哌替啶注射液、吗啡控释片及芬太尼透皮贴处方调查及其意义
【摘要】 目的 通过对肿瘤专科医院门诊三种主要的三阶梯镇痛药物盐酸哌替啶注射液(度冷丁)、硫酸吗啡控释片(美施康定)及芬太尼透皮贴(多瑞吉)的处方调查，了解不同类型三阶梯镇痛药的应用情况及医生处方习惯，发现其中的规律及某些问题，以供临床合理用药的参考。方法 回顾性调查陕西省肿瘤医院2002年7月10日～2003年7月10日的门诊处方，包括上述三种药物的处方频度、剂量、患者的性别和年龄分布等情况。结果 三种药物门诊处方量总数为1012张。三种药物分类总数量为:度冷丁注射液(100mg)412张共计845支;美施康定338张共计678盒;多瑞吉(2.5mg/片)165张共计361片，多瑞吉(5mg/片)85张共计141片。以度冷丁的处方频度最高，多瑞吉的处方频度最低。患者性别三种药物间差异无显著性，年龄方面差异有显著性。结论 门诊三阶梯镇痛药物的处方应根据患者的情况加以选择，我国医师应根据WHO制定的镇痛原则调整用药习惯。
关键词 镇痛药 处方 药物利用
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)17-1614-03
, 百拇医药
WHO将癌症的镇痛药物分为三个阶梯，对需用第三阶梯药物镇痛的患者应使用强阿片类联合非阿片类，再酌情使用辅助药 [1] 。目前临床常用的强阿片类药物有盐酸哌替啶注射液(度冷丁)、硫酸吗啡控释片(美施康定)及芬太尼透皮贴(多瑞吉)等，三种药物分别通过肌注、口服或直肠给药以及皮肤吸收三种不同的途径给药。经合理利用可以缓解大多数(80%)晚期癌症患者的疼痛症状 [2] 。但目前临床实际应用还存在沿袭传统用药习惯，未能将确定有效的癌症止痛原则付诸临床等问题。笔者回顾性调查了陕西省肿瘤医院这三种药物的处方频度、剂量、患者性别和年龄分布等处方资料，以了解该院门诊这三种药物的应用情况，发现其中的规律及某些问题。
1 资料与方法
利用调查表回顾性调查陕西省肿瘤医院门诊2002年7月10日～2003年1月10日及2003年1月11日～2003年7月10日上、下两个半年共12个月的度冷丁注射液(100mg/支;青海制药厂)、美施康定片(30mg及60mg，10片/盒;北京萌帝制药公司)、多瑞吉贴剂(2.5mg/片及5.0mg/片;西安杨森制药公司)的处方资料及门诊总处方量，记录患者的性别、年龄及药物的类别、剂量等资料。用SPSS10.0收集数据，得出各组均数及标准差，并用t检验比较组间差异性。
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2 结果
2.1 三种药物的处方频率的比较 上半年门诊处方总量为4550张，下半年门诊处方总量为6370张。其中度冷丁注射液的处方总量为上半年172张，下半年240张;美施康定(包括30mg及60mg两种)为131张及207张;多瑞吉(包括2.5mg及5.0mg两种)为76张及174张。三种药物中度冷丁的处方频率最高为3.6%及3.8%，下半年与上半年比较无明显变化。美施康定及多瑞吉的处方频率下半年较上半年均显示有明显增加，这说明这两种药物的使用有增加的趋势。结果见表1。表1 三种药物上、下半年处方频率比较种类
2.2 三者的性别和年龄分布的比较 性别:度冷丁注射液处方(100mg)412张共计845支，其中男230张，女182张;美施康定处方(30mg及60mg)338张共计678盒，其中男187张，女151张;多瑞吉(2.5mg)165张共计361片，多瑞吉(5mg)85张共计141片，共计男151张，女99张。患者男多于女，且以老年患者居多，这与恶性肿瘤的发病情况大致相符。三类药物的处方中患者的性别比较差异无显著性(P>0.05)，这说明医生在使用不同种类强阿片类止痛药物时不考虑患者的性别因素。
