糖尿病肾病患者46例的病情观察及护理
【文献标识码】 C 【文章编号】 1606-8106(2003)13-2054-03
糖尿病肾病(DN)是糖尿病微血管病变并发症之一，是导致终末期肾功能衰竭的重要病因，已成为糖尿病患者劳动力丧失和死亡的主要原因。DN的发病率随糖尿病病程的延长而增高，于糖尿病发病10年后迅速上升，20～30年最高，平均病程17年，累积发病率约40%～50%，尤其是糖 尿病患者一旦出现持续性尿蛋白则病情不可逆转，往往进行性发展直至终末期功能衰竭。到目前为止，尚无有效的方法能够完全防止其发生和恶化。DN自然病程:在1型糖尿病一般需要经历正常蛋白尿期，微量白蛋白尿期而后进入临床蛋白尿期。在这一过程中，也可停滞于任何一期，极缓慢地进展。在代谢控制不良的情况下，一般5年左右开始出现微量蛋白尿。2型糖尿病起病隐匿，其自然病程不如1型糖尿病清楚 [1] 。因此，临床工作中对DN患者认真观察，了解其发病特点并施以精心护理保护肾脏，改善预后就显得尤其重要。现将我们对46例DN患者的观察护理方法介绍如下。
, 百拇医药
1 临床资料
1997～2000年我科共收治DM患者437例，诊断临床显性DN者46例，占11%(临床已确诊DM，尿检2次以上出现尿蛋白或/和肾功能不全，并除外肾小球肾炎者诊为DN)。一般分Ⅴ期。Ⅲ期:早期肾病，尿蛋白排出率升高20～200μg/min。Ⅳ期:临床肾病期，尿白蛋白排出率超过200μg/min，24h尿蛋白定量超过0.5g。Ⅴ期:尿毒症期，CCr<25ml/min，血Cr>445μmol/L，血BUN>20mmol/L。其中男21例，占46%，女25例，占54%;1型13例，占28%，2型33例，占72%;年龄23～76岁，平均(59±3.8)岁;确诊DM到出现临床DN表现的平均病程为(7.2±3.5)年。Ⅲ期5例，平均住院(17±3)天，痊愈5例;Ⅳ期32例，平均住院(21±5)天，痊愈21例，好转11例;Ⅴ期9例，平均住院(29±8)天，痊愈3例，好转6例。目前，对DN患者尚无特殊的药物治疗，但高血糖及高血压的有效控制及低蛋白饮食，仍为影响DN预后的重要因素，我们的观察护理着重于此。
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2 临床观察及护理方法
2.1 症状观察 对老年DN患者要注意观察有无尿毒症的早期表现，神志有无疲倦、嗜睡、头痛、烦躁不安、严重失眠、精神恍惚，有无持续性恶心、食后呕吐、腹痛腹泻、食欲减退、进食少而不规律且易发生低血糖。
2.2 血压的观察 可了解病情发展情况。通常Ⅲ期DN初期血压在运动后升高，DNⅣ期、Ⅴ期血压持续升高。但临床上常见到两种情况:(1)DM合并高血压的基础上并发DN。(2)DM并发DN后出现肾性高血压。据我们观察，高血压加速DN的发生发展，监测和控制血压是DN防治中的重要措施之一。46例DN患者中，属于第一种情况的有15例，占33%;属于第二种情况的有7例，占15%，DN合并高血压占本组病例的48%。遵医嘱我们采用每4h1次或每6h1次对患者进行血压监测，发现有16例患者晨起血压较高，6例患者午后或夜间血压较高。及时报告主管医师，调整了降压药的使用时间，同时针对患者的具体情况进行心理疏导，减轻患者的心理压力并注意身心休息，根据患者的血压情况合理安排休息和活动，指导患者在用药期间改变体位动作宜缓慢，饮食宜淡，多食富含维生素及纤维素的食物，并预防便秘。强调各班护理人员多巡视、多关心患者。患者情绪稳定后积极配合饮食治疗，获得良好的降压效果。一般病人血压控制在135/85mmHg以下，年轻患者严格控制在120/80mmHg左右。此时，尿蛋白或白蛋白的排出会急剧减少，可延缓肾功能不全的发生。
