的特征是来势凶猛、规模较大、花费高昂，若用医疗保险资金支付，难以满足需要;其三，医疗保险资金的用途是对参保职工提供基本医疗保障，若用于对SARS类突发公共卫生事件的支付，将会危及今后医疗保险制度本身的安全性。
3.5 现行医疗保险制度下的医疗费用难以控制，SARS类突发公共卫生事件的凸现更易造成惊人浪费 医疗保险改革的总体思路是“用较少的费用为老百姓提供比较优质的服务，满足他们的基本医疗需求。”医疗消费的特征是存在严重的信息不对称性，作为消费者的患者，其消费行为很容易受医疗机构和医生的诱导。我国现行的医院体制改革和医药体制改革没能与医疗保险制度改革同步推进。或者说前两者的改革成效不大，阻碍了医疗保险制度的改革。其表现为:医疗机构诱使病人过度消费，以使更多医保资金划进自己医院的账户上;医院以药养医体制并未根除，使医疗费用居高不下;一人医保，全家享用，因为用医保卡划账时，医院并不要求持卡者本人到场。凡此种种现象，导致的后果是严重的，其一，长此下去，会使医疗费用大幅飙升，从而使医疗保险金出现亏空，起不到保险的作用;其二，SARS类突发公共卫生事件更需要高效、规范、廉洁的医疗机构和医生的支撑，否则，不仅事件本身花费巨大，而且会造成浪费惊人，使SARS类突发公共卫生事件带来的巨大资金压力雪上加霜。
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3.6 现行医疗保险制度下的医疗资源结构不合理，SARS类突发重大传染病的属地管理原则难以满足 现行医疗保险制度下的医疗资源结构不合理表现在:一是城乡之间医疗资源的巨大差别，占总人口不到30%的城市人口享有全国70%的医疗卫生资源;乡村医疗机构不仅数量匮乏，而且设施简陋，质量勘忧，平时都难以满足农民求医问药的需要，遇到SARS类突发重大传染病，需要属地管理，但当地医院很难达到要求。二是就城市医院的结构来说，也相当不合理，大医院过多，服务于社区的小医院少。人们感到身体不适有去医院检查的打算时，常常由于考虑到去大医院的路途以及其长时间的等候而望而却步。这样，极不利于病情的早发现、早治疗，尤其遇到SARS类突发重大传染病，不仅会延误患者本人病情的诊治，而且将可能造成疾病扩散的严重后果。
3.7 现行医疗保险制度不注重预防问题，使SARS类突发公共卫生事件的治疗成本大大增加 在目前的医保制度下，预防费用属于门诊范围，需从个人账户中支付或个人自付。个人往往考虑到费用负担问题而不去就医，这样很可能导致本应看的病没看，本是小病结果耽搁成大病。而对 于SARS类突发重大传染病，预防尤其显得重要，国内外的经验证明，“预防是控制流行性传染病的最有效方法”，它可以较好地抑制疾病的大规模蔓延;国内外的实践经验同样证明，预防可以节约大量治疗费用，因为预防的费用-效益之比往往高达1:50。
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3.8 现有农村合作医疗制度无法在SARS类突发公共卫生事件条件下为农村人口提供良好的医疗保障 据我国第二次国家卫生服务调查分析报告，在合作医疗的建立方面不尽如人意。在进入抽样调查的村子中，有72个村建立有各种形式的合作医疗制度，占调查村的13.0%，合作医疗的建立与当地社会经济发展有关，在一类农村，有合作医疗村的比例达到40%，但在经济欠发达的农村，如三四类农村，不足4%，相差10倍左右。如果按照住户或人口来计算，参加合作医疗的比例分别为9.7%和8.9%，也就是说，村实行合作医疗，并非所有的村民均参加合作医疗，而平均每个有合作医疗制度的村筹资金额仅为0.88万元，因此，现有农村合作医疗制度无法在SARS类突发公共卫生事件条件下为农村人口提供良好的医疗保障。
4 SARS类突发公共卫生事件医疗保障应急机制的建立 [6～12]
这次SARS的暴发流行充分暴露了中国医疗服务体系、公共卫生筹资、医疗保障制度等方面的脆弱性。面对突如其来的、较大规模的、花费高昂的公共卫生突发事件，没有健全的医疗保障制度及高效的应急机制，是难以应对的。针对这次SARS类突发公共卫生事件中出现的问题，课题组设计出应对SARS类突发公共卫生事件的医疗保障应急系统，同时提出相关强化应急机制的对策。
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4.1 SARS类突发公共卫生事件医疗保障应急系统
4.1.1 关于SARS类突发公共卫生事件医疗保障应急机制的设想 第一，建立事前的预警系统。对于医疗保障机构而言，要建立一个完善的应急机制，首先就必须建立一个系统、准确、及时的危机事件的事前预警系统。对于SARS类突发公共卫生事件而言，由于医疗保障体系是国家危机管理系统中的一个环节，因此，其事前预警系统的建立和政府的公共危机管理体系的建立有非常密切的关系，应充分重视、建立和发挥政府公共危机管理体系的事前预警功能，从而实现医疗保障体系的有关突发公共卫生事件的事前预警。第二，设立事后的应急系统。除了事前的预警系统，医疗保障机构对于SARS类突发公共卫生事件发生后的处理，还应该设立一套相应的事后应急系统。该应急系统首先应在医疗保障机构建立一个紧急事件处理的常设部门，可以由兼职人员负责，平时的工作是制定计划，收集信息，一旦医疗保障机构获取预警系统发出的警告信息后，医疗保障机构的紧急事件管理部门的兼职人员马上转为专职人员，在制定紧急计划和收集相关信息的同时，负责协调有关应对SARS类突发公共卫生事件的医疗保障事宜，并制定相应部门的应对策略。
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4.1.2 SARS类突发公共卫生事件医疗保障应急系统及网络图
SARS类突发公共卫生事件医疗保障应急系统及网络图如下:略
4.1.3 SARS类突发公共卫生事件医疗保障应急系统运行过程及内容 其一，当病人到医院就诊时，医院将其病历输入到一个和各级疾病预防控制中心联网的统一的电脑系统中，在规定时间内，当某种病例发生数超过警戒线，系统自动发出不同级别的警告后，则由国家疾病预防控制中心及发生病例地区的疾病预防控制中心同时向政府、社会医疗保障机构和商业保险公司等社会各方面公布该警告。其二，政府、社会医疗保障机构和商业保险公司接到警告后，按照警告级别进入相应的紧急状态。其三，政府相关管理部门向财政公共卫生应急基金发出支付指令，同时社会医疗保障机构接到疾病控制中心的警告后，向财政公共卫生应急基金提出申请。其四，财政公共卫生应急基金接受到政府的支付指令和社会医疗保障机构的申请后，按警告级别向社会医疗保障机构支付相应数额的应急基金。其五，社会医疗保障机构和商业保险公司在接收到警告信息后，进入应急状态，实行应急支付机制和应急赔付机制。
