放宽急性心肌梗死溶栓适应证的价值探讨
【摘要】 目的 探讨放宽急性心肌梗死(AMI)静脉溶栓适应证后的病死率和出血并发症。方法 本研究将溶栓适应证放宽至患者年龄不受限，发病时间在24h以内。观察了115例AMI患者。入院后即刻口服巴米尔300mg，以后每天口服300mg。0.5h内静滴尿激酶150万U，4～6h后开始皮下注射低分子量肝素钙5000U，每日4次，应用5～7天。结果 (1)年龄组间对比，血管再通率、病死率和出血并发症差异均无显著性(P>0.05)。(2)时间组间对比，血管再通率随着发病时间延长有所下降，A组(≤6h)为77.42%，B组(6～12h)为62.07%，C组(12～24h)为41.67%。A、B组间，B、C组间差异均无显著性，但A、C两组间差异有显著性(P=0.002)。病死率和出血并发症三组间差异均无显著性(P>0.05)。结论 放宽溶栓适应证可使更多患者获益，老年亦然。发病时间在12～24h者血管再通率虽然下降，但仍有再通的可能;病死率和出血并发症并未增加。
关键词 急性心肌梗死 静脉溶栓 适应证 放宽
, 百拇医药
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2003)05-0399-03
A study of expanding fibrinolytic therapy indication in patients with AMI Chai Xiaoqi，Wang Jing，Wang Bin，et al.
The Central Hospital of Hanzhong，Shaanxi723000.
【Abstract】 Objective To study if increasing the AMI patients’mortatity and bleeding side effect by expandˉing indication of vein fibrinolytic therapy.Methods 115AMI patients’ages were not limited，and ill-time during24hours.After being hospitalized these patients were treated with Bamyl at a dose of300mg soimu
, 百拇医药
ltaneously，then at a dose of300mg once daily.And were given150millions U ofUrokinase intravenously in half an hour.After4-6hours were given5000U low molecular weigh heparin subcutaneously5days，fourtimes daily.Results ①To compare with age groups，reperfusion rate，mortatity and bleeding side effect hadn’t significant d
ifference(p>0.05).②To comˉpare with time groups，reperfusion rate decreased with ill-time extending.A group(ill time≤6hours)is77.42%，B group(ill time during6-12hours)is62.07%.C group(ill time during12-24hours)is41.67%.There was no significant difference between A and B group，B and C group.But there was high
, http://www.100md.com
ly statistic difference between A and C group(p=0.002).Mortatity and side effect had no significant difference in these groups(p>0.05).Conclusion More patients can be benefit from expanding indication of fibrinotytic therapy，induding elder patients.The reperfuˉsion rate of the patients whose ill time during12-24hours decreased，but reperfusion is possible.The mortatity and side effect were not increased.
Key words acute myocardial infarction(AMI) fibrinolytic therapy indication expanding
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近些年来，再灌注治疗是AMI治疗的重要进展。大规模临床试验已证实，原发性支架植入的效果优于直接PTˉCA，直接PTCA的效果优于溶栓治疗 [1] 。在中小型医院，由于条件受限，静脉溶栓成为首选方案。文献报道，发病6h以内溶栓者，血管再通率达70%～80%，明显降低病死率并改善幸存者心功能，但溶栓受年龄、发病时间及有无禁忌证等因素的影响，在全部AMI患者中，不到1/3患者能够接受溶栓治疗而获益，未接受溶栓治疗者病死率依然很高 [2～6] 。另外，溶栓治疗有出血并发症，约0.3%～1%并发颅内出血 [6] 。本研究旨在探讨放宽AMI静脉溶栓治疗适应证后，患者能否进一步获益，是否增加病死率和出血并发症。