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2.3 血糖的观察 稳定地控制血糖是防止和延缓DN发展的重要手段。对于DN患者控制血糖的主要措施是合理饮食和胰岛素皮下注射。
2.3.1 胰岛素治疗的观察 本组46例DN患者中，有28例采用了正规胰岛素三餐前皮下注射。有1例在治疗过程中因感冒导致发热，食欲降低，胰岛素未减量发生午餐前低血糖，及时报告了医师进行胰岛素剂量调整。有5例老年患者血糖较高且波动较大，不配合饮食治疗，对注射胰岛素有抵抗情绪，心理压力较大，怕成瘾，护理人员加强了健康教 育力度，医护人员的情感支持，提高了患者对胰岛素的认知程度及遵医行为，使胰岛素治疗得以顺利进行。有13例较轻病人采用中效胰岛素进行血糖调整，有2例发生了凌晨低血糖，报告医师及时进行了胰岛素调整，在注射胰岛素前要询问食欲，注射后要观察进食情况。
2.3.2 饮食治疗的护理 对食欲减退患者应及时报告医师不进食暂不注射胰岛素，以防发生低血糖反应及昏迷。对老年患者血糖高波动大的我们采用少食多餐，减慢进餐速度，主食6两，分为4～5餐，采用低蛋白饮食，每日限制在0.6～0.8g/kg以补充优质动物蛋白为主，限制植物蛋白摄入，增加新鲜蔬菜含量。
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2.4 水肿、尿量及尿蛋白的观察及护理 应观察水肿的程度，分布的部位及消长情况。我们的做法是每周测体重2～3次并记录，以反映体内液体量的多少。DN水肿占本组病例的42%，达19例且多顽固。对于8例轻度水肿者限制活动，11例重度水肿者卧床休息并抬高下肢，注意皮肤的护理。尿量白天夜间分别计量，记录昼夜次数及量，了解夜尿增多的情况，夜尿增多说明肾脏浓缩功能下降。观察尿蛋白的变化可以了解疾病的转归，观察治疗效果、指导饮食护理。要求护理人员根据医嘱留取尿标本及24h尿蛋白定量，准确测量以求化验准确。为临床用药及预后判断提供可靠的依据。
2.5 心理护理 病人入院后，护士应多次同病人及家属交流，做好入院评估。评估病人对糖尿病的认识程度;既往对医生治疗方案的执行情况———遵医行为;病人的心理状态;家属对病人及疾病所持态度。根据病人存在的问题有针对性地进行心理护理及健康教育，提高其认知水平及遵医行为，同时取得家属的配合，在病人出院后仍能得到理解、照顾、督促的家庭氛围。
, 百拇医药 2.6 出院指导 DN患者经住院控制血压及血糖后，指导患者出院后认真执行治疗方案，定期复查，保持情绪稳定，乐观向上，对疾病的发展及预后有良好的心态。
3 讨论
高血压做为DN的独立危险因素 [2] 已为大量研究证实，高血压能促进DN病变的发展和恶化，是影响蛋白尿进展的重要因素 [3] 。抗高血压治疗可降低白蛋白尿，延缓肾小球滤过率(GFR)的下降比率，延缓肾脏替代治疗及提高患者的生存率。因此，控制血压是至关重要的。在临床护理工作中定时动态观测血压，有助于了解血压波动的规律，以便采用更有针对性的措施使24h血压得到稳定控制。正常人血压呈明显的昼夜波动性，夜间0～3时处于最低点，早晨6～8时开始上升，8～10时达高峰，白天基本上处于相对较高的平坦水平且略有波动。本组DN患者血压昼夜波动分3种类型:昼夜节律减弱或消失型、夜间血压升高型和嗜铬细胞型。约50%患者无夜间血压下降现象，甚至出现夜间血压升高而导致心脑血管突发事件。
, 百拇医药
护理人员在准确执行医嘱的同时，掌握心理卫生知识并应用于临床，使患者身心放松，精神愉快，处于接受治疗的最佳状态，将能使治疗达到事半功倍的效果。