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社会医疗保障机构的应急支付机制包括:按突发公共卫生事件的不同级别和不同性质公布治疗费用报销比例;向定点防治该病种的医院提供相应数额预付金，确保病人入院后，不需提前支付医疗费和药费即可得到有效治疗;该病例病人在非定点医院发生的治疗费用可凭有效单据到社会医疗保障机构报销;对非参保人群，当警告达到一定级别时，享受与参保人群的同等权利。商业保险公司的应急赔付机制包括:按突发公共卫生事件的不同级别和不同性质增加赔付比例;缩短购买该病种保险的观察期;缩短赔付时间;简化赔付手续。
4.2 强化SARS类突发公共卫生事件应急机制的对策
4.2.1 扩大城镇医疗保险覆盖面 根据大数法则，有相似危险性的事物集合在一起，集合的数量越多，发生危险的概率就越稳定。因此，为了分散医疗风险，当务之急是将医疗保险制度扩大到城镇所有单位及其在职职工和退休职工，包括长期在城市打工的农村民工，鉴于农村民工流动性较大，为保证其医疗保险缴费的连续性，建议政府为每个农村民工设立社会保障卡或医疗保险卡，上面详细记录该民工所在单位和本人缴纳医疗保险费的情况，医疗保险个人账 户上资金的使用、结余情况等，这种社会保障卡或医疗保险卡由农村民工随身携带。对于缴纳医疗保险费确有困难的企业及其职工，政府可以采取特殊政策予以支持，比如，可以开征特别捐税，像奢侈品消费税、遗产税、赠予税、福利彩票税等，以弥补企业和个人缴费的不足。此外，待财力充足后，可以将医疗保险覆盖面扩大到城镇无业的老人以及未成年人。
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4.2.2 建立新型的农村合作医疗制度 新型的农村合作医疗制度重点是针对主要依靠土地为生的农民而设立的。其制度设计如下:首先，从保障项目看，着重保障重病、大病。城镇医疗保险制度涵盖了所有的临床医疗病症，使医疗费用大幅攀升。课题组认为，鉴于在农村筹集医疗保险资金较为困难，而对于一般的日常病症，农民自己能够负担得起，因此，农村医疗保险制度的支付范围应不包括日常性病症，而用有限的资金集中支付重病、大病。对于支付日常病症费用确有困难的少数人群，可以动用社会救助资金。其次，从资金来源看，主要依靠个人缴费和财政拨款，集体补充。并且，事先要规定各自的出资比例。一般个人缴费占个人纯收入的1%，经济发达地区可适当提高。就财政对医疗保险制度拨款而言，经济发达地区由地方财政强制扣除;经济不发达地区由国家财政和地方财政共同承担，具体出资比例应根据经济不发达程度确定，经济越落后，国家负担的比例越高。课题组建议，应趁农村实行税费改革之机，做好医疗保险制度的宣传工作并付诸实践，在减轻农民负担的同时，将其纯收入的1%上缴作为医疗保险资金。这样，一旦遇到农民生重病、大病时，医疗保险资金就能发挥它的互济功能，保证农民病有所医。再次，建立应对突发公共卫生事件的农村医疗保险应急机制。农村医疗保险制度只能在常规条件下对农民的医疗起基本保障作用，但若遇到SARS类突发公共卫生事件时，基本的农村医疗保险制度是难以应对的。因此，课题组建议，设立农村医疗保险应急基金，其资金来源为三大块:一是从农村医疗保险资金里提取一部分;二是从财政应急基金中提取一定比例;三是从社会救助资金中提取一部分。这样，未雨绸缪，才能有备无患。
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4.2.3 建立针对SARS类突发公共卫生事件的专项风险准备金 从这次SARS危机的教训来看，建立SARS类突发公共卫生事件的专项风险准备金是非常必要的。专项风险准备金的来源可以是:第一，从社会医疗保险统筹基金中提取，全国统筹，以供参加医疗保险制度的人群面临SARS类突发公共卫生事件之用。第二，在社会救助基金里提取专项资金，主要针对特殊人群(老人、小孩)面临突发公共卫生事件之用。第三，逐步建立和完善新型农村合作医疗制度，从筹集的农村合作医疗金中提取一定比例设立专项基金，主要针对农民面临突发公共卫生事件之用。第四，建立财政专项基金，主要用于弥补前三项资金的不足。
同时，课题组认为，财政应是SARS类突发公共卫生事件专项风险准备金的主要来源渠道，这是由医疗市场的特征和流行性传染病的特性决定的。首先，医疗市场具有准公共产品特征。标准的竞争性市场有许多卖者、公司的目标是利润最大化、商品具有同质性、买者的信息是充分的、消费者直接付款。而医疗市场的特征是医院的数量有限、大部分医疗不以赢利为目的、商品具有不同质性、买者的信息是不充分的、消费者只支付一部分费用。因而医疗市场和标准的竞争市场是有区别的，具有准公共产品的特征，需要政府的介入。其次，流行性传染病的预防和治疗需要政府的介入。由于流行性传染病的发病原因大多与公共卫生的质量下降和预防工作的失误有关，因此，其预防和治疗费用应该纳入政府公共卫生计划，由政府的财政予以承担。
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因此，政府财政可将今后增加的医疗卫生费用的相当部分用于组建财政公共卫生应急基金，保证在突发公共卫生事件情况下，向社会医疗保障机构提供专项应急基金，以改变目前政府的支持主要提供给医疗服务的供方而不是需方的现状。以后的突发公共卫生事件中，政府一般不再直接提供资金给医院，而是通过社会医疗保障机构以医疗费用的形式向医院支付，这样可以在一定程度上改变目前卫生投入，尤其是公共卫生投入的低效率，也有条件使更多的人，尤其是还没有参保的人群在SARS类突发公共卫生事件情况下能够享受到更高水平的基本医疗保障。
