以胎儿窘迫为指征的剖宫产100例分析
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2004)01-0050-02
近年来，剖宫产率在国内外均不断上升，国内已达37.5%，甚至更高 [1] 。我院剖产率约占分娩总数的47.6%，其首位指征是胎儿窘迫。为了了解对此指征掌握得是否恰当，笔者对2002年1月～2003年4月我院因胎儿窘迫行剖宫产的100例进行分析，以为今后合理掌握剖宫产指征提供参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2002年1月～2003年4月，我院以胎儿窘迫为首位指征的剖宫产100例，平均年龄27岁(21～37)，均为单胎、头位。初产妇89例，经产妇11例;妊娠≥42周2例，<37周5例，余为足月产。伴其他高危因素(妊高征、胎儿宫内生长迟缓、糖尿病、妊娠肝内胆汁瘀积症)16例。以胎儿外监护和羊水情况为依据分为Ⅰ组13例，Ⅱ组50例，Ⅲ组37例。
, 百拇医药
1.2 方法 因胎儿窘迫行剖宫产者，术中分析胎儿窘迫相关因素，并与新生儿Apgar评分对照。
1.2.1 胎儿窘迫诊断标准 以胎儿外监护为依据，Ⅰ组:胎心基线<100次/min或伴减速(如晚期减速、频发重度变异减速、频发重度早期减速和延长减速)。最低<80次/min，或高危妊娠并发NST无反应，基线变异消失。Ⅱ组:胎心基线100～119次/min或>160次/min，减速最低≥80次/min或NST无反应，基线变异消失。Ⅲ组:为单纯羊水Ⅲ度粪染。
1.2.2 胎儿窘迫相关因素 依术中所见包括脐带因素如隐性脐带脱垂、缠绕、扭转(>13周)、过短、打结等;胎盘因素(机化、钙化、变薄、粪染)，羊水过少等。存在两种以上因素者仅取一主要因素。
1.2.3 新生儿Apgar评分 出生后1、5、10min进行Apgar 评分，≤7分者为低Apgar评分。
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2 结果
100例剖宫产中，胎儿窘迫发生于临产者42例(42%)，多在监护和引产过程中发现;发生在临产中58例，其中发生在潜伏期32例(32%)，活跃期26例(26%)。(2)各组从发现胎儿窘迫至胎儿娩出时间及新生儿Apgar评分情况分别为:Ⅰ组<1h3例，低Apgar评分3例，≥1h10例，低Apˉgar评分7例。Ⅱ组:<1h5例，≥1h45例，低Apgar评分2例。Ⅲ组:<1h5例，≥1h32例，低Apgar评分4例。(3)各组胎儿窘迫相关因素中，Ⅰ组隐性脐线脱垂2例，脐带扭转4例，脐带绕身1例，绕颈1例，胎盘早剥、前置胎盘各1例，糖尿病1例，妊娠肝内胆汁瘀积症1例。Ⅱ组脐带缠绕5例(绕2周以上)，脐带过短和扭转各1例，羊水过少2例，妊高征5例，胎儿宫内发育迟缓2例，糖尿病3例。Ⅲ组脐带缠绕9例，羊水过少3例，妊娠肝内胆汁瘀积症2例。
3 讨论
胎儿窘迫即胎儿宫内缺血、缺氧，是新生儿窒息及围产儿死亡的重要原因。目前临床缺乏简易、可靠的诊断指标，即便是有较高灵敏度与特异性的多指标监测，阳性预测率也仅为77.55%，而且不乏假阴性与假阳性的病例 [2] ，而且目前临床常用的胎心监护仪、羊水性状观察可靠性自然也不很准确。由于对胎儿窘迫的认识不一致，诊断尺度的掌握常有不一，再加上独生子女极为珍贵这一社会因素，便导致了以胎儿窘迫为指征的剖宫产率的上升。
, http://www.100md.com
本资料中，Ⅰ组属重度胎心异常，半数以上新生儿呈低Apgar评分，90%伴胎儿窘迫相关因素，提示胎儿存在或潜在缺氧情况，在不具备立即阴道分娩或助产条件时，为及时娩出胎儿应当行剖宫产术，并尽量在1h甚至更短时间内娩出胎儿。
Ⅱ组为轻、中度胎心异常，新生儿低Apgar评分仅4%，胎儿窘迫相关因素明显低于Ⅰ组，半数以上胎儿窘迫无明显原因，提示胎儿即使存在缺氧，也不严重，仍可代偿，多数病例并非真有缺氧，只是由于迷走神经张力变化引起的胎心率轻度增减，还可能是胎动干扰脐带血流产生的一过性变化。而表现出NST无反应，变异性差时，要注意假阴性及用药如硫酸镁、安定等的影响。胎心监护普遍应用以来，虽然挽救了许多高危儿，但也导致了近年剖宫产率的增高。笔者认为应酌情处理:(1)高危妊娠伴胎心减速(如晚期减速，频发重度变异减速，频发重度早期减速和延长减速)，不能及时阴道分娩者，以剖宫产为宜。(2)其余病例应在更换体位、吸气、停用催产素等对症处理的同时继续进行监护，无好转者警惕脐带因素 [3] ，可及时剖宫产;监护恢复正常者可继续妊娠或阴道试产，并酌情选用人工破膜、静脉注射安定或静脉滴注催产素加速产程。
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羊水Ⅲ度粪染发生于头位分娩胎儿，绝大多数学者认为是胎儿窘迫的征象，与围产儿患病率和病死率相关，羊水粪染发病率约9%～20%，其中2%～4%会发展为胎粪吸入综合征，病死率为8%～46%，故与新生儿的预后密切相关 [4] 。近年来，对胎儿病理生理深入研究的结果表明，羊水粪染也是胎儿成熟的标志之一;另外，一过性脐带受压，胎儿迷走神经兴奋也可引起排便反射，在足月和过期妊娠中 并不少见。有文献报道 [5～8] ，在妊娠合并绒毛膜炎和糖尿病时，羊水粪染率更高，但分娩胎儿中低Apgar评分率仅为15%左右。本研究中，Ⅲ组低Apgar评分率为10.8%。可见，单以该指标诊断胎儿窘迫虽敏感性高，但假阳性率也高，值得注意。
参考文献
1 江森.关于剖宫产术几个问题的探讨.中华妇产科杂志，1993，28:502.