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年龄:度冷丁针剂处方组的患者平均年龄为68.6±10.8岁，美施康定组的患者平均年龄为63.4±11.4岁，而多瑞吉组的患者平均年龄为65.3±11.7岁。三组年龄比较美施康定组与度冷丁组差异有显著性(P<0.01)，多瑞吉组与度冷丁组差异无显著性(P>0.05)。说明医生在使用这三种药物时考虑了年龄因素，他们认为相对年轻患者对口服美施康定的耐受性较好，所以能取得较好疗效，应用较多。对老年患者应用度冷丁注射液及多瑞吉贴剂较多。结果见表2。
表2 三种药物性别及年龄资料 种类 性别男/女 年龄分布(%) 注:三组间性别比较，X 2 值为2.01，P>0.05。美施康定组与度冷丁组年龄比较，t值为6.37，P<0.01;多瑞吉组与度冷丁组年龄比较，t值为1.43，P>0.05;多瑞吉组与美施康定组年龄比较，t值为4.04，P<0.01
3 讨论
3.1 规范化疼痛处理的基本原则 据WHO估计，目前全世界癌症患者中30%～50%伴有不同程度的疼痛。WHO所提倡的目标:通过比较简单的方法即三阶梯止痛疗法可使80%的病人疼痛得到缓解，业已证明是可行的。并在国际上郑重提出规范化的疼痛处理(Good Pain Management，GPM)原则:明确原因、正确评估、不使用安慰剂，口服、按阶梯、联合、定时、个体化给药，并配合使用辅助用药。在我国由于多种原因很多癌症病人在确诊时已属晚期，药物镇痛是癌痛治疗的主要方法，且阿片类药物是中、重度癌痛治疗的首选药物。但由于种种原因，我国大多数癌症疼痛患者并没有得到规范化的疼痛处理，这种状况应引起广大医务工作者的重视。
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3.2 对于美施康定口服、直肠用药及多瑞吉的疗效问题 美施康定自20世纪80年代问世以来，因其药效时间长，血药浓度较恒定，给药量少，使用方便，安全性高，深受广大临床医师及疼痛患者、特别是癌症患者好评。美施康定镇痛效果明显，国外文献报道美施康定对慢性疼痛的缓解率为90%，蔡长青 [3] 等报道对于经镇痛治疗无效的患者73例，应用美施康定治疗，经及时评价疗效及调整剂量，累积有效率达94.5%，且病人生活质量明显提高，Karnofsky指数增高率达93%。对于口服美施康定的一些常见不良反应，通过辅助用药及经直肠给药予以解决。盖志超等 [4] 通过对比分析认为，美施康定通过直肠给药并不需要增加剂量，且副作用明显减低。我们的调查中美施康定组的年龄最低，这是由于年老者需要吗啡的量较年轻人低，且便秘等副反应较易发生，故医生对老年患者控制吗啡使用，但并不代表老年患者不宜应用吗啡治疗。相反，应更加重视老年患者辅助用药及经直肠给药等方法的应用。
芬太尼为阿片μ受体完全激动剂，属强阿片类药物，镇痛效能是吗啡的75～100倍。每隔72h更换1次同样大小的药片，可维持稳定血药浓度，获得与口服吗啡相当的镇痛效果。自1991年广泛应用于临床以来，疗效令人满意。PayneR等 [5] 在芬太尼透皮贴剂与口服吗啡控释片治疗癌症疼痛对比观察研究中证明，二者的疗效差异无显著性，芬太尼透皮贴剂的不良反应发生率较口服吗啡控释片低(P<0.002)，尚未见癌痛病人用芬太尼透皮贴剂出现药物滥用及精神依赖性的报告，并且其镇痛作用强，疗效持久稳定，用药安全方便。病人对芬太尼透皮贴剂满意度高，更有利于病人生活质量的改善。经过本次调查，美施康定及芬太尼透皮贴下半年的门诊处方比率分别为3.2%和2.7%，有增加的趋势，说明医生在逐渐增大这两种镇痛药物的使用。