4.2.4 改变医疗保险制度的筹资模式 从国外来讲，其卫生筹资主要来自两方面:一个方面是从税收来，其中一种是一般的税收，比如销售税，所得税，这是一个固定的数目;第二种就是由个人的薪资所得抽3%或者2%，由个人所得来专项支付医疗卫生费用(此种我国已在镇江和九江进行了试验);第三种就是政府出一部分经费，私人也出一部分经费，把经费结合起来，此经费用于预防等公共卫生方面的费用。公共卫生方面的费用主要由政府预算支付，保险的费用主要是用来治疗疾病，尤其是大病。卫生筹资另一方面是以发奖券的方式获得。虽然这是一个资金来源，但是考虑到有时候反而穷人买奖券比较多，而有钱人不买奖券，这样穷人就负担了更多的卫生费用，财务的平等方面可能受到影响。此外，债券也是一个来源，但是债券不可能每年都发。因此，在卫生方面经费，一定要有一个比较长远，而且年年都可以获得的来源，这样才可能把制度健全起来。为了解决这一问题，美国加州、纽约州等很多州都采用加一小部分香烟税的方法筹集用于预防、治疗没有保险的人的医疗费用，而且做的非常成功;澳大利亚、埃及、英国也采用这个方案，实行了很多年，成效较好，值得我国借鉴。
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由于人的个体差异很大，生病的概率很不一样，因此，医疗保险最能体现保险的性质，即积聚众多资金，分散危险风险。为此，许多国家的医疗保险制度采取的是现收现付式的筹资模式，而我们目前采取的是社会统筹和个人账户相结合的筹资模式，设立个人账户的初衷是为了增强被保险人的节约意识，但是，医疗费用在很大程度上不是由患者本人能控制的，它的设立对医疗费用的节约意义不是很大;而且个人账户具有储备性，不具备保险性，体现不出医疗保险的互济功能。因此，课题组建议，我国的医疗保险筹资模式应从统账结合式逐步向现收现付式过渡。这样，一方面能避免现行医疗保险制度下一部分人感到医疗费用负担过重而同时另一部分人医疗费用又存在大量结余的状况;另一方面，可以扩大统筹基金规模，有利于在提取比率不变的情况下，为防范SARS类突发公共卫生事件积累更多的风险准备金。
4.2.5 建立多层次的医疗保险制度 完善的医疗保险体系应该是多层次的，上述社会医疗保险是基础，但它的保障水平较低，为了生病后能得到较好的医疗保障，必须以商业医疗保险作为补充。商业医疗保险又分为以单位为缴费主体的补充医疗保险和个人缴费的医疗保险。针对SARS类突发公共卫生事件，政府可与商业保险公司建立利益共享、风险共担机制，以商业保险费用弥补财政的不足。保险公司和政府之间达成协议，双方按一定的比例来分配保费收入，也按一定比例来承担理赔风险。与政府之间建立的利益风险共担机制对保险公司来说无异于再保险，把一部分风险转移出去，承保的风险再一次被减小。而对政府来说也可以从利益风险共担机制中获得好处，可以将一部分利润用于SARS类突发重大疾病的预防和社会。
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4.2.6 逐步试行管理式医疗模式，建立健康维护组织 管理式医疗(MANAGED CARE)近年来在美国得到了快速发展。其基本服务理念是把医疗服务的提供与提供医疗服务所需资金的供给结合起来的一种系统，即投保人把保费交给医疗机构，医疗机构提供医疗服务而不是保险金给被保险人，保险人与医疗机构成为一体，这样保险人能够有效控制医疗费用的发生，同时，由于投保人事先缴纳了保费，一旦出现病情，可立即在医疗机构获得救助，去掉了费用支付、费用报销环节，可以避免现行的三方医疗保险方式所带来的患者不能及时就医的情况，对于突发重大传染性疾病可以较快控制。因此我们建议，在我国以社区、大中型企业为单位，建立类似的健康维护组织，逐步试行管理式医疗模式，这样可以保证患者在医疗机构获得及时救助，同时，低收入人群、或不能参加社保的人群以较低的费用享受医疗保障。
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四川省社会科学研究2003年度规划项目
作者单位:1 610041四川大学华西公共卫生学院
2 四川大学公共管理学院
(编辑 麦伦), 百拇医药(朱昌蕙 陈丹镝 蒲晓红 李文星 周晓媛)
关键词 SARS 突发公共卫生事件 医疗保障 应急机制
A research on medical security emergeney mechanism for
paroxysmal public sanitary incidents like SARS
Zhu Changhui，Chen Dandi，Pu Xiaohong，et al.
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School of Public Health，Si Chuan University，Chengdu610041.
【Abstract】 SARS and the like，as fatal infectious diseases or causeless sickness of colony，always have strong impacts on our social life in every way andthe breakout of SARS in our country fully revealed the frangibility and weakness of our medical service system，the money-raising function of our public sanitary course and our medical seˉcurity system.For such a kind of diseases like SARS that break out suddenly on a larger scale and at high costs，it would be very hard for us to handle it without the support of a sound medical security system and a highly efficient eˉmergency mechanism.This article probes into the medical protection emergency mechanism for paroxysmal public saniˉtary incidents like SARS and offers some countermeasures to strengthen such a mechanism.
