心脏非穿透性损伤导致心肌梗死1例
【文献标识码】 D 【文章编号】 1726-7587(2004)01-0079-01
1 病历摘要
患者，男，62岁，因反复心悸17年，加重20天于2002年9月19日入院。既往1972年胸部被汽车挡板击中，当时局部出现青紫伴胸痛，未检查。1982年胸部透视发现左侧异常阴影，持续多年。1985年患者无诱因出现心悸，心电示为房颤，心率80次/min，经治疗后好转。1989年体检时发现心电图Ⅱ、Ⅲ、avF导联出现异常Q波，无不适。患者2002年3月于我院诊治，UCG示:左室后壁变薄向外膨出，运动明显减弱;核素心肌灌注/代谢显像检查提示:左心室形态不完整，左室后侧壁基底段灌注受损，部分核素摄取;冠状动脉造影检查冠脉未见狭窄及阻塞性病变，左室下壁于舒张期向外膨隆，收缩运动消失，但肌小梁结构存在。UFCT检查提示:左心室侧后壁节段性运动异常、室壁变薄。诊断为:“心肌挫伤，陈旧性下壁、正后壁心肌梗死，心脏室壁瘤，心律失常，阵发性心房扑动，心房颤动”予以可达龙等治疗后好转。2002年9月19日因反复心悸再次入院。入院诊断:(1)心律失常，阵发性心房扑动，心房颤动，偶发室性期前收缩;(2)心肌挫伤，陈旧性下壁、正后壁心肌梗死，心脏室壁瘤形成;(3)高血压病。查体:BP120/80mmHg，HR66次/min，心音钝，未闻及杂音。A 2 >P 2 ，双肺呼吸音清晰，未闻及罗音，肝、脾肋下未及。双下肢无浮肿。入院后经给予可达龙负荷量→维持量治疗后房颤得到控制。
, 百拇医药
2 讨论
心肌梗死、室壁瘤的大多病因为冠状动脉粥样硬化所致，但在社会生活中，心外暴力所致的非穿透性心脏损伤亦不能被忽略。非穿透性心脏损伤常见原因有直接与汽车碰撞或钝器、投射器等对胸部的碰撞。本例患者，既往有明确胸部外伤史，冠状动脉造影冠脉正常，UCG示心肌有明显的节段性运动异常、室壁瘤形成，故诊断心肌梗死是成立的，原因为心脏非穿透性损伤所致。外伤性心肌损伤的患者通常冠状动脉是正常的，而只是散在的心肌损伤。
心肌挫伤最常见的症状是心前区疼痛，类似于心肌梗死，本例患者有明确心前区疼痛，可能心肌受损时被胸壁外伤痛所掩盖。非穿透性心脏损伤后常有一定程度的心包炎，易与外伤致其他部位的疼痛相混淆，硝酸甘油在缓解疼痛上很少有效。非特异性的ST-T改变或心包炎是最常见的改变。起初，较深层心肌损伤的心电图征象，如病理性Q波，可由于心包的炎症而不明显，当炎症消退后，心肌的损伤才变得明显。Q波的演变、ST段下移和T波的异常等一系列改变在本病患者中是非常重要的。但在外伤患者中常未考虑心肌损伤漏查心电图而漏诊，进而亦观察不到Q波及ST-T的演变过程。本例患者心电图病理性Q波在外伤后17年才发现。钝器伤的患者中心肌坏死和AMI患者一样，心肌酶谱照样升高，但有大面积骨骼肌损伤的患者，其CK值>2万U时CK-MB可出现假阳性。放射性心肌核素显像可明确的检测出挫伤心肌的部位、范围和程度。挫伤心肌对核素的摄取与缺血性心肌相似，呈灌注减少的表现。放射性核素心室造影常显示左室射血分数的降低，同时可以检测出是否有存活心肌。超声心动图除了识别心包渗液外，可以用来探察室壁运动的异常和心脏的扩大情况，经食道超声的发展和应用，在临床上对诊断心肌挫伤有明显的价值，国外Karalis等报道105例患者中20例经普通超声检查无诊断结果，在经食道超声检查后均发现有室壁运动的异常。在大面积心肌挫伤的患者中常有各种心律失常，如:室性心律失常、房颤等，其机制尚未明确。对心肌挫伤的患者严密观察几天后可予以早期活动。国外研究表明对此类患者在病情稳定的情况下，早期活动并不增加并发症的发生率。
心肌挫伤患者在治疗上与心肌梗死是一致的，但抗凝和溶栓是禁忌的，后者可能诱发或加重心肌内或心包内的缺血。对于房颤的患者，其通常能自动转复，如不能转复可用相应的药物来达到控制心室率的目的。对于全部或部分恢复的心肌挫伤患者，其预后通常是好的。
(收稿日期:2003-00-00)
作者单位:100037中国医学科学院阜外心血管病医院心内科
(编辑小 川), 百拇医药(李佳)
1 病历摘要
患者，男，62岁，因反复心悸17年，加重20天于2002年9月19日入院。既往1972年胸部被汽车挡板击中，当时局部出现青紫伴胸痛，未检查。1982年胸部透视发现左侧异常阴影，持续多年。1985年患者无诱因出现心悸，心电示为房颤，心率80次/min，经治疗后好转。1989年体检时发现心电图Ⅱ、Ⅲ、avF导联出现异常Q波，无不适。患者2002年3月于我院诊治，UCG示:左室后壁变薄向外膨出，运动明显减弱;核素心肌灌注/代谢显像检查提示:左心室形态不完整，左室后侧壁基底段灌注受损，部分核素摄取;冠状动脉造影检查冠脉未见狭窄及阻塞性病变，左室下壁于舒张期向外膨隆，收缩运动消失，但肌小梁结构存在。UFCT检查提示:左心室侧后壁节段性运动异常、室壁变薄。诊断为:“心肌挫伤，陈旧性下壁、正后壁心肌梗死，心脏室壁瘤，心律失常，阵发性心房扑动，心房颤动”予以可达龙等治疗后好转。2002年9月19日因反复心悸再次入院。入院诊断:(1)心律失常，阵发性心房扑动，心房颤动，偶发室性期前收缩;(2)心肌挫伤，陈旧性下壁、正后壁心肌梗死，心脏室壁瘤形成;(3)高血压病。查体:BP120/80mmHg，HR66次/min，心音钝，未闻及杂音。A 2 >P 2 ，双肺呼吸音清晰，未闻及罗音，肝、脾肋下未及。双下肢无浮肿。入院后经给予可达龙负荷量→维持量治疗后房颤得到控制。
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2 讨论
心肌梗死、室壁瘤的大多病因为冠状动脉粥样硬化所致，但在社会生活中，心外暴力所致的非穿透性心脏损伤亦不能被忽略。非穿透性心脏损伤常见原因有直接与汽车碰撞或钝器、投射器等对胸部的碰撞。本例患者，既往有明确胸部外伤史，冠状动脉造影冠脉正常，UCG示心肌有明显的节段性运动异常、室壁瘤形成，故诊断心肌梗死是成立的，原因为心脏非穿透性损伤所致。外伤性心肌损伤的患者通常冠状动脉是正常的，而只是散在的心肌损伤。
心肌挫伤最常见的症状是心前区疼痛，类似于心肌梗死，本例患者有明确心前区疼痛，可能心肌受损时被胸壁外伤痛所掩盖。非穿透性心脏损伤后常有一定程度的心包炎，易与外伤致其他部位的疼痛相混淆，硝酸甘油在缓解疼痛上很少有效。非特异性的ST-T改变或心包炎是最常见的改变。起初，较深层心肌损伤的心电图征象，如病理性Q波，可由于心包的炎症而不明显，当炎症消退后，心肌的损伤才变得明显。Q波的演变、ST段下移和T波的异常等一系列改变在本病患者中是非常重要的。但在外伤患者中常未考虑心肌损伤漏查心电图而漏诊，进而亦观察不到Q波及ST-T的演变过程。本例患者心电图病理性Q波在外伤后17年才发现。钝器伤的患者中心肌坏死和AMI患者一样，心肌酶谱照样升高，但有大面积骨骼肌损伤的患者，其CK值>2万U时CK-MB可出现假阳性。放射性心肌核素显像可明确的检测出挫伤心肌的部位、范围和程度。挫伤心肌对核素的摄取与缺血性心肌相似，呈灌注减少的表现。放射性核素心室造影常显示左室射血分数的降低，同时可以检测出是否有存活心肌。超声心动图除了识别心包渗液外，可以用来探察室壁运动的异常和心脏的扩大情况，经食道超声的发展和应用，在临床上对诊断心肌挫伤有明显的价值，国外Karalis等报道105例患者中20例经普通超声检查无诊断结果，在经食道超声检查后均发现有室壁运动的异常。在大面积心肌挫伤的患者中常有各种心律失常，如:室性心律失常、房颤等，其机制尚未明确。对心肌挫伤的患者严密观察几天后可予以早期活动。国外研究表明对此类患者在病情稳定的情况下，早期活动并不增加并发症的发生率。
心肌挫伤患者在治疗上与心肌梗死是一致的，但抗凝和溶栓是禁忌的，后者可能诱发或加重心肌内或心包内的缺血。对于房颤的患者，其通常能自动转复，如不能转复可用相应的药物来达到控制心室率的目的。对于全部或部分恢复的心肌挫伤患者，其预后通常是好的。
(收稿日期:2003-00-00)
作者单位:100037中国医学科学院阜外心血管病医院心内科
(编辑小 川), 百拇医药(李佳)