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3.3 目前临床应用强阿片类止痛药存在的问题 门诊用药大多数情况是病人在医生指导下在家庭中自己使用，从我们对肿瘤专科医院门诊这三类处方的统计研究可以发现，度冷丁的处方比例最高。这说明当需用强阿片类镇痛药物时，我国部分医生仍然习惯应用肌注药物度冷丁。度冷丁为合成阿片类镇痛剂，由于它作用时间短且很少引起胆管痉挛，故常用于产科镇痛及胆绞痛的治疗。它的效力仅为硫酸吗啡的1/8～1/10，作用时间2～3h。另外，度冷丁的戒断症状发展较快，并有引发激动、肌痉挛和惊厥的可能，偶有引发心律失常及哮喘的报道，度冷丁在体内代谢产物去甲度冷丁具有中枢神经毒性作用，且半衰期较长，连续使用度冷丁易在体内蓄积中毒。故对于慢性重度疼痛病人不宜使用度冷丁。而我国度冷丁生产量居世界第2位，医疗消费量占全球总量的17%，且一直高居不下甚至在某些地区呈现增长趋势 [6] 。我们的门诊处方调查说明度冷丁仍作为广大癌症病人镇痛治疗的最主要药物，我们应遵循WHO三阶梯止痛治疗指导原则调整目前用药结构不合理现象。
参考文献
, http://www.100md.com
1 (英)特怀克罗斯(Twycross，R.)著.贾延理主译.晚期癌症止痛，沈阳:辽宁教育出版社，1999，105.
2 孙燕，顾慰萍.癌症三阶梯止痛指导原则，第2版.北京:人民卫 生出版社，2002，75.
3 蔡长青.美施康定(硫酸吗啡控释片)在癌症病人三阶梯止痛疗法中的应用研究(附73例临床报告).中国肿瘤临床与康复，1998，5(5):76-77.
4 志超.美施康定控释片肛塞用于临床癌症止痛232例疗效比较.药学进展，2001，2(25):112-113.
5 于世英.芬太尼缓释透皮贴.中国新药杂志，1999，8(2):26.
6 Zech DFJ，Groud SUA，Lynch J，et al.Transdermal fenany and initial dose finding with patinas controlled analgesia in cancer pain.A pilot study with20terminally ill cancer patients.Pain，1992，50:293.
作者单位:710061陕西省肿瘤医院药剂科
(编辑一 坤), 百拇医药(梁彩霞)
关键词 镇痛药 处方 药物利用
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)17-1614-03
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WHO将癌症的镇痛药物分为三个阶梯，对需用第三阶梯药物镇痛的患者应使用强阿片类联合非阿片类，再酌情使用辅助药 [1] 。目前临床常用的强阿片类药物有盐酸哌替啶注射液(度冷丁)、硫酸吗啡控释片(美施康定)及芬太尼透皮贴(多瑞吉)等，三种药物分别通过肌注、口服或直肠给药以及皮肤吸收三种不同的途径给药。经合理利用可以缓解大多数(80%)晚期癌症患者的疼痛症状 [2] 。但目前临床实际应用还存在沿袭传统用药习惯，未能将确定有效的癌症止痛原则付诸临床等问题。笔者回顾性调查了陕西省肿瘤医院这三种药物的处方频度、剂量、患者性别和年龄分布等处方资料，以了解该院门诊这三种药物的应用情况，发现其中的规律及某些问题。
1 资料与方法
利用调查表回顾性调查陕西省肿瘤医院门诊2002年7月10日～2003年1月10日及2003年1月11日～2003年7月10日上、下两个半年共12个月的度冷丁注射液(100mg/支;青海制药厂)、美施康定片(30mg及60mg，10片/盒;北京萌帝制药公司)、多瑞吉贴剂(2.5mg/片及5.0mg/片;西安杨森制药公司)的处方资料及门诊总处方量，记录患者的性别、年龄及药物的类别、剂量等资料。用SPSS10.0收集数据，得出各组均数及标准差，并用t检验比较组间差异性。