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Key words SARS paroxysmal public sanitary incidents medical security the emergency mechanism
近几十年来，由于医学理论和医疗技术的快速发展，世界各国健康保健水平的不断提高和医疗保障体系的不断完善，人们逐渐放松了对传染性疾病威胁人类生命的警惕。然而今年SARS的突发流行说明，在全球化和高科技时代，人类社会并没有因为医学理论和医疗技术的快速发展而完全脱离了疾病，尤其是烈性传染病威胁的风险。在全球化时代，随着各国各地交往和人员流动频率的增加，疫病的传播途径和速度反而会大大超过以往，特别在我国这样的发展中国家，大城市中人口拥挤和环境污染等现象使得对疫病的控制更加困难，因而给公共卫生带来的挑战也更为严峻。在这种情况下，即使是很小的公共卫生事件，如果处理不当，都可能导致严重的后果，我国在SARS初发期的失误，就充分证实了这一点。
我国在近几年推行的医疗体制改革和区域卫生规划过程中，全国各地已逐步建立了疾病预防控制中心，对疾病的预防控制有所加强，但由于各方面的原因，各地疾病预防控制中心在人力、物力、财力和制度上都还无法很好地实现控制突发公共卫生事件的功能。并且，发展中国家过分重视快速经济增长的通病也使得我国各地各级政府长期对公共卫生事业建设不够重视，使得不少地区在这次SARS暴发初期的种种应对措施上显得仓促和力不从心。而在医疗保障体系中，不论是社会医疗保险还是商业医疗保险，都缺乏对类似SARS等突发公共卫生事件的具体应对措施，缺乏长期性的稳定的制度安排，面对随时可能卷土重来的SARS及其他类似SARS的突发公共卫生事件，探讨其医疗保障应急机制的建立，显得尤为迫切和重要。
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1 突发公共卫生事件及SARS类突发公共卫生事件的界定
1.1 突发公共卫生事件的界定 为提高我国今后对相关突发公共卫生事件的应急处理能力，国务院于2003年5月9日颁布了《突发公共卫生事件应急条例》，对突发公共卫生事件做出了原则性界定。该条例规定:突发公共卫生事件，是指突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件 [1] 。
该条例的这项规定包括两个方面的内容，其一是突发公共卫生事件必须具备的特征:一是它是突如其来的事件，不易预测;二是具有公共卫生属性，涉及大众健康和生命质量;三是对公众健康已经或可能造成严重损害。其二是突发公共卫生事件的具体范畴:凡是具备上述三个特征的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件都在突发公共卫生事件的范围内。
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1.2 SARS类突发公共卫生事件的界定 SARS类突发公共卫生事件就是指突然发生，原因不明，造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情的严重危害公众健康的事件。SARS类突发公共卫生事件同其他突发公共卫生事件相比，具有其独特性，具体体现在以下几个方面:(1)突发性，难预测，且持续时间较长，并可能有反复;(2)致病原因不明，短时间内难以找到有效的预防及治疗方法;(3)对群体影响面大，扩散迅速;(4)对公众健康危害极其严重，并可能导致较高的病死率。
2 SARS类突发公共卫生事件对现有医疗卫生体系的影响
SARS类疾病作为重大的传染性疾病或群体性不明原因疾病，其对社会生活的各个层面的影响都是非常突出的，而作为首当其冲的医疗卫生体系，所受到的冲击就更为严重，具体表现在以下几个方面:
2.1 落后的公共卫生及医疗卫生体系无法应对突发公共卫生事件的挑战 我国曾经有过一个相当健全的公共卫生和医疗卫生系统，即使是在农村，也有世界上最广泛的卫生保健体系，而且以非常低廉的费用，为广大农民提供了最基础的健康保障。我国的卫生保健体系曾被称为是一个非常成功的范例。但是，最近二十多年以来，由于过分片面强调经济效益，我国的医疗卫生体系，尤其是公共卫生体系出现了不少的问题。
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第一，我国在卫生领域，尤其是公共卫生领域的总投资长期偏低，且呈不断下降趋势，世界卫生组织在2000年的《世界卫生报告》中指出 [2] ，中国在191个国家的卫生系统中排名188位。1990年，中国政府的卫生支出中只有19%用于公共卫生，而到了1995年，这个数值已下降到了12%。在这次SARS暴发流行前，我国每年给中国疾病预防控制中心的拨款仅8万元。而且目前对公共卫生系统的拨款基本是用于人员的工资，根本没有多少财力用于疾病，尤其是传染病人的预防控制。
第二，我国总的卫生费用在地区之间、城乡之间严重分配不均。20年间，我国总体健康支出上升了10倍以上，达到目前的480亿美元，但总体支出的1/4是流向北京、上海、江苏、浙江等少数富裕省市，而贫穷的西部地区只占总体支出的5%。此外，农村人口占全国总人口的70%，但只占有不到全国20%的卫生资源。这种状况使得在这次突发的SARS危机中，政府不得不采取一些临时性非常措施，以避免广大的我国西部地区和农村的医疗体系在面临SARS危机的冲击时崩溃而造成灾难性的后果。
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第三，我国的医疗体制存在着低效率。由于卫生部门获得的资金越来越少，医务人员和医疗机构不得不设法创收，因此医院及门诊常常通过诱致需求向病人大量出售额外的药物，或进行过度检查，使得病人的健康保健的成本在过去10年中上升500%到600%，但医疗保健效果并没有显著提高，大量上涨的健康保健费用实际上被过度治疗侵占。而且快速上涨的医疗费用使得许多中低收入的民众视医院为畏途，有病也不去医院，这对加强传染病的早期防治极为不利。
第四，我国现有的医疗卫生体系存在着重城市、轻农村的问题。目前，农村原有的合作医疗体系在很多地方基本已处于瘫痪状态，90%的农村人口没有医疗保险，政府农村卫生投入比重由1991年的12.54%下降到2000年的6.59% [3] 。政府用于公共卫生的拨款也主要集中在县级预防保健机构。随着80年代中期财政分权以来，农村公共卫生费用随着县、乡两级财政状况的逐步变化而减少。而且，目前农村人口流动性加强，进城的农村民工的健康状况基本没人管，一旦有病最后只能回到农村，例如在这次SARS暴 发流行初期政府还未承诺负责农村民工被感染的治疗费用时，很多农村民工由于没有能力在城市治疗，只好选择回家，这就进一步加大了对SARS的防治难度。