研究证实:高血糖是DN的主要危险因素，故严格控制血糖是防治DN的基础和最重要的方法之一。美国1993年发表的“糖尿病控制和并发症实验”。结果有力说明严格的代谢控制可降低DM病人的微蛋白尿的发生和减缓DN的进程。我们的观察也证实合理有效的降糖治疗，控制DM病情在临床期DN能起到改善或延缓肾功能恶化的效果。在DN的治疗过程中，为了稳定地控制血糖，合理使用胰岛素极为重要，必须做到胰岛素用量个体化，随时注意观察血糖的波动并防止低血糖反应的发生。对于老年DN患者，血糖波动范围大，高血糖控制后易发生低血糖，故应注意血糖的控制程度，以空腹血糖6～8mmol/L以及任意测得血糖>11mmol/L为宜。
高蛋白饮食可加重肾小球的高过滤和高代谢，使肾单位的负荷增加，从而导致肾小球硬化，而限制蛋白质的摄入可使DN病人增高肾小球的滤过率下降，所以，限制饮食中的蛋白质摄入也是防治DN的基础和有效措施。本组DN 患者经严格低动物蛋白饮食，并限制植物蛋白的摄入，对改善症状及预后有一定作用。因为该病的长期性，提高病人的认识及自我护理能力是十分重要的。
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参考文献
1 滕香宇，杨永年，谭燕，等.1059例2型糖尿病人糖尿病肾病患病率及其相关危险因素.中国糖尿病杂志，2001，9(3):133-135.
2 UKPDS38.Tight blood pressure control andrisk of macrovascular and microvascular complications in type2diabetes.BMJ，1998，7160:703-705.
3 施曼珠.糖尿病肾病.见:江丽蕙等主编.今日内科:血液疾病、内分泌分册.北京:北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1991，229-230.
作者单位:454002河南省焦作市人民医院内六科
(编辑维 兰), 百拇医药(孙录青)
糖尿病肾病(DN)是糖尿病微血管病变并发症之一，是导致终末期肾功能衰竭的重要病因，已成为糖尿病患者劳动力丧失和死亡的主要原因。DN的发病率随糖尿病病程的延长而增高，于糖尿病发病10年后迅速上升，20～30年最高，平均病程17年，累积发病率约40%～50%，尤其是糖 尿病患者一旦出现持续性尿蛋白则病情不可逆转，往往进行性发展直至终末期功能衰竭。到目前为止，尚无有效的方法能够完全防止其发生和恶化。DN自然病程:在1型糖尿病一般需要经历正常蛋白尿期，微量白蛋白尿期而后进入临床蛋白尿期。在这一过程中，也可停滞于任何一期，极缓慢地进展。在代谢控制不良的情况下，一般5年左右开始出现微量蛋白尿。2型糖尿病起病隐匿，其自然病程不如1型糖尿病清楚 [1] 。因此，临床工作中对DN患者认真观察，了解其发病特点并施以精心护理保护肾脏，改善预后就显得尤其重要。现将我们对46例DN患者的观察护理方法介绍如下。
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1 临床资料
1997～2000年我科共收治DM患者437例，诊断临床显性DN者46例，占11%(临床已确诊DM，尿检2次以上出现尿蛋白或/和肾功能不全，并除外肾小球肾炎者诊为DN)。一般分Ⅴ期。Ⅲ期:早期肾病，尿蛋白排出率升高20～200μg/min。Ⅳ期:临床肾病期，尿白蛋白排出率超过200μg/min，24h尿蛋白定量超过0.5g。Ⅴ期:尿毒症期，CCr<25ml/min，血Cr>445μmol/L，血BUN>20mmol/L。其中男21例，占46%，女25例，占54%;1型13例，占28%，2型33例，占72%;年龄23～76岁，平均(59±3.8)岁;确诊DM到出现临床DN表现的平均病程为(7.2±3.5)年。Ⅲ期5例，平均住院(17±3)天，痊愈5例;Ⅳ期32例，平均住院(21±5)天，痊愈21例，好转11例;Ⅴ期9例，平均住院(29±8)天，痊愈3例，好转6例。目前，对DN患者尚无特殊的药物治疗，但高血糖及高血压的有效控制及低蛋白饮食，仍为影响DN预后的重要因素，我们的观察护理着重于此。
