中低位直肠癌原位人工肛30例临床疗效分析
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中华中西医杂志 2003年7月 第4卷 第14期
【文献标识码】 B【文章编号】 1606-8106(2003)14-2093-01
随着结直肠恶性肿瘤手术技术的完善，中低位直肠癌术后生存质量或生存时间有了大大提高。我院自1990年3月～2000年8月共实行了中低位直肠癌原位人工肛30例。现就取得的疗效作如下分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组30例，男25例，女5例，年龄30～65岁。肿瘤下缘距肛缘的距离≤5cm(不包括肛管癌)。Dukes分期为A期2例，B期19例，C期9例。病理诊断:高、中分化腺癌17例，粘液腺癌8例，低分化腺癌5例。
1.2 治疗方法 术前放疗20例，总剂量4000拉德。未放疗10例(前期病人)。术式同Miles。尽量保留肛门内外括约肌、肛提肌及肛门周围皮肤，结肠断端与皮肤缝合，结肠作3～4个折叠瓣，似直肠半环皱襞，骶前常规引流。
, 百拇医药
2 结果
本组病例随访时间均超过3年。3年以上无瘤生存率为86.7%(26/30)，5年以上无瘤生存率为73.3%(22/30)。大便失禁12例，肠粘膜脱垂2例，局部复发3例，无一例肛门狭窄。
3 讨论
直肠癌的发病率逐年上升，并有年轻化的发展趋势。大肠癌的发病率约为46.68/10万，而直肠癌的发病率占大肠癌的60%～70%，且90%的直肠癌处于中低位。中低位直肠癌的传统根治手术模式，需患者付出切除肛门、终生腹部挂“粪袋”的代价。特别在当今时代，人们的社交活动日益频繁，无形中给病人增加了心理压力，影响生存质量。1980年以来，国内学者陆续开展不同类型的直肠癌根治切除后原位肛门重建术及保肛术。术式有股薄肌或臀大肌代替括约肌、套叠式人工肛门，包括胡阶林报导的结肠远端游离移植平滑肌瓣(环行)保肛术及我院结肠折叠保肛术等。到目前为止，中低位直肠癌保肛术，还没有一种很完善的手术方式。主要存在大便失禁、肠粘膜脱垂、局部复发及肛门狭窄等问题。术后要具有良好的排便和控便能力，必须有完整的肛提肌、肛门内外括约肌及其支配神经。但要达到以上条件，必然有遗留癌细胞隐患。所以，对中低位直肠癌既要根治又要保肛，很难达到以上要求。从我院病例来看，术后大便失禁，短者半月，最长者3个月。之后，只有大便次数稍多，但多恢复了便意，大便成形。从这一点来分析，手术虽然损伤了神经和肌肉，日后通过其他神经反射和肌肉的代偿，是可以恢复排便功能 [1] 。从术式上，前期结肠做2个折叠瓣到后期做3～4个折叠瓣，延长了粪便停留时间。关于局部复发问题，从我院临床资料看，局部复发3例，都是术前未行放疗病人。从资料分析，确切的TME和术前放疗，对预防术后局部复发是行之有效的，可提高保肛率(38%比23%)[2] 。术前放疗有小剂量、中剂量、大剂量，我们认为对要求保肛病人，术前以大剂量放疗为宜。肠粘膜脱垂2例(1例部分粘膜脱垂，1例全部粘膜脱垂)，病人有肛门处胀痛，检查脱垂粘膜充血、水肿，甚至糜烂，均在局麻下行脱垂粘膜切除术，效果满意。术中固定好结肠和掌握好结肠断端与肛缘皮肤吻合时的长度，是预防肠粘膜脱垂的关键。
参考文献
1 潘爱红.中低位直肠癌保肛术后排便功能训练的效果观察.护理学杂志，2000，15(12):120.
2 万德森.直肠癌辅助放化疗的选择.中国普外基础与临床杂志，2003，10(2):92.