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第五，我国目前的医院管理存在着严重隐患。由于社会的发展和医疗保健水平的提高，慢性非传染性疾病成为了目前生命健康最主要的威胁，在很多医院，传染科和传染病房已经不是医院的重要部门，相当多医院甚至没有传染病防治的相关人员和设备条件，对SARS这种突发的烈性传染病缺乏必要的防治意识和防治能力。同时，一些医院在管理上对医生自身的防护要求不高，一些医生自身也缺乏防护意识，使得在这次SARS暴发流行中，一些医院成为了一个重要的交叉感染源。
第六，我国缺乏未雨绸缪的卫生防疫常态机制。国际上比较先进的卫生防疫体系，如美国的CDC权力很大，实行的是有别于美国联邦制的垂直领导，半军事化管理，法律授权它在一旦出现突发公共卫生事件时，可以任意调动国内一切资源，甚至关闭一些重要部门和机构，因而在紧急情况下，卫生防疫体系可以充分发挥其防疫功能。但我国却缺乏这样一个机制，从我国目前处理此类公共卫生突发事件的经验来看，我国的惯常做法是设立临时处理机构，亦即在事发后才成立相应的组织机构，这就产生了对病情信息处理的滞后性。而且临时设立的机构往往缺乏同类事件的经验数据。因而在从相关部门获取有关资料时，又会产生协调上的时间差，延误处理问题的时间。改革开放以来，尽管我国对卫生防疫部门做了一些调整，如上世纪90年代后期，卫生部在防疫司的基础上补充了法律监督司和疾病控制司，主要是从法律的角度强调执法和决策的分离;2002年7月，又以原来的中国预防医学科学院为基础成立了中国疾病预防控制中心(CDC)，对地方防疫工作进行业务指导，但是由于疾病预防控制中心成立的时间太短，各种关系还没有理顺，且我国的疾病预防控制中心对下面只是业务指导，没有发令权，加之又是由一个研究机构演变而来，因此还没有很好的发挥其作用。
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当前很多医疗专家指出，中国已经成为全球医疗系统中最为薄弱的一环，原有的公共卫生医疗体系失效，由公立医院、乡村诊所和私人诊所所组成的庞大医疗网络在严重疫情发生的时候，又是低效率和有失公平的，因此，对新型的、突如其来的重大传染病疫情往往应对无力、举措失当。
2.2 对建立有效的突发公共卫生事件危机处理机制提出了更高的要求 由于社会经济发展中的不确定性始终存在，重大的危机事件，包括严重的烈性传染病的威胁可能随时发生。虽然我国原有的危机处理机制具有决策迅速、动员快捷、力量集中等优势，但在市场化改革的过程中，原有的某些方法方式已经不能适应变化后的社会需要，尤其在近年来的几次突发事件中暴露出了不少问题，这次SARS的暴发流行，就对我国原有的危机处理机制提出了严峻的挑战。
危机管理的成败取决于快速反应能力和随机处理能力。一个完善的危机处理系统，首先要具有危机识别体系，即危机事件的预警和监测系统，能及时收集各种信息，并对信息进行分析、辨别。对潜伏期危机的有效察觉，将为危机处理赢得主动，反之就会陷于被动。一般突发公共卫生事件，最早发生在基层，信息往往不确定、不完全，变化很快。这时，如果基层机构报告信息慢、失真，就会严重影响决策，导致行动迟缓。我国在建国以来所建立的比较完善的疾病预防控制体系，由于近几年各方面因素的影响，其功能有弱化的趋势，加之其他政府部门缺乏有效的危机信息健康体系，直接导致了SARS暴发流行初期信息处理的失真，进而影响到政府的公信力和处理危机事件的能力。
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其次，一个完善的危机处理系统，还要具有良好的危机防范化解体系，能够在危机来临前防范化解或推迟危机的发生，以便做更充分的准备，甚至分散和阻止危机事件的冲击。我国在这次SARS危机中，既缺乏有效的危机信息预警和监测体系，更没有危机防范化解体系，因而使得社会各个方面没有尽快认识到SARS的重大危害性，更谈不上对这次SARS危机的提前防范和化解了。
再次，一个完善的危机处理系统，还应具有良好的危机应对和处理能力，要善于消除危机产生的恐慌情绪，减少危机中的从众效应，控制和防止危机的扩大和扩散。在这次SARS危机中，尤其在危机的初期，由于各级政府缺乏良好的快速的危机应对处理能力而没有能够有效地制止SARS的扩散。
因此，能从容应对突发公共卫生事件的危机处理系统应包括组织决策和指挥系统、信息传输和处理系统、物资准备和调度系统、人员培训和技术储备系统，并注重危机理论的研究、经验学习和各种应急方案的设计等。由于我国现有的以卫生行政管理部门、防疫站或疾病预防控制中心为主体所构建的公共卫生应急处理体系还无法达到上述要求，因而在本次危机中没有能力完善地履行危机处理的职责。
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2.3 政府原有的公共卫生信息披露方式无法适应现代公共卫生管理体系的需要 这次SARS的流行于2002年底首先在广东地区暴发，但由于存在新闻管制，在相当长的时间内，政府主流信息披露渠道都没有对真实情况予以报道。究其原因，固然有担心引起不必要的社会恐慌及对疾病本身严重程度认识不够的问题，但也反映出原有信息披露渠道透明度、及时性的欠缺。这次SARS流行如果在开始就能够保持信息的公开和透明，至少可以减少由于春节期间大规模人口流动带来的扩散和蔓延。此外，还应该认识到一点是:由于现代社会的信息化程度越来越高，即使政府的主流渠道对某些信息不予披露，仍然会有相当的信息通过网络等媒体快速传播，同时由于长时间缺乏主流媒体的确切消息，非正式信息传播方式更可能加快不实信息及谣言的散播，进一步引起更大的社会恐慌，并严重伤害政府的公信力。
3 现行医疗保险制度存在的主要问题及SARS类突发公共卫生事件对现有体系的冲击 [4
～6]
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我国传统的医疗保险制度是于20世纪50年代初期建立的。在这一传统的医疗保险制度下，城镇医疗保险制度具体分为两大块，一是针对国有、集体企业职工的劳保医疗，二是针对机关事业单位职工的公费医疗，无论是劳保医疗还是公费医疗，职工的医疗待遇享受全额报销，个人不付费。在农村则建立起了农村合作医疗制度，其经费来源主要是集体和个人的缴费。随着农村家庭联产承包责任制的推行，集体经济逐渐解体，农村合作医疗制度也纷纷解散。我国经济体制改革的推进，使得传统医疗保险制度的弊端 日益暴露。从80年代开始，我国逐步对其进行了改革，但医疗保险制度的改革重心主要在城镇。现行医疗保险制度存在的主要问题是:
3.1 现行医疗保险制度的覆盖面狭窄，未参保的人员在面对SARS类突发公共卫生事件时束手无策 首先，从政策规定看，参加基本医疗保险制度的对象只限于城镇职工，广大的农民及城镇无业的老人及未成年人没有纳入该体系;其次，在政策规定范围内的职工的参保率也很低，到2002年底，参保人数为9000万，不足应参保人数的一半。而受企业经济效益的影响，不少企业无力参保，扩大覆盖面的难度加大。按政策规定，不参加基本养老保险的单位，不能建立补充医疗保险，这就意味着未参加医疗保险制度的一部分在职职工和退休职工，以及没有工作的老人、小孩，还有广大农民，不但平时在生病时不能得到相应的医疗保障，一旦遇到SARS类突发性重大疾病，需要高昂的医疗费用时，这部分人更是难以应对，若靠家庭保障，可能会使之倾家荡产;若靠财政解决，因人数多、费用高而难以为继。
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3.2 现行医疗保险制度的资金来源渠道狭窄，面对SARS类突发公共卫生事件需要巨额资金支付时显得力不从心 现行医疗保险资金的来源为单位和个人的缴费，如果说这种筹资规定在平时尚能满足体制内的人员的医疗费用支付需要，那么在遇到SARS类突发性重大疾病时，则难以应付。按目前有关城市的规定，参加基本医疗保险的SARS患者，其医疗费用先按照医疗保险规定由区县社保中心从基本医疗保险统筹基金和大额医疗互助资金中支付给医疗机构，个人负担部分由区县社保中心从医疗救助资金中支付给医疗机构，也就是说，他们的医疗费用主要是由社保中心从基本医疗保险金中支付，其造成的后果是:在患病人数不多的情况下，这种办法暂时能满足疾病的支付需要，但它会危及医疗保险资金满足今后的日常支付需要;在传染性疾病控制不力，患病人数众多的情况下，医疗保险金将捉襟见肘，无法满足支付需求，这时唯一应急的求助对象是财政，但财政要负担众多的未参加基本医疗保险的疾病患者的医疗费用，这样将会使财政本身不堪重负。
3.3 现行医疗保险制度使个人的医疗费用负担加重，SARS类重大传染病需要人们及时发现、及时就医，但较高的费用负担影响了人们的就医积极性 过去的公费和劳保医疗是不需要个人负担费用的，而新型医疗保障制度规定门诊小病及住院费用的一定比例需要个人自付。劳动保障部曾提出，医保改革后职工个人平均分担比例达到25%比较适宜。但从医疗保险实施后来看，参保职工实际的自付比例平均已达44%，大大超过了规定限度。应该说，个人负担一部分医疗费用有利于增强个人的节约意识，但目前体制下个人负担比例过高，造成的后果是:其一，对未参保的职工来说，不利于医疗保险覆盖面的扩大;其二，使已参保的职工特别是一些老职工或多病的职工感到不堪重负，有的退休老人的医药费占了生活费的一半左右。在这次SARS暴发流行中，按现行有关规定，SARS疾病诊断费自付、120急救车费用自付，这就让部分即使参加了医疗保险的疑似患者担心不能支付高额费用而不愿去医院就医，贻误了病情的诊断和医治，从而导致疾病的大范围蔓延。
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3.4 现行医疗保险制度下医疗保险基金出现了较多的结余，但这种结余不应该也无法用于满足SARS类突发公共卫生事件对资金的需求 据有关资料，2001年底全国医疗保险基金滚存结余253亿元。有人认为这是好事而不是问题，而我们认为对此不能盲目乐观。首先，应该看到这种结余资金所体现的是片面的情况，是存在大量应保未保情况下的结余;其次，它是在使个人医疗负担比预计高得多的情况下的结余，这证明我国的医疗保险制度的设计和实施都有问题;再次，有人认为，可以将结余资金用于SARS类突发公共卫生事件的应对，课题组认为这是不可行的。理由是:其一，这种结余里包含相当一部分不可随便动用的个人账户上的资金，能统筹使用的只能是统筹基金;其二，突发公共卫生事件的特征是来势凶猛、规模较大、花费高昂，若用医疗保险资金支付，难以满足需要;其三，医疗保险资金的用途是对参保职工提供基本医疗保障，若用于对SARS类突发公共卫生事件的支付，将会危及今后医疗保险制度本身的安全性。
3.5 现行医疗保险制度下的医疗费用难以控制，SARS类突发公共卫生事件的凸现更易造成惊人浪费 医疗保险改革的总体思路是“用较少的费用为老百姓提供比较优质的服务，满足他们的基本医疗需求。”医疗消费的特征是存在严重的信息不对称性，作为消费者的患者，其消费行为很容易受医疗机构和医生的诱导。我国现行的医院体制改革和医药体制改革没能与医疗保险制度改革同步推进。或者说前两者的改革成效不大，阻碍了医疗保险制度的改革。其表现为:医疗机构诱使病人过度消费，以使更多医保资金划进自己医院的账户上;医院以药养医体制并未根除，使医疗费用居高不下;一人医保，全家享用，因为用医保卡划账时，医院并不要求持卡者本人到场。凡此种种现象，导致的后果是严重的，其一，长此下去，会使医疗费用大幅飙升，从而使医疗保险金出现亏空，起不到保险的作用;其二，SARS类突发公共卫生事件更需要高效、规范、廉洁的医疗机构和医生的支撑，否则，不仅事件本身花费巨大，而且会造成浪费惊人，使SARS类突发公共卫生事件带来的巨大资金压力雪上加霜。
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3.6 现行医疗保险制度下的医疗资源结构不合理，SARS类突发重大传染病的属地管理原则难以满足 现行医疗保险制度下的医疗资源结构不合理表现在:一是城乡之间医疗资源的巨大差别，占总人口不到30%的城市人口享有全国70%的医疗卫生资源;乡村医疗机构不仅数量匮乏，而且设施简陋，质量勘忧，平时都难以满足农民求医问药的需要，遇到SARS类突发重大传染病，需要属地管理，但当地医院很难达到要求。二是就城市医院的结构来说，也相当不合理，大医院过多，服务于社区的小医院少。人们感到身体不适有去医院检查的打算时，常常由于考虑到去大医院的路途以及其长时间的等候而望而却步。这样，极不利于病情的早发现、早治疗，尤其遇到SARS类突发重大传染病，不仅会延误患者本人病情的诊治，而且将可能造成疾病扩散的严重后果。
3.7 现行医疗保险制度不注重预防问题，使SARS类突发公共卫生事件的治疗成本大大增加 在目前的医保制度下，预防费用属于门诊范围，需从个人账户中支付或个人自付。个人往往考虑到费用负担问题而不去就医，这样很可能导致本应看的病没看，本是小病结果耽搁成大病。而对 于SARS类突发重大传染病，预防尤其显得重要，国内外的经验证明，“预防是控制流行性传染病的最有效方法”，它可以较好地抑制疾病的大规模蔓延;国内外的实践经验同样证明，预防可以节约大量治疗费用，因为预防的费用-效益之比往往高达1:50。
