应用带涤纶环双腔导管经深静脉建立长期血透通路
http://www.100md.com
中华医药杂志 第3卷 第6期
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-077X(2003)06-0506-01
经皮深静脉穿刺插入双腔透析导管是临床上建立透析通路的常用方法，具有简单、穿刺后即可使用等优点，但容易发生栓塞、感染、脱落等并发症，不易长期保留。我院应用带涤纶环的双腔留置导管，行经皮锁骨下静脉或颈内静脉插入术建立长期透析通路，效果满意。
1 临床资料
共计15例慢性肾功能衰竭患者，男10例，女5例，年龄19～91岁，平均65.3岁。原发病分别为慢性肾小球肾炎8例，糖尿病肾病3例，尿酸性肾病2例，梗阻性肾病(肿瘤腹膜后转移)、高血压各1例。除1例年轻患者因近期欲行肾移植而选择锁骨下静脉长期导管留置术外，其余均为自身血管条件差或内瘘堵塞，有腹透相对禁忌证的患者。
2 材料和方法
, 百拇医药
带涤纶环的双腔留置导管分别由Quinton和Gambro公司提供，导管长度为40cm，动脉容量为1.35ml，静脉容量为1.5ml。与既往应用的双腔导管主要不同为:需要与导管相配套的皮下隧道针;距导管皮肤出口处3cm有一涤纶环;导管柔软性增加但管壁更不易塌陷;双腔导管的主开口均为直孔;扩张导管外有一柔软套管。操作方法为常规消毒铺巾，锁骨下静脉选择右锁骨内下1/3为穿刺点，颈内静脉以锁骨上3～4cm胸锁乳头突肌锁骨头内侧缘为穿刺点，局部麻醉后首先用套管针穿刺深静脉，插入导丝，然后根据深静脉双腔留置导管在体表投影确定皮下隧道位置和导管皮肤出口处，用隧道针将导管引入穿刺部位，依次将软硬扩张导管顺导丝插入锁骨下静脉内，抽除扩张导管，顺套管将双腔留置导管放入上腔静脉内，抽除套管，试抽血流良好，用肝素封管，缝合皮肤，待血透时使用。
3 结果
我科共行锁骨下静脉双腔留置导管插入术6例，成功5例，失败1例，原因可能为患者有高危出血倾向，穿刺时未使用肝素，而穿刺时间较长，致导管前端发生血栓，予以拔除，无出血等情况发生。颈内静脉插管9例，成功8例，失败1例，原因为病人并发急性肺水肿，不能平卧，留置导管较软，不能置入，后改为普通双腔静脉透析导管。13例均经X光摄片证实，导管前端位于第2～3肋间。血透时血流量为200～250ml，流速稳定，无导管吸壁现象发生，完全可满足血透需要。最高血流量可达300ml以上。测定瘘管再循环量为(10.8±10.2)%。使用时间2～18月，无1例发生感染、栓塞、静脉狭窄、心律失常等并发症。现死于原发疾病4例，接受肾移植1例，其余8例仍在继续使用中。
, 百拇医药
4 讨论
4.1 1953年Seldinger在动脉造影时，采用了通过导丝经皮插入导管的方法，后被称为Seldinger技术 [1] 。1961年Sllalˉdon等首次用该技术静脉置管，建立血液透析的血管通路。随着技术的发展，经皮中心静脉置管越来越广泛，并成为各种血液净化治疗的首选 [2] 。应用带涤纶环双腔导管建立血透通路主要不同于普通双腔静脉插管的是可长期保留，突出优点为感染率低、不易损伤血管、栓塞后易行导丝再通、可随意弯曲、不易脱落。这主要是由于涤纶环的使用，阻止了经皮肤的上行感染，大大降低了感染率，也使导管不易脱落。导管材料的改进，导管柔软性增加，使血管损伤的可能性和栓塞率进一步降低。该导管可放置于颈内静脉，也可放置于锁骨下静脉。锁骨下静脉置管的优点为感染率低、病人颈部可自由活动、可淋浴、美观等。缺点为锁骨下静脉穿刺难度大，需熟练人员操作。国外利用静脉双腔留置导管插入术的报道较多 [3，4] ，放置于颈内静脉、锁骨下静脉均可，病人顺应性、感染率前者好于后者，远期通畅率相近。不同于内瘘管的是非血透时不增加心脏额外负担，无心肺再循环，不需要结扎桡动脉、头静脉等自体血管，无“窃血综合征”等发生，拔除后遗留创伤小。对于老年病人、近期肾移植病人、晚期病人，可考虑应用这一方法，建立永久性透析通路。
, 百拇医药
4.2 应用带涤纶环双腔导管经深静脉建立血透通路的主要技术难点之一就是静脉导管柔软，通过外套管放入锁骨下静脉较困难。我们的有限经验是皮下隧道与深静脉的角度不宜过大，隧道针出口与深静脉穿刺点最好有1cm左右的距离，并用手术刀划开皮肤，这样导管与深静脉所成的角度较小，容易放入导管。另外，乳胶手套较滑，不易固定导管，可用纹式绀夹住导管，轻轻送入静脉内。
4.3 双腔管栓塞是影响带涤纶环透析导管长期使用的主要因素。锁骨下静脉带涤纶环双腔导管插入后即可行血透治疗，血透后如为住院病人，可每日封管1次，肝素浓度为2mg/ml。如为门诊透析病人，可在透析后用浓肝素封管，浓度为20mg/ml，但下一次透析前要将肝素抽出。如发现血流量下降，可给病人行导管造影，发现栓塞应用链激酶5000～125000U封管，能有效的溶解血栓。影响该导管长期使用的另一重要因素是感染，应注意保持导管出口处局部皮肤的清洁和干燥，特别应注意覆盖物和消毒剂的使用。我们有2例病人长期应用贴膜反而造成接触性皮炎、瘙痒等情况，如无特殊情况，用无菌纱布覆盖即可。消毒剂的选择不当也会引起皮肤发炎，如酒精、碘酒等，洗必泰较为理想。
, 百拇医药
参考文献
1 Schwab S，Buller G，Mccann R，et al.Prospective evaluation of a Dacron cuffed hemodialysis catheter for prolonged use.Am J Kidney Dis，1988，11(2):166.
2 Eric S，Anne S，Harold C，et al.Experience with the double luman silasˉtic catheter for hemodialysis.Surgery Gynecology&Obstetrics，