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编号:10400977
生长激素和生长抑素联合应用治疗各种消化道瘘的临床研究
http://www.100md.com 《中华中西医杂志》 2003年第15期
     【摘要】 目的 研究生长激素与生长抑素联合应用治疗各种消化道瘘的治疗效果。方法 各种消化道瘘患者22例,随机分组治疗。应用生长抑素(善宁)与生长激素(金磊生长素)联合应用,观察对各种消化道瘘的治疗效果。观察指标:平均住院时间及瘘口愈合时间、氮平衡、血浆蛋白。数据处理:采用统计学方法进行方差分析和Q检验。结果 联合应用生长激素组患者血浆蛋白水平明显高于单纯应用生长抑素组患者,联合治疗组平均住院时间为23天,瘘口平均愈合时间为16天;单纯应用生长抑素组平均住院时间36天,瘘口平均愈合时间29天。结论 生长激素对各种消化道瘘的后期治疗有明显的促进作用。

    关键词 生长抑素 生长激素 消化道瘘

    【文献标识码】 A 【文章编号】 1606-8106(2003)15-2309-02

    各种消化道瘘一直是困惑外科医生的难治性疾病。随着肠外营养与生长抑素的临床应用,减少了消化液的外溢,增加了全身的营养支持,在一定程度上提高了消化道瘘的早期治疗效果。然而,各种消化道瘘的中晚期瘘道愈合缓慢成为影响消化道瘘自愈的关键因素 [1] 。因此,促进瘘道的愈合是目前解决消化道瘘自愈问题的关键。
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    1 临床资料

    1.1 病例选择 A组病人共10例,均选自本院1998年4月~2002年10月所收治的各种消化道瘘病例,男7例,女3例,年龄31~58岁,高位肠瘘5例,低位肠瘘2例,胆汁瘘2例,胰瘘1例,病程1周~1个月。B组病人共12例,均选自本院1999年10月~2002年10月所收治的各种消化道瘘病例,男10例,女2例,年龄24~60岁,其中高位肠瘘8例,低位肠瘘2例,胆汁瘘1例,胰瘘1例,病程4天~5年。

    1.2 治疗方法 A组:常规PN治疗,同时应用生长抑素(善宁)100mg,每日3次皮下注射,连续14天。B组:常规PN治疗,在治疗初期应用生长抑素,方法如下:善宁100mg,每日3次皮下注射。直至瘘口漏出量少于每日(100±50)ml,方开始应用生长激素,方法如下:金磊生长素4.5IU,每日2次皮下注射。肠外营养供给方法:热卡25cal/kg体重/天,氮0.20g/kg体重/天。
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    1.3 观察指标

    1.3.1 氮平衡的检测 A组在应用生长抑素前与应用生长抑素后1周、2周分别计算氮平衡。B组在应用生长抑素前与应用生长抑素后1周、应用生长激素后1周分别计算氮平衡。

    1.3.2 血清蛋白的检测 A组在应用生长抑素前与应用生长抑素1周、2周分别检测血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白。B组在应用生长抑素前与应用生长激素前1天、应用生长激素后1周分别检测血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白。

    1.4 统计学方法 所有数据均以ˉx±s表示,在计算机上利用SAS6.22软件进行方差分析和Q检验,以P<0.05为差异有显著性。

    2 结果

    2.1 治疗效果、平均住院时间及瘘口愈合时间 A组患 ˇ 该研究成果获得2002年吉林大学医疗成果三等奖 者:7例治愈,治愈率70%。另外3例患者瘘口未愈合,出院后停止常规治疗,待3个月后均经手术治疗,2例恢复良好,1例再次形成肠瘘,术后单独应用生长激素后瘘口愈合。平均住院时间36天,瘘口平均愈合时间29天。B组患者:11例治愈,1例患者治疗失败,经过手术将原来唇状瘘处理成为管状瘘,术后单独应用生长激素后瘘口7天愈合。治愈率91.7%,平均住院时间23天,瘘口平均愈合时间16天,见表1。
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    表1 A、B组患者治疗效果比较

    2.2 氮平衡变化 在应用生长抑素过程中两组患者均处于负氮平衡状态;A组经过继续应用生长抑素1周,负氮平衡继续加重,B组经过继续应用生长激素1周后负氮平衡逐渐纠正。见表2。

    表2 机体氮平衡的变化 (m/g,ˉx±s) 注:治疗后2周时,组间比较P<0.05

    2.3 血清白蛋白变化 A、B组患者在应用生长抑素过程中血清白蛋白均有不同程度的下降,A、B组血浆白蛋白分别下降了10.8%、11.4%,两组之间差异无显著性,P>0.05。A组继续应用生长抑素过程中血清白蛋白继续逐渐下降,治疗2周时血浆白蛋白下降达到27.7%;B组经过应用生长激素血清白蛋白基本恢复到治疗前水平。B组与A组比较差异有显著性,P<0.05,详见表3。

    表3 血清白蛋白变化 (g/L,ˉx±s)注:治疗后2周时,组间比较P<0.05
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    2.4 血清前白蛋白、转铁蛋白的变化 A、B组患者在应用生长抑素过程中血清前白蛋白、转铁蛋白均有不同程度的下降,A、B组血浆前白蛋白分别下降了8.82%、9.38%,转铁蛋白分别下降了10.82%、8.96%,两组之间差异无显著性,P>0.05。A组继续应用生长抑素过程中血清前白蛋白、转铁蛋白继续逐渐下降,治疗2周时血浆前白蛋白、转铁蛋白分别下降达到32.4%、28.5%;B组经过应用生长激素血清前白蛋白、转铁蛋白基本恢复到治疗前水平。治疗后2周时B组与A组比较差异有显著性,P<0.05,详见表4。