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2 结果
2.1 三种药物的处方频率的比较 上半年门诊处方总量为4550张，下半年门诊处方总量为6370张。其中度冷丁注射液的处方总量为上半年172张，下半年240张;美施康定(包括30mg及60mg两种)为131张及207张;多瑞吉(包括2.5mg及5.0mg两种)为76张及174张。三种药物中度冷丁的处方频率最高为3.6%及3.8%，下半年与上半年比较无明显变化。美施康定及多瑞吉的处方频率下半年较上半年均显示有明显增加，这说明这两种药物的使用有增加的趋势。结果见表1。表1 三种药物上、下半年处方频率比较种类
2.2 三者的性别和年龄分布的比较 性别:度冷丁注射液处方(100mg)412张共计845支，其中男230张，女182张;美施康定处方(30mg及60mg)338张共计678盒，其中男187张，女151张;多瑞吉(2.5mg)165张共计361片，多瑞吉(5mg)85张共计141片，共计男151张，女99张。患者男多于女，且以老年患者居多，这与恶性肿瘤的发病情况大致相符。三类药物的处方中患者的性别比较差异无显著性(P>0.05)，这说明医生在使用不同种类强阿片类止痛药物时不考虑患者的性别因素。
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年龄:度冷丁针剂处方组的患者平均年龄为68.6±10.8岁，美施康定组的患者平均年龄为63.4±11.4岁，而多瑞吉组的患者平均年龄为65.3±11.7岁。三组年龄比较美施康定组与度冷丁组差异有显著性(P<0.01)，多瑞吉组与度冷丁组差异无显著性(P>0.05)。说明医生在使用这三种药物时考虑了年龄因素，他们认为相对年轻患者对口服美施康定的耐受性较好，所以能取得较好疗效，应用较多。对老年患者应用度冷丁注射液及多瑞吉贴剂较多。结果见表2。
表2 三种药物性别及年龄资料 种类 性别男/女 年龄分布(%) 注:三组间性别比较，X 2 值为2.01，P>0.05。美施康定组与度冷丁组年龄比较，t值为6.37，P<0.01;多瑞吉组与度冷丁组年龄比较，t值为1.43，P>0.05;多瑞吉组与美施康定组年龄比较，t值为4.04，P<0.01
3 讨论
3.1 规范化疼痛处理的基本原则 据WHO估计，目前全世界癌症患者中30%～50%伴有不同程度的疼痛。WHO所提倡的目标:通过比较简单的方法即三阶梯止痛疗法可使80%的病人疼痛得到缓解，业已证明是可行的。并在国际上郑重提出规范化的疼痛处理(Good Pain Management，GPM)原则:明确原因、正确评估、不使用安慰剂，口服、按阶梯、联合、定时、个体化给药，并配合使用辅助用药。在我国由于多种原因很多癌症病人在确诊时已属晚期，药物镇痛是癌痛治疗的主要方法，且阿片类药物是中、重度癌痛治疗的首选药物。但由于种种原因，我国大多数癌症疼痛患者并没有得到规范化的疼痛处理，这种状况应引起广大医务工作者的重视。
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3.2 对于美施康定口服、直肠用药及多瑞吉的疗效问题 美施康定自20世纪80年代问世以来，因其药效时间长，血药浓度较恒定，给药量少，使用方便，安全性高，深受广大临床医师及疼痛患者、特别是癌症患者好评。美施康定镇痛效果明显，国外文献报道美施康定对慢性疼痛的缓解率为90%，蔡长青 [3] 等报道对于经镇痛治疗无效的患者73例，应用美施康定治疗，经及时评价疗效及调整剂量，累积有效率达94.5%，且病人生活质量明显提高，Karnofsky指数增高率达93%。对于口服美施康定的一些常见不良反应，通过辅助用药及经直肠给药予以解决。盖志超等 [4] 通过对比分析认为，美施康定通过直肠给药并不需要增加剂量，且副作用明显减低。我们的调查中美施康定组的年龄最低，这是由于年老者需要吗啡的量较年轻人低，且便秘等副反应较易发生，故医生对老年患者控制吗啡使用，但并不代表老年患者不宜应用吗啡治疗。相反，应更加重视老年患者辅助用药及经直肠给药等方法的应用。