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3.8 现有农村合作医疗制度无法在SARS类突发公共卫生事件条件下为农村人口提供良好的医疗保障 据我国第二次国家卫生服务调查分析报告，在合作医疗的建立方面不尽如人意。在进入抽样调查的村子中，有72个村建立有各种形式的合作医疗制度，占调查村的13.0%，合作医疗的建立与当地社会经济发展有关，在一类农村，有合作医疗村的比例达到40%，但在经济欠发达的农村，如三四类农村，不足4%，相差10倍左右。如果按照住户或人口来计算，参加合作医疗的比例分别为9.7%和8.9%，也就是说，村实行合作医疗，并非所有的村民均参加合作医疗，而平均每个有合作医疗制度的村筹资金额仅为0.88万元，因此，现有农村合作医疗制度无法在SARS类突发公共卫生事件条件下为农村人口提供良好的医疗保障。
4 SARS类突发公共卫生事件医疗保障应急机制的建立 [6～12]
这次SARS的暴发流行充分暴露了中国医疗服务体系、公共卫生筹资、医疗保障制度等方面的脆弱性。面对突如其来的、较大规模的、花费高昂的公共卫生突发事件，没有健全的医疗保障制度及高效的应急机制，是难以应对的。针对这次SARS类突发公共卫生事件中出现的问题，课题组设计出应对SARS类突发公共卫生事件的医疗保障应急系统，同时提出相关强化应急机制的对策。
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4.1 SARS类突发公共卫生事件医疗保障应急系统
4.1.1 关于SARS类突发公共卫生事件医疗保障应急机制的设想 第一，建立事前的预警系统。对于医疗保障机构而言，要建立一个完善的应急机制，首先就必须建立一个系统、准确、及时的危机事件的事前预警系统。对于SARS类突发公共卫生事件而言，由于医疗保障体系是国家危机管理系统中的一个环节，因此，其事前预警系统的建立和政府的公共危机管理体系的建立有非常密切的关系，应充分重视、建立和发挥政府公共危机管理体系的事前预警功能，从而实现医疗保障体系的有关突发公共卫生事件的事前预警。第二，设立事后的应急系统。除了事前的预警系统，医疗保障机构对于SARS类突发公共卫生事件发生后的处理，还应该设立一套相应的事后应急系统。该应急系统首先应在医疗保障机构建立一个紧急事件处理的常设部门，可以由兼职人员负责，平时的工作是制定计划，收集信息，一旦医疗保障机构获取预警系统发出的警告信息后，医疗保障机构的紧急事件管理部门的兼职人员马上转为专职人员，在制定紧急计划和收集相关信息的同时，负责协调有关应对SARS类突发公共卫生事件的医疗保障事宜，并制定相应部门的应对策略。
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4.1.2 SARS类突发公共卫生事件医疗保障应急系统及网络图
SARS类突发公共卫生事件医疗保障应急系统及网络图如下:略
4.1.3 SARS类突发公共卫生事件医疗保障应急系统运行过程及内容 其一，当病人到医院就诊时，医院将其病历输入到一个和各级疾病预防控制中心联网的统一的电脑系统中，在规定时间内，当某种病例发生数超过警戒线，系统自动发出不同级别的警告后，则由国家疾病预防控制中心及发生病例地区的疾病预防控制中心同时向政府、社会医疗保障机构和商业保险公司等社会各方面公布该警告。其二，政府、社会医疗保障机构和商业保险公司接到警告后，按照警告级别进入相应的紧急状态。其三，政府相关管理部门向财政公共卫生应急基金发出支付指令，同时社会医疗保障机构接到疾病控制中心的警告后，向财政公共卫生应急基金提出申请。其四，财政公共卫生应急基金接受到政府的支付指令和社会医疗保障机构的申请后，按警告级别向社会医疗保障机构支付相应数额的应急基金。其五，社会医疗保障机构和商业保险公司在接收到警告信息后，进入应急状态，实行应急支付机制和应急赔付机制。
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社会医疗保障机构的应急支付机制包括:按突发公共卫生事件的不同级别和不同性质公布治疗费用报销比例;向定点防治该病种的医院提供相应数额预付金，确保病人入院后，不需提前支付医疗费和药费即可得到有效治疗;该病例病人在非定点医院发生的治疗费用可凭有效单据到社会医疗保障机构报销;对非参保人群，当警告达到一定级别时，享受与参保人群的同等权利。商业保险公司的应急赔付机制包括:按突发公共卫生事件的不同级别和不同性质增加赔付比例;缩短购买该病种保险的观察期;缩短赔付时间;简化赔付手续。
4.2 强化SARS类突发公共卫生事件应急机制的对策
4.2.1 扩大城镇医疗保险覆盖面 根据大数法则，有相似危险性的事物集合在一起，集合的数量越多，发生危险的概率就越稳定。因此，为了分散医疗风险，当务之急是将医疗保险制度扩大到城镇所有单位及其在职职工和退休职工，包括长期在城市打工的农村民工，鉴于农村民工流动性较大，为保证其医疗保险缴费的连续性，建议政府为每个农村民工设立社会保障卡或医疗保险卡，上面详细记录该民工所在单位和本人缴纳医疗保险费的情况，医疗保险个人账 户上资金的使用、结余情况等，这种社会保障卡或医疗保险卡由农村民工随身携带。对于缴纳医疗保险费确有困难的企业及其职工，政府可以采取特殊政策予以支持，比如，可以开征特别捐税，像奢侈品消费税、遗产税、赠予税、福利彩票税等，以弥补企业和个人缴费的不足。此外，待财力充足后，可以将医疗保险覆盖面扩大到城镇无业的老人以及未成年人。
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4.2.2 建立新型的农村合作医疗制度 新型的农村合作医疗制度重点是针对主要依靠土地为生的农民而设立的。其制度设计如下:首先，从保障项目看，着重保障重病、大病。城镇医疗保险制度涵盖了所有的临床医疗病症，使医疗费用大幅攀升。课题组认为，鉴于在农村筹集医疗保险资金较为困难，而对于一般的日常病症，农民自己能够负担得起，因此，农村医疗保险制度的支付范围应不包括日常性病症，而用有限的资金集中支付重病、大病。对于支付日常病症费用确有困难的少数人群，可以动用社会救助资金。其次，从资金来源看，主要依靠个人缴费和财政拨款，集体补充。并且，事先要规定各自的出资比例。一般个人缴费占个人纯收入的1%，经济发达地区可适当提高。就财政对医疗保险制度拨款而言，经济发达地区由地方财政强制扣除;经济不发达地区由国家财政和地方财政共同承担，具体出资比例应根据经济不发达程度确定，经济越落后，国家负担的比例越高。课题组建议，应趁农村实行税费改革之机，做好医疗保险制度的宣传工作并付诸实践，在减轻农民负担的同时，将其纯收入的1%上缴作为医疗保险资金。这样，一旦遇到农民生重病、大病时，医疗保险资金就能发挥它的互济功能，保证农民病有所医。再次，建立应对突发公共卫生事件的农村医疗保险应急机制。农村医疗保险制度只能在常规条件下对农民的医疗起基本保障作用，但若遇到SARS类突发公共卫生事件时，基本的农村医疗保险制度是难以应对的。因此，课题组建议，设立农村医疗保险应急基金，其资金来源为三大块:一是从农村医疗保险资金里提取一部分;二是从财政应急基金中提取一定比例;三是从社会救助资金中提取一部分。这样，未雨绸缪，才能有备无患。