作者单位:250031山东济南解放军第456医院普外科
(编辑李 阳), 百拇医药(于柏生)
随着结直肠恶性肿瘤手术技术的完善，中低位直肠癌术后生存质量或生存时间有了大大提高。我院自1990年3月～2000年8月共实行了中低位直肠癌原位人工肛30例。现就取得的疗效作如下分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组30例，男25例，女5例，年龄30～65岁。肿瘤下缘距肛缘的距离≤5cm(不包括肛管癌)。Dukes分期为A期2例，B期19例，C期9例。病理诊断:高、中分化腺癌17例，粘液腺癌8例，低分化腺癌5例。
1.2 治疗方法 术前放疗20例，总剂量4000拉德。未放疗10例(前期病人)。术式同Miles。尽量保留肛门内外括约肌、肛提肌及肛门周围皮肤，结肠断端与皮肤缝合，结肠作3～4个折叠瓣，似直肠半环皱襞，骶前常规引流。
, 百拇医药
2 结果
本组病例随访时间均超过3年。3年以上无瘤生存率为86.7%(26/30)，5年以上无瘤生存率为73.3%(22/30)。大便失禁12例，肠粘膜脱垂2例，局部复发3例，无一例肛门狭窄。
3 讨论
直肠癌的发病率逐年上升，并有年轻化的发展趋势。大肠癌的发病率约为46.68/10万，而直肠癌的发病率占大肠癌的60%～70%，且90%的直肠癌处于中低位。中低位直肠癌的传统根治手术模式，需患者付出切除肛门、终生腹部挂“粪袋”的代价。特别在当今时代，人们的社交活动日益频繁，无形中给病人增加了心理压力，影响生存质量。1980年以来，国内学者陆续开展不同类型的直肠癌根治切除后原位肛门重建术及保肛术。术式有股薄肌或臀大肌代替括约肌、套叠式人工肛门，包括胡阶林报导的结肠远端游离移植平滑肌瓣(环行)保肛术及我院结肠折叠保肛术等。到目前为止，中低位直肠癌保肛术，还没有一种很完善的手术方式。主要存在大便失禁、肠粘膜脱垂、局部复发及肛门狭窄等问题。术后要具有良好的排便和控便能力，必须有完整的肛提肌、肛门内外括约肌及其支配神经。但要达到以上条件，必然有遗留癌细胞隐患。所以，对中低位直肠癌既要根治又要保肛，很难达到以上要求。从我院病例来看，术后大便失禁，短者半月，最长者3个月。之后，只有大便次数稍多，但多恢复了便意，大便成形。从这一点来分析，手术虽然损伤了神经和肌肉，日后通过其他神经反射和肌肉的代偿，是可以恢复排便功能 [1] 。从术式上，前期结肠做2个折叠瓣到后期做3～4个折叠瓣，延长了粪便停留时间。关于局部复发问题，从我院临床资料看，局部复发3例，都是术前未行放疗病人。从资料分析，确切的TME和术前放疗，对预防术后局部复发是行之有效的，可提高保肛率(38%比23%)[2] 。术前放疗有小剂量、中剂量、大剂量，我们认为对要求保肛病人，术前以大剂量放疗为宜。肠粘膜脱垂2例(1例部分粘膜脱垂，1例全部粘膜脱垂)，病人有肛门处胀痛，检查脱垂粘膜充血、水肿，甚至糜烂，均在局麻下行脱垂粘膜切除术，效果满意。术中固定好结肠和掌握好结肠断端与肛缘皮肤吻合时的长度，是预防肠粘膜脱垂的关键。
参考文献
1 潘爱红.中低位直肠癌保肛术后排便功能训练的效果观察.护理学杂志，2000，15(12):120.
2 万德森.直肠癌辅助放化疗的选择.中国普外基础与临床杂志，2003，10(2):92.
作者单位:250031山东济南解放军第456医院普外科
(编辑李 阳), 百拇医药(于柏生)