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2 临床观察及护理方法
2.1 症状观察 对老年DN患者要注意观察有无尿毒症的早期表现，神志有无疲倦、嗜睡、头痛、烦躁不安、严重失眠、精神恍惚，有无持续性恶心、食后呕吐、腹痛腹泻、食欲减退、进食少而不规律且易发生低血糖。
2.2 血压的观察 可了解病情发展情况。通常Ⅲ期DN初期血压在运动后升高，DNⅣ期、Ⅴ期血压持续升高。但临床上常见到两种情况:(1)DM合并高血压的基础上并发DN。(2)DM并发DN后出现肾性高血压。据我们观察，高血压加速DN的发生发展，监测和控制血压是DN防治中的重要措施之一。46例DN患者中，属于第一种情况的有15例，占33%;属于第二种情况的有7例，占15%，DN合并高血压占本组病例的48%。遵医嘱我们采用每4h1次或每6h1次对患者进行血压监测，发现有16例患者晨起血压较高，6例患者午后或夜间血压较高。及时报告主管医师，调整了降压药的使用时间，同时针对患者的具体情况进行心理疏导，减轻患者的心理压力并注意身心休息，根据患者的血压情况合理安排休息和活动，指导患者在用药期间改变体位动作宜缓慢，饮食宜淡，多食富含维生素及纤维素的食物，并预防便秘。强调各班护理人员多巡视、多关心患者。患者情绪稳定后积极配合饮食治疗，获得良好的降压效果。一般病人血压控制在135/85mmHg以下，年轻患者严格控制在120/80mmHg左右。此时，尿蛋白或白蛋白的排出会急剧减少，可延缓肾功能不全的发生。
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2.3 血糖的观察 稳定地控制血糖是防止和延缓DN发展的重要手段。对于DN患者控制血糖的主要措施是合理饮食和胰岛素皮下注射。
2.3.1 胰岛素治疗的观察 本组46例DN患者中，有28例采用了正规胰岛素三餐前皮下注射。有1例在治疗过程中因感冒导致发热，食欲降低，胰岛素未减量发生午餐前低血糖，及时报告了医师进行胰岛素剂量调整。有5例老年患者血糖较高且波动较大，不配合饮食治疗，对注射胰岛素有抵抗情绪，心理压力较大，怕成瘾，护理人员加强了健康教 育力度，医护人员的情感支持，提高了患者对胰岛素的认知程度及遵医行为，使胰岛素治疗得以顺利进行。有13例较轻病人采用中效胰岛素进行血糖调整，有2例发生了凌晨低血糖，报告医师及时进行了胰岛素调整，在注射胰岛素前要询问食欲，注射后要观察进食情况。
2.3.2 饮食治疗的护理 对食欲减退患者应及时报告医师不进食暂不注射胰岛素，以防发生低血糖反应及昏迷。对老年患者血糖高波动大的我们采用少食多餐，减慢进餐速度，主食6两，分为4～5餐，采用低蛋白饮食，每日限制在0.6～0.8g/kg以补充优质动物蛋白为主，限制植物蛋白摄入，增加新鲜蔬菜含量。
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2.4 水肿、尿量及尿蛋白的观察及护理 应观察水肿的程度，分布的部位及消长情况。我们的做法是每周测体重2～3次并记录，以反映体内液体量的多少。DN水肿占本组病例的42%，达19例且多顽固。对于8例轻度水肿者限制活动，11例重度水肿者卧床休息并抬高下肢，注意皮肤的护理。尿量白天夜间分别计量，记录昼夜次数及量，了解夜尿增多的情况，夜尿增多说明肾脏浓缩功能下降。观察尿蛋白的变化可以了解疾病的转归，观察治疗效果、指导饮食护理。要求护理人员根据医嘱留取尿标本及24h尿蛋白定量，准确测量以求化验准确。为临床用药及预后判断提供可靠的依据。