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4.2.3 建立针对SARS类突发公共卫生事件的专项风险准备金 从这次SARS危机的教训来看，建立SARS类突发公共卫生事件的专项风险准备金是非常必要的。专项风险准备金的来源可以是:第一，从社会医疗保险统筹基金中提取，全国统筹，以供参加医疗保险制度的人群面临SARS类突发公共卫生事件之用。第二，在社会救助基金里提取专项资金，主要针对特殊人群(老人、小孩)面临突发公共卫生事件之用。第三，逐步建立和完善新型农村合作医疗制度，从筹集的农村合作医疗金中提取一定比例设立专项基金，主要针对农民面临突发公共卫生事件之用。第四，建立财政专项基金，主要用于弥补前三项资金的不足。
同时，课题组认为，财政应是SARS类突发公共卫生事件专项风险准备金的主要来源渠道，这是由医疗市场的特征和流行性传染病的特性决定的。首先，医疗市场具有准公共产品特征。标准的竞争性市场有许多卖者、公司的目标是利润最大化、商品具有同质性、买者的信息是充分的、消费者直接付款。而医疗市场的特征是医院的数量有限、大部分医疗不以赢利为目的、商品具有不同质性、买者的信息是不充分的、消费者只支付一部分费用。因而医疗市场和标准的竞争市场是有区别的，具有准公共产品的特征，需要政府的介入。其次，流行性传染病的预防和治疗需要政府的介入。由于流行性传染病的发病原因大多与公共卫生的质量下降和预防工作的失误有关，因此，其预防和治疗费用应该纳入政府公共卫生计划，由政府的财政予以承担。
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因此，政府财政可将今后增加的医疗卫生费用的相当部分用于组建财政公共卫生应急基金，保证在突发公共卫生事件情况下，向社会医疗保障机构提供专项应急基金，以改变目前政府的支持主要提供给医疗服务的供方而不是需方的现状。以后的突发公共卫生事件中，政府一般不再直接提供资金给医院，而是通过社会医疗保障机构以医疗费用的形式向医院支付，这样可以在一定程度上改变目前卫生投入，尤其是公共卫生投入的低效率，也有条件使更多的人，尤其是还没有参保的人群在SARS类突发公共卫生事件情况下能够享受到更高水平的基本医疗保障。
4.2.4 改变医疗保险制度的筹资模式 从国外来讲，其卫生筹资主要来自两方面:一个方面是从税收来，其中一种是一般的税收，比如销售税，所得税，这是一个固定的数目;第二种就是由个人的薪资所得抽3%或者2%，由个人所得来专项支付医疗卫生费用(此种我国已在镇江和九江进行了试验);第三种就是政府出一部分经费，私人也出一部分经费，把经费结合起来，此经费用于预防等公共卫生方面的费用。公共卫生方面的费用主要由政府预算支付，保险的费用主要是用来治疗疾病，尤其是大病。卫生筹资另一方面是以发奖券的方式获得。虽然这是一个资金来源，但是考虑到有时候反而穷人买奖券比较多，而有钱人不买奖券，这样穷人就负担了更多的卫生费用，财务的平等方面可能受到影响。此外，债券也是一个来源，但是债券不可能每年都发。因此，在卫生方面经费，一定要有一个比较长远，而且年年都可以获得的来源，这样才可能把制度健全起来。为了解决这一问题，美国加州、纽约州等很多州都采用加一小部分香烟税的方法筹集用于预防、治疗没有保险的人的医疗费用，而且做的非常成功;澳大利亚、埃及、英国也采用这个方案，实行了很多年，成效较好，值得我国借鉴。
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由于人的个体差异很大，生病的概率很不一样，因此，医疗保险最能体现保险的性质，即积聚众多资金，分散危险风险。为此，许多国家的医疗保险制度采取的是现收现付式的筹资模式，而我们目前采取的是社会统筹和个人账户相结合的筹资模式，设立个人账户的初衷是为了增强被保险人的节约意识，但是，医疗费用在很大程度上不是由患者本人能控制的，它的设立对医疗费用的节约意义不是很大;而且个人账户具有储备性，不具备保险性，体现不出医疗保险的互济功能。因此，课题组建议，我国的医疗保险筹资模式应从统账结合式逐步向现收现付式过渡。这样，一方面能避免现行医疗保险制度下一部分人感到医疗费用负担过重而同时另一部分人医疗费用又存在大量结余的状况;另一方面，可以扩大统筹基金规模，有利于在提取比率不变的情况下，为防范SARS类突发公共卫生事件积累更多的风险准备金。
4.2.5 建立多层次的医疗保险制度 完善的医疗保险体系应该是多层次的，上述社会医疗保险是基础，但它的保障水平较低，为了生病后能得到较好的医疗保障，必须以商业医疗保险作为补充。商业医疗保险又分为以单位为缴费主体的补充医疗保险和个人缴费的医疗保险。针对SARS类突发公共卫生事件，政府可与商业保险公司建立利益共享、风险共担机制，以商业保险费用弥补财政的不足。保险公司和政府之间达成协议，双方按一定的比例来分配保费收入，也按一定比例来承担理赔风险。与政府之间建立的利益风险共担机制对保险公司来说无异于再保险，把一部分风险转移出去，承保的风险再一次被减小。而对政府来说也可以从利益风险共担机制中获得好处，可以将一部分利润用于SARS类突发重大疾病的预防和社会。
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4.2.6 逐步试行管理式医疗模式，建立健康维护组织 管理式医疗(MANAGED CARE)近年来在美国得到了快速发展。其基本服务理念是把医疗服务的提供与提供医疗服务所需资金的供给结合起来的一种系统，即投保人把保费交给医疗机构，医疗机构提供医疗服务而不是保险金给被保险人，保险人与医疗机构成为一体，这样保险人能够有效控制医疗费用的发生，同时，由于投保人事先缴纳了保费，一旦出现病情，可立即在医疗机构获得救助，去掉了费用支付、费用报销环节，可以避免现行的三方医疗保险方式所带来的患者不能及时就医的情况，对于突发重大传染性疾病可以较快控制。因此我们建议，在我国以社区、大中型企业为单位，建立类似的健康维护组织，逐步试行管理式医疗模式，这样可以保证患者在医疗机构获得及时救助，同时，低收入人群、或不能参加社保的人群以较低的费用享受医疗保障。
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四川省社会科学研究2003年度规划项目
作者单位:1 610041四川大学华西公共卫生学院
2 四川大学公共管理学院
(编辑 麦伦), 百拇医药(朱昌蕙 陈丹镝 蒲晓红 李文星 周晓媛)