1 资料与方法
1.1 病例选择 1997年3月～2002年10月住院的AMI患者，依据WHO诊断标准，均符合AMI的诊断。对象选择、 除外条件及疗效判定参照《中华心血管病杂志》编委会1991年“温州会议”制定的AMI溶栓参考方案 [6] ，但有两项指标与上述参考方案有差异:①发病至溶栓时间由原来<6h延长至≤24h，发病12h以后入选者，必须具备:(a)胸痛持续存在;(b)ST段在胸导联抬高0.3mV或肢体导联抬高0.2mV。②年龄不设上限。
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1.2 一般资料 见表1。
表1 入选患者的基本特征(表略)
1.3 治疗方案 入选后立即口服巴米尔300mg，静脉滴注尿激酶150万U并于30min内滴完。溶栓治疗6h后，皮下注射5000U低分子量肝素钙，之后每6h皮下注射5000U，持续5～7天，并同时静脉持续滴注硝酸甘油。溶栓治疗次日起，每日口服巴米尔300mg，5周后改为每日100mg长期服用。无禁忌证者常规应用卡托普利、倍他乐克，由小剂量开始渐增加到卡托普利25mg，每日3次，倍他乐克50mg，每日2次，长期应用。
1.4 终点评价 (1)主要终点:①计算5周病死率，包括总死亡率和心血管病死率。②安全性评价:溶栓及应用肝素过程中监测ACT，凝血四项，即凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血酶时间(APTT)、凝血活酶时间(TT)、纤维蛋白降解产物(FDP)。轻度出血指皮肤粘膜点状出血、瘀斑，粪潜血(+)，镜下血尿，痰中带血;中重度出血指需要处理的大咯血、消化道出血、鼻衄、肉眼血尿;脑出血者检查头颅CT证实。
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(2)次要终点:根据临床指标判断开通率:①观察评价胸痛缓解程度;②溶栓前常规做12导联心电图，并加做V 3R 、V 4R 、V 5R 、V 7 ～V 9 导联心电图。开始溶栓后每0.5h做常规12导联心电图1次，如有下、后壁或右壁梗死做上述18导联心电图，直至溶栓后3h，并连续监测心电图。③血清肌酸激酶和MB同功酶于溶栓前、溶栓后0.5、1、2、4、6、8、10、12、14、16、18、20、22、24和48h分别测定。④持续心电监测，观察静滴尿激酶后2～4h内出现的心律失常情况。⑤血管开通标准:(A)心电图抬高的ST段在给溶栓剂后2h内，每0.5h前后做比较，在抬高最显著的导联迅速回降>50%判断为再通，若在2～3h内ST段回降>50%，亦作为再通。(B)胸痛在给溶栓剂后2h内基本缓解(70%以上)或完全消失。(C)开始溶栓后2h内出现短暂的加速性室性自搏心律、室性心动过速、心室颤动、房室或束支传导阻滞突然消失，或下壁、正后壁梗死出现一过性窦性心动过缓、窦房阻滞或伴低血压;(D)发病距溶栓时间在12h以内者，以CK峰值提前至距起病16h以内、CK-MB峰值提前至距起病14h以内判断为血管再通;发病距溶栓时间在12h以上者，CK、CK-MB峰值提前至距起病20h以内者，判断为血管再通。>20h溶栓者，CK、CK-MB峰值是否前移不作为 血管再通的标准。
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2 结果
2.1 5周内病死率 115例中，5周共死亡10例，总病死率8.7%。其中心血管性死亡9例，占7.8%;非心血管性死亡1例，为肺性脑病，中枢性呼吸衰竭。9例心血管死亡中，包括心脏性死亡7例、脑出血1例、多器官功能衰竭1例。对比不同年龄组和不同时间段的病死率差异无显著性，结果见表2、表3。
2.2 不良反应 中重度出血5例，占4.3%，脑出血1例，占0.9%，不同年龄组和不同时间段对比差异无显著性，结果见表2、表3。
2.3 血管再通率 115例中，76例判断为血管再通，再通率为66.1%。不同年龄组对比差异无显著性，见表2。不同时间组疗效比较，A(0～6h)组再通率为77.42%、B(6～12h)组再通率为62.07%、C(12～24h)组再通率为41.67%，A、B组间P=0.006，差异无显著性。B、C组间P=0.139，差异亦无显著性。A、C组间P=0.002，差异有显著性。
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表2 不同年龄组疗效比较例(表略)
表3 不同发病时间组疗效比较 例(表略)
3 讨论
1991年温州会议以后，相继有文献报道了提高溶栓比率的结果，崔亮、胡大一报道的年龄不设上限，65岁以上老年AMI在AMI中占39.5%，认为降低老年AMI的病死率对降低AMI总病死率意义重大 [2，3] 。本组自1997年扩大溶栓指征也未设年龄上限，大于70岁患者70例，占溶栓总数的60.9%，其中75岁以上者24例，占溶栓总数的20.9%，最大年龄82岁。且各年龄组间的血管再通率、病死率、脑出血、中重度出血等均差异无显著性。说明老年AMI患者及时溶栓治疗同样可以获益，降低了病死率，并未增加出血并发症。
据有关延长溶栓时间至6～12h的报道，血管再通率62.5% [2] 。延长至12～24h的报道较少，且临床判断再通的指标缺乏。本组将发病时间延长到发病后24h，分A(0～6h)、B(6～12h)、C(12～24h)三组进行对比观察，其中C组入选者由于发病时间过长，用酶峰前移作为再通的临床指标很难掌握，故入选者均具备:⑴胸痛持续存在;⑵ST段在胸导联抬高0.3mV或肢体导联抬高0.2mV，酶峰前移设了几种判断值，作为血管再通的参考。三组血管再通率分别为A组77.42%、B组62.07%、C组41.67%，随着发病距溶栓时间的延长，血管再通率逐渐降低，但发病12～24h组的再通率仍有41.67%，且病死率同样下降，脑出血、中重度出血的并发症也未增加。说明晚期溶栓仍有可能达到梗死相关血管再通，有助于防止心脏扩大、左室重塑，从而改善AMI患者左室功能，提高存活率。