    表4 血清前白蛋白、转铁蛋白的变化(g/L,ˉx±s) 注:治疗后2周时,组间比较P<0.05

    3 讨论

    各种消化道瘘多继发于腹部外科手术、创伤或腹部严重感染或腹腔内各种恶性肿瘤,具有治疗费用高、疗效差、疗程长、死亡率高等特点。消化道瘘的治疗过程主要包括两个阶段 [2] :第一阶段主要是减少消化液的溢出,维持机体的代谢平衡与营养平衡。第二阶段的治疗主要是改善机体营养状态,促进局部瘘口早期愈合。在过去,消化道瘘的治疗方法比较单一,主要的治疗方法包括:纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱,及时清除瘘口处溢出的消化液及瘘口局部的处理。由于长期的禁食、补液治疗,大量的消化液溢出,导致部分患者造成顽固性营养不良,难治性的水、电解质、酸碱平衡紊乱,肠粘膜萎缩,肠道细菌移位,多数患者最终因多器官功能不全导致死亡。
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    随着肠外营养与生长抑素的临床应用,消化道瘘的治疗水平有了明显提高。70年代初期,肠外营养在各种消化道瘘病人中广泛应用,一方面,可以通过长期肠外营养使病人长期禁食,减少了消化液的分泌。另一方面,肠外营养在一定程度上满足了消化道瘘病人营养需求。生长抑素的临床应用明显地减少了消化液的分泌,有助于消化道瘘病人机体内稳态的维护,减少消化液的污染,有助于促进瘘道的形成。然而,针对消化道瘘的病人肠外营养也存在着明显的局限性,生长抑素也有着明显的负面效应 [3] 。各种消化道瘘的发生常常伴随着局部或全身的感染,各种炎症介质、细胞因子的作用使机体处于一种应激状态,影响着机体各个器官的功能,结果造成机体合成代谢减弱,分解代谢增强,直接影响着肠外营养的临床实际效果,这时常规的肠外营养配方并不能满足机体的营养需要。致使许多消化道瘘患者的营养不良不能够得到及时纠正。各种消化道瘘所造成的全身与局部的营养不良直接影响着消化道瘘的中晚期治疗效果。过低营养对瘘口愈合的影响主要表现在炎症过 程延长、纤维化受阻、纤维母细胞增殖、蛋白多糖、胶原合成、神经血管生成和伤口塑行减少、减慢。蛋氨酸、精氨酸缺乏时则会影响伤口愈合。镁、铜、钙、铁、锌会影响胶原合成,表现在上皮化减慢、伤口拉力降低、胶原力量减少。生长抑素在抑制腺体分泌的同时还具有明确的蛋白抑制作用,表现为抑制多种内分泌激素的分泌、抑制局部组织的胶原合成。有报道表明 [4,5] 应用生长抑素后,大鼠血浆总蛋白和白蛋白含量有所降低。血浆羟脯氨酸含量和肉芽中纤维母细胞数量也相应减少,提示肉芽组织局部胶原合成能力下降。多年来,高代谢状态所造成的营养不良与生长抑素负面效应所造成的瘘口闭合延迟是影响各种消化道瘘治疗效果的关键因素。因此,如何针对应激病人进行肠外营养支持,如何促进瘘道的快速愈合也是近年来很多学者在探讨的核心问题。
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    1999~2001年笔者利用体外实验已经证明:利用生长激素能够明显提高机体蛋白水平,提高机体免疫力。该实验结果表明:在消化道瘘传统方法治疗过程中机体始终处于负氮平衡状态。血清中白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、各种免疫球蛋白随着禁食时间的延长逐渐下降或者明显下降。此时,通过常规补液治疗或者常规的PN支持并不能有效地纠正机体的负氮平衡,不能有效地提高血清中白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、各种免疫球蛋白的水平。此时,血清胰岛素样生长因子处于较低水平,结果造成全身营养不良加重,瘘口肉芽生长缓慢,局部瘘口愈合延迟。在消化道瘘治疗晚期,特别是漏出消化液量减少每天200ml以下时应用生长激素可以提高体内IGF-1水平,有效地纠正机体的负氮平衡,促进机体白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白及各种免疫球蛋白合成,促进瘘口局部营养状况的改善,最终缩短了瘘口的闭合时间,有效地提高了各种消化道瘘的治疗效果,丰富了消化道瘘的治疗手段。

    参考文献

    1 顾军,黎介寿,李维勤,等.重组生长激素对严重感染后蛋白质代谢影响的实验研究.中华外科杂志,1997,35:104.
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    2 蒋朱明.手术后患者应用生长激素及肠外营养的代谢效应.中华外科杂志,1995,33(11):704-707.

    3 黎介寿.生长激素对应激下代谢的影响.国外医学·外科分册,1996,23(4):193-195.

    4 王磊,陈光,谭毓铨.生长激素对外科术后病人蛋白代谢的影响.白求恩医科大学学报,2001,1(27):64-66.

    5 王磊,陈光,谭毓铨.肠外营养的进展与生长激素在外科领域应用的现状与展望.白求恩医科大学学报,2001,2(27):215-218.

    6 王磊,陈光,谭毓铨.生长激素对腹部外科手术后患者机体免疫功能的影响.白求恩医科大学学报,2001,3(27):270-273.

    7 Herndon DN,Hawkins HK,nguyen TT,et al.Charac-terization of growth hormone enhance donor site healing in patients with large cutaˉneous bruns.Ann Surg,995,221:649.

    8 Bengmark S,Immunonutrition.Role of biosurfactants,fiber,and probiotic bacteria.Nutrition,1998,14:585.

    作者单位:130021长春吉林大学第一临床学院普通外科

    (编辑李年令), http://www.100md.com