芬太尼为阿片μ受体完全激动剂，属强阿片类药物，镇痛效能是吗啡的75～100倍。每隔72h更换1次同样大小的药片，可维持稳定血药浓度，获得与口服吗啡相当的镇痛效果。自1991年广泛应用于临床以来，疗效令人满意。PayneR等 [5] 在芬太尼透皮贴剂与口服吗啡控释片治疗癌症疼痛对比观察研究中证明，二者的疗效差异无显著性，芬太尼透皮贴剂的不良反应发生率较口服吗啡控释片低(P<0.002)，尚未见癌痛病人用芬太尼透皮贴剂出现药物滥用及精神依赖性的报告，并且其镇痛作用强，疗效持久稳定，用药安全方便。病人对芬太尼透皮贴剂满意度高，更有利于病人生活质量的改善。经过本次调查，美施康定及芬太尼透皮贴下半年的门诊处方比率分别为3.2%和2.7%，有增加的趋势，说明医生在逐渐增大这两种镇痛药物的使用。
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3.3 目前临床应用强阿片类止痛药存在的问题 门诊用药大多数情况是病人在医生指导下在家庭中自己使用，从我们对肿瘤专科医院门诊这三类处方的统计研究可以发现，度冷丁的处方比例最高。这说明当需用强阿片类镇痛药物时，我国部分医生仍然习惯应用肌注药物度冷丁。度冷丁为合成阿片类镇痛剂，由于它作用时间短且很少引起胆管痉挛，故常用于产科镇痛及胆绞痛的治疗。它的效力仅为硫酸吗啡的1/8～1/10，作用时间2～3h。另外，度冷丁的戒断症状发展较快，并有引发激动、肌痉挛和惊厥的可能，偶有引发心律失常及哮喘的报道，度冷丁在体内代谢产物去甲度冷丁具有中枢神经毒性作用，且半衰期较长，连续使用度冷丁易在体内蓄积中毒。故对于慢性重度疼痛病人不宜使用度冷丁。而我国度冷丁生产量居世界第2位，医疗消费量占全球总量的17%，且一直高居不下甚至在某些地区呈现增长趋势 [6] 。我们的门诊处方调查说明度冷丁仍作为广大癌症病人镇痛治疗的最主要药物，我们应遵循WHO三阶梯止痛治疗指导原则调整目前用药结构不合理现象。
参考文献
, http://www.100md.com
1 (英)特怀克罗斯(Twycross，R.)著.贾延理主译.晚期癌症止痛，沈阳:辽宁教育出版社，1999，105.
2 孙燕，顾慰萍.癌症三阶梯止痛指导原则，第2版.北京:人民卫 生出版社，2002，75.
3 蔡长青.美施康定(硫酸吗啡控释片)在癌症病人三阶梯止痛疗法中的应用研究(附73例临床报告).中国肿瘤临床与康复，1998，5(5):76-77.
4 志超.美施康定控释片肛塞用于临床癌症止痛232例疗效比较.药学进展，2001，2(25):112-113.
5 于世英.芬太尼缓释透皮贴.中国新药杂志，1999，8(2):26.
6 Zech DFJ，Groud SUA，Lynch J，et al.Transdermal fenany and initial dose finding with patinas controlled analgesia in cancer pain.A pilot study with20terminally ill cancer patients.Pain，1992，50:293.
作者单位:710061陕西省肿瘤医院药剂科
(编辑一 坤), 百拇医药(梁彩霞)