2.5 心理护理 病人入院后，护士应多次同病人及家属交流，做好入院评估。评估病人对糖尿病的认识程度;既往对医生治疗方案的执行情况———遵医行为;病人的心理状态;家属对病人及疾病所持态度。根据病人存在的问题有针对性地进行心理护理及健康教育，提高其认知水平及遵医行为，同时取得家属的配合，在病人出院后仍能得到理解、照顾、督促的家庭氛围。
, 百拇医药 2.6 出院指导 DN患者经住院控制血压及血糖后，指导患者出院后认真执行治疗方案，定期复查，保持情绪稳定，乐观向上，对疾病的发展及预后有良好的心态。
3 讨论
高血压做为DN的独立危险因素 [2] 已为大量研究证实，高血压能促进DN病变的发展和恶化，是影响蛋白尿进展的重要因素 [3] 。抗高血压治疗可降低白蛋白尿，延缓肾小球滤过率(GFR)的下降比率，延缓肾脏替代治疗及提高患者的生存率。因此，控制血压是至关重要的。在临床护理工作中定时动态观测血压，有助于了解血压波动的规律，以便采用更有针对性的措施使24h血压得到稳定控制。正常人血压呈明显的昼夜波动性，夜间0～3时处于最低点，早晨6～8时开始上升，8～10时达高峰，白天基本上处于相对较高的平坦水平且略有波动。本组DN患者血压昼夜波动分3种类型:昼夜节律减弱或消失型、夜间血压升高型和嗜铬细胞型。约50%患者无夜间血压下降现象，甚至出现夜间血压升高而导致心脑血管突发事件。
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护理人员在准确执行医嘱的同时，掌握心理卫生知识并应用于临床，使患者身心放松，精神愉快，处于接受治疗的最佳状态，将能使治疗达到事半功倍的效果。
研究证实:高血糖是DN的主要危险因素，故严格控制血糖是防治DN的基础和最重要的方法之一。美国1993年发表的“糖尿病控制和并发症实验”。结果有力说明严格的代谢控制可降低DM病人的微蛋白尿的发生和减缓DN的进程。我们的观察也证实合理有效的降糖治疗，控制DM病情在临床期DN能起到改善或延缓肾功能恶化的效果。在DN的治疗过程中，为了稳定地控制血糖，合理使用胰岛素极为重要，必须做到胰岛素用量个体化，随时注意观察血糖的波动并防止低血糖反应的发生。对于老年DN患者，血糖波动范围大，高血糖控制后易发生低血糖，故应注意血糖的控制程度，以空腹血糖6～8mmol/L以及任意测得血糖>11mmol/L为宜。
高蛋白饮食可加重肾小球的高过滤和高代谢，使肾单位的负荷增加，从而导致肾小球硬化，而限制蛋白质的摄入可使DN病人增高肾小球的滤过率下降，所以，限制饮食中的蛋白质摄入也是防治DN的基础和有效措施。本组DN 患者经严格低动物蛋白饮食，并限制植物蛋白的摄入，对改善症状及预后有一定作用。因为该病的长期性，提高病人的认识及自我护理能力是十分重要的。
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参考文献
1 滕香宇，杨永年，谭燕，等.1059例2型糖尿病人糖尿病肾病患病率及其相关危险因素.中国糖尿病杂志，2001，9(3):133-135.
2 UKPDS38.Tight blood pressure control andrisk of macrovascular and microvascular complications in type2diabetes.BMJ，1998，7160:703-705.
3 施曼珠.糖尿病肾病.见:江丽蕙等主编.今日内科:血液疾病、内分泌分册.北京:北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1991，229-230.
作者单位:454002河南省焦作市人民医院内六科
(编辑维 兰), 百拇医药(孙录青)