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本研究结果初步显示老年患者溶栓治疗是安全的，同样可以降低病死率，提高生活质量，改善预后。出血、脑出血的并发症并未增加。但82岁以上患者未行观察，且总病例数少。随着发病距溶栓时间延迟至24h，血管再通率渐降低，但获益者并不少，因不增加脑出血等并发症，也是降低AMI总病死率的措施之一，对改善晚期AMI患者的预后，提高生活质量仍有一定价值。
参考文献
1 高润霖.进一步提高我国急性心肌梗塞再灌注治疗的水平.中华心血管病杂志，1999，27(2):85-86.
2 崔亮，胡大一.提高急性心肌梗塞溶栓治疗比率的探讨.中国介入心脏病学杂志，1996，4(4):145-147.
3 王燕秋，苏明.国产尿激酶治疗老年急性心肌梗死临床观察.药学进展，1997，21(3):176-178.
4 尿激酶(天普洛欣)多中心临床试验协作组.尿激酶治疗急性心肌梗塞多中心临床试验1406例总结.中华心血管病杂志.1997， 25(3):176-179.
5 天普洛欣溶栓治疗急性心肌梗塞协作组.90分钟冠状动脉造影评价急性心肌梗塞血管开通及临床再通指标价值.中华心血管病杂志，1997，25(4):252-254.
6 中华心血管病杂志编委会.急性心肌梗塞溶栓疗法参考方案.中华心血管病杂志，1991，21(3):176-178.
(收稿日期:2003-02-16) (编辑 一 坤), 百拇医药(柴小奇)
关键词 急性心肌梗死 静脉溶栓 适应证 放宽
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【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2003)05-0399-03
A study of expanding fibrinolytic therapy indication in patients with AMI Chai Xiaoqi，Wang Jing，Wang Bin，et al.
The Central Hospital of Hanzhong，Shaanxi723000.
【Abstract】 Objective To study if increasing the AMI patients’mortatity and bleeding side effect by expandˉing indication of vein fibrinolytic therapy.Methods 115AMI patients’ages were not limited，and ill-time during24hours.After being hospitalized these patients were treated with Bamyl at a dose of300mg soimu
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ltaneously，then at a dose of300mg once daily.And were given150millions U ofUrokinase intravenously in half an hour.After4-6hours were given5000U low molecular weigh heparin subcutaneously5days，fourtimes daily.Results ①To compare with age groups，reperfusion rate，mortatity and bleeding side effect hadn’t significant d
ifference(p>0.05).②To comˉpare with time groups，reperfusion rate decreased with ill-time extending.A group(ill time≤6hours)is77.42%，B group(ill time during6-12hours)is62.07%.C group(ill time during12-24hours)is41.67%.There was no significant difference between A and B group，B and C group.But there was high
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ly statistic difference between A and C group(p=0.002).Mortatity and side effect had no significant difference in these groups(p>0.05).Conclusion More patients can be benefit from expanding indication of fibrinotytic therapy，induding elder patients.The reperfuˉsion rate of the patients whose ill time during12-24hours decreased，but reperfusion is possible.The mortatity and side effect were not increased.