2 周郅隆，刘棣临，潘琢如，等.胎儿窘迫及新生儿窒息的早期诊断.中华妇产科杂志，1991，26:200.
, 百拇医药
3 蔡涉进，姜梅，邢淑敏，等.妊娠并发脐带异常301例胎心监护图分析.中日友好医院学报，1991，5:16.
4 刘淑云，蔡压西，吕国华.羊水胎粪污染与新生儿结局.实用妇产科杂志，1995，11(1):20.
5 刘棣临，刘伯宁，盛丹青，等.胎儿窘迫专题讨论.实用妇产科杂志.1989，5:281.
6 Berkus M，Samueloff A，Xenakis E，et al.Meconium:marker for high-risk pregnancies.Am I Obstet Gynecol，1992，166:317.
7 顾伯铭，陶宏器.胎儿窘迫170例分析.中华妇产科杂志，1991，26:153.
8 任德麟.胎儿窘迫和剖宫产问题.实用妇产科杂志，1989，5:305.
(收稿日期:2003-10-13)
作者单位:675000云南省楚雄州人民医院
(编辑刘 娜), http://www.100md.com(罗琼)
近年来，剖宫产率在国内外均不断上升，国内已达37.5%，甚至更高 [1] 。我院剖产率约占分娩总数的47.6%，其首位指征是胎儿窘迫。为了了解对此指征掌握得是否恰当，笔者对2002年1月～2003年4月我院因胎儿窘迫行剖宫产的100例进行分析，以为今后合理掌握剖宫产指征提供参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2002年1月～2003年4月，我院以胎儿窘迫为首位指征的剖宫产100例，平均年龄27岁(21～37)，均为单胎、头位。初产妇89例，经产妇11例;妊娠≥42周2例，<37周5例，余为足月产。伴其他高危因素(妊高征、胎儿宫内生长迟缓、糖尿病、妊娠肝内胆汁瘀积症)16例。以胎儿外监护和羊水情况为依据分为Ⅰ组13例，Ⅱ组50例，Ⅲ组37例。
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1.2 方法 因胎儿窘迫行剖宫产者，术中分析胎儿窘迫相关因素，并与新生儿Apgar评分对照。
1.2.1 胎儿窘迫诊断标准 以胎儿外监护为依据，Ⅰ组:胎心基线<100次/min或伴减速(如晚期减速、频发重度变异减速、频发重度早期减速和延长减速)。最低<80次/min，或高危妊娠并发NST无反应，基线变异消失。Ⅱ组:胎心基线100～119次/min或>160次/min，减速最低≥80次/min或NST无反应，基线变异消失。Ⅲ组:为单纯羊水Ⅲ度粪染。
1.2.2 胎儿窘迫相关因素 依术中所见包括脐带因素如隐性脐带脱垂、缠绕、扭转(>13周)、过短、打结等;胎盘因素(机化、钙化、变薄、粪染)，羊水过少等。存在两种以上因素者仅取一主要因素。
1.2.3 新生儿Apgar评分 出生后1、5、10min进行Apgar 评分，≤7分者为低Apgar评分。
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2 结果
100例剖宫产中，胎儿窘迫发生于临产者42例(42%)，多在监护和引产过程中发现;发生在临产中58例，其中发生在潜伏期32例(32%)，活跃期26例(26%)。(2)各组从发现胎儿窘迫至胎儿娩出时间及新生儿Apgar评分情况分别为:Ⅰ组<1h3例，低Apgar评分3例，≥1h10例，低Apˉgar评分7例。Ⅱ组:<1h5例，≥1h45例，低Apgar评分2例。Ⅲ组:<1h5例，≥1h32例，低Apgar评分4例。(3)各组胎儿窘迫相关因素中，Ⅰ组隐性脐线脱垂2例，脐带扭转4例，脐带绕身1例，绕颈1例，胎盘早剥、前置胎盘各1例，糖尿病1例，妊娠肝内胆汁瘀积症1例。Ⅱ组脐带缠绕5例(绕2周以上)，脐带过短和扭转各1例，羊水过少2例，妊高征5例，胎儿宫内发育迟缓2例，糖尿病3例。Ⅲ组脐带缠绕9例，羊水过少3例，妊娠肝内胆汁瘀积症2例。