Key words acute myocardial infarction(AMI) fibrinolytic therapy indication expanding
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近些年来，再灌注治疗是AMI治疗的重要进展。大规模临床试验已证实，原发性支架植入的效果优于直接PTˉCA，直接PTCA的效果优于溶栓治疗 [1] 。在中小型医院，由于条件受限，静脉溶栓成为首选方案。文献报道，发病6h以内溶栓者，血管再通率达70%～80%，明显降低病死率并改善幸存者心功能，但溶栓受年龄、发病时间及有无禁忌证等因素的影响，在全部AMI患者中，不到1/3患者能够接受溶栓治疗而获益，未接受溶栓治疗者病死率依然很高 [2～6] 。另外，溶栓治疗有出血并发症，约0.3%～1%并发颅内出血 [6] 。本研究旨在探讨放宽AMI静脉溶栓治疗适应证后，患者能否进一步获益，是否增加病死率和出血并发症。
1 资料与方法
1.1 病例选择 1997年3月～2002年10月住院的AMI患者，依据WHO诊断标准，均符合AMI的诊断。对象选择、 除外条件及疗效判定参照《中华心血管病杂志》编委会1991年“温州会议”制定的AMI溶栓参考方案 [6] ，但有两项指标与上述参考方案有差异:①发病至溶栓时间由原来<6h延长至≤24h，发病12h以后入选者，必须具备:(a)胸痛持续存在;(b)ST段在胸导联抬高0.3mV或肢体导联抬高0.2mV。②年龄不设上限。
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1.2 一般资料 见表1。
表1 入选患者的基本特征(表略)
1.3 治疗方案 入选后立即口服巴米尔300mg，静脉滴注尿激酶150万U并于30min内滴完。溶栓治疗6h后，皮下注射5000U低分子量肝素钙，之后每6h皮下注射5000U，持续5～7天，并同时静脉持续滴注硝酸甘油。溶栓治疗次日起，每日口服巴米尔300mg，5周后改为每日100mg长期服用。无禁忌证者常规应用卡托普利、倍他乐克，由小剂量开始渐增加到卡托普利25mg，每日3次，倍他乐克50mg，每日2次，长期应用。
1.4 终点评价 (1)主要终点:①计算5周病死率，包括总死亡率和心血管病死率。②安全性评价:溶栓及应用肝素过程中监测ACT，凝血四项，即凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血酶时间(APTT)、凝血活酶时间(TT)、纤维蛋白降解产物(FDP)。轻度出血指皮肤粘膜点状出血、瘀斑，粪潜血(+)，镜下血尿，痰中带血;中重度出血指需要处理的大咯血、消化道出血、鼻衄、肉眼血尿;脑出血者检查头颅CT证实。
, 百拇医药
(2)次要终点:根据临床指标判断开通率:①观察评价胸痛缓解程度;②溶栓前常规做12导联心电图，并加做V 3R 、V 4R 、V 5R 、V 7 ～V 9 导联心电图。开始溶栓后每0.5h做常规12导联心电图1次，如有下、后壁或右壁梗死做上述18导联心电图，直至溶栓后3h，并连续监测心电图。③血清肌酸激酶和MB同功酶于溶栓前、溶栓后0.5、1、2、4、6、8、10、12、14、16、18、20、22、24和48h分别测定。④持续心电监测，观察静滴尿激酶后2～4h内出现的心律失常情况。⑤血管开通标准:(A)心电图抬高的ST段在给溶栓剂后2h内，每0.5h前后做比较，在抬高最显著的导联迅速回降>50%判断为再通，若在2～3h内ST段回降>50%，亦作为再通。(B)胸痛在给溶栓剂后2h内基本缓解(70%以上)或完全消失。(C)开始溶栓后2h内出现短暂的加速性室性自搏心律、室性心动过速、心室颤动、房室或束支传导阻滞突然消失，或下壁、正后壁梗死出现一过性窦性心动过缓、窦房阻滞或伴低血压;(D)发病距溶栓时间在12h以内者，以CK峰值提前至距起病16h以内、CK-MB峰值提前至距起病14h以内判断为血管再通;发病距溶栓时间在12h以上者，CK、CK-MB峰值提前至距起病20h以内者，判断为血管再通。>20h溶栓者，CK、CK-MB峰值是否前移不作为 血管再通的标准。
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2 结果
2.1 5周内病死率 115例中，5周共死亡10例，总病死率8.7%。其中心血管性死亡9例，占7.8%;非心血管性死亡1例，为肺性脑病，中枢性呼吸衰竭。9例心血管死亡中，包括心脏性死亡7例、脑出血1例、多器官功能衰竭1例。对比不同年龄组和不同时间段的病死率差异无显著性，结果见表2、表3。
2.2 不良反应 中重度出血5例，占4.3%，脑出血1例，占0.9%，不同年龄组和不同时间段对比差异无显著性，结果见表2、表3。
2.3 血管再通率 115例中，76例判断为血管再通，再通率为66.1%。不同年龄组对比差异无显著性，见表2。不同时间组疗效比较，A(0～6h)组再通率为77.42%、B(6～12h)组再通率为62.07%、C(12～24h)组再通率为41.67%，A、B组间P=0.006，差异无显著性。B、C组间P=0.139，差异亦无显著性。A、C组间P=0.002，差异有显著性。
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表2 不同年龄组疗效比较例(表略)
表3 不同发病时间组疗效比较 例(表略)
3 讨论
1991年温州会议以后，相继有文献报道了提高溶栓比率的结果，崔亮、胡大一报道的年龄不设上限，65岁以上老年AMI在AMI中占39.5%，认为降低老年AMI的病死率对降低AMI总病死率意义重大 [2，3] 。本组自1997年扩大溶栓指征也未设年龄上限，大于70岁患者70例，占溶栓总数的60.9%，其中75岁以上者24例，占溶栓总数的20.9%，最大年龄82岁。且各年龄组间的血管再通率、病死率、脑出血、中重度出血等均差异无显著性。说明老年AMI患者及时溶栓治疗同样可以获益，降低了病死率，并未增加出血并发症。
据有关延长溶栓时间至6～12h的报道，血管再通率62.5% [2] 。延长至12～24h的报道较少，且临床判断再通的指标缺乏。本组将发病时间延长到发病后24h，分A(0～6h)、B(6～12h)、C(12～24h)三组进行对比观察，其中C组入选者由于发病时间过长，用酶峰前移作为再通的临床指标很难掌握，故入选者均具备:⑴胸痛持续存在;⑵ST段在胸导联抬高0.3mV或肢体导联抬高0.2mV，酶峰前移设了几种判断值，作为血管再通的参考。三组血管再通率分别为A组77.42%、B组62.07%、C组41.67%，随着发病距溶栓时间的延长，血管再通率逐渐降低，但发病12～24h组的再通率仍有41.67%，且病死率同样下降，脑出血、中重度出血的并发症也未增加。说明晚期溶栓仍有可能达到梗死相关血管再通，有助于防止心脏扩大、左室重塑，从而改善AMI患者左室功能，提高存活率。
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本研究结果初步显示老年患者溶栓治疗是安全的，同样可以降低病死率，提高生活质量，改善预后。出血、脑出血的并发症并未增加。但82岁以上患者未行观察，且总病例数少。随着发病距溶栓时间延迟至24h，血管再通率渐降低，但获益者并不少，因不增加脑出血等并发症，也是降低AMI总病死率的措施之一，对改善晚期AMI患者的预后，提高生活质量仍有一定价值。
参考文献
1 高润霖.进一步提高我国急性心肌梗塞再灌注治疗的水平.中华心血管病杂志，1999，27(2):85-86.
2 崔亮，胡大一.提高急性心肌梗塞溶栓治疗比率的探讨.中国介入心脏病学杂志，1996，4(4):145-147.
3 王燕秋，苏明.国产尿激酶治疗老年急性心肌梗死临床观察.药学进展，1997，21(3):176-178.
4 尿激酶(天普洛欣)多中心临床试验协作组.尿激酶治疗急性心肌梗塞多中心临床试验1406例总结.中华心血管病杂志.1997， 25(3):176-179.
5 天普洛欣溶栓治疗急性心肌梗塞协作组.90分钟冠状动脉造影评价急性心肌梗塞血管开通及临床再通指标价值.中华心血管病杂志，1997，25(4):252-254.
6 中华心血管病杂志编委会.急性心肌梗塞溶栓疗法参考方案.中华心血管病杂志，1991，21(3):176-178.
(收稿日期:2003-02-16) (编辑 一 坤), 百拇医药(柴小奇)