3 讨论
胎儿窘迫即胎儿宫内缺血、缺氧，是新生儿窒息及围产儿死亡的重要原因。目前临床缺乏简易、可靠的诊断指标，即便是有较高灵敏度与特异性的多指标监测，阳性预测率也仅为77.55%，而且不乏假阴性与假阳性的病例 [2] ，而且目前临床常用的胎心监护仪、羊水性状观察可靠性自然也不很准确。由于对胎儿窘迫的认识不一致，诊断尺度的掌握常有不一，再加上独生子女极为珍贵这一社会因素，便导致了以胎儿窘迫为指征的剖宫产率的上升。
, http://www.100md.com
本资料中，Ⅰ组属重度胎心异常，半数以上新生儿呈低Apgar评分，90%伴胎儿窘迫相关因素，提示胎儿存在或潜在缺氧情况，在不具备立即阴道分娩或助产条件时，为及时娩出胎儿应当行剖宫产术，并尽量在1h甚至更短时间内娩出胎儿。
Ⅱ组为轻、中度胎心异常，新生儿低Apgar评分仅4%，胎儿窘迫相关因素明显低于Ⅰ组，半数以上胎儿窘迫无明显原因，提示胎儿即使存在缺氧，也不严重，仍可代偿，多数病例并非真有缺氧，只是由于迷走神经张力变化引起的胎心率轻度增减，还可能是胎动干扰脐带血流产生的一过性变化。而表现出NST无反应，变异性差时，要注意假阴性及用药如硫酸镁、安定等的影响。胎心监护普遍应用以来，虽然挽救了许多高危儿，但也导致了近年剖宫产率的增高。笔者认为应酌情处理:(1)高危妊娠伴胎心减速(如晚期减速，频发重度变异减速，频发重度早期减速和延长减速)，不能及时阴道分娩者，以剖宫产为宜。(2)其余病例应在更换体位、吸气、停用催产素等对症处理的同时继续进行监护，无好转者警惕脐带因素 [3] ，可及时剖宫产;监护恢复正常者可继续妊娠或阴道试产，并酌情选用人工破膜、静脉注射安定或静脉滴注催产素加速产程。
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羊水Ⅲ度粪染发生于头位分娩胎儿，绝大多数学者认为是胎儿窘迫的征象，与围产儿患病率和病死率相关，羊水粪染发病率约9%～20%，其中2%～4%会发展为胎粪吸入综合征，病死率为8%～46%，故与新生儿的预后密切相关 [4] 。近年来，对胎儿病理生理深入研究的结果表明，羊水粪染也是胎儿成熟的标志之一;另外，一过性脐带受压，胎儿迷走神经兴奋也可引起排便反射，在足月和过期妊娠中 并不少见。有文献报道 [5～8] ，在妊娠合并绒毛膜炎和糖尿病时，羊水粪染率更高，但分娩胎儿中低Apgar评分率仅为15%左右。本研究中，Ⅲ组低Apgar评分率为10.8%。可见，单以该指标诊断胎儿窘迫虽敏感性高，但假阳性率也高，值得注意。
参考文献
1 江森.关于剖宫产术几个问题的探讨.中华妇产科杂志，1993，28:502.
2 周郅隆，刘棣临，潘琢如，等.胎儿窘迫及新生儿窒息的早期诊断.中华妇产科杂志，1991，26:200.
, 百拇医药
3 蔡涉进，姜梅，邢淑敏，等.妊娠并发脐带异常301例胎心监护图分析.中日友好医院学报，1991，5:16.
4 刘淑云，蔡压西，吕国华.羊水胎粪污染与新生儿结局.实用妇产科杂志，1995，11(1):20.
5 刘棣临，刘伯宁，盛丹青，等.胎儿窘迫专题讨论.实用妇产科杂志.1989，5:281.
6 Berkus M，Samueloff A，Xenakis E，et al.Meconium:marker for high-risk pregnancies.Am I Obstet Gynecol，1992，166:317.
7 顾伯铭，陶宏器.胎儿窘迫170例分析.中华妇产科杂志，1991，26:153.
8 任德麟.胎儿窘迫和剖宫产问题.实用妇产科杂志，1989，5:305.
(收稿日期:2003-10-13)
作者单位:675000云南省楚雄州人民医院
(编辑刘 娜), http://www.100md.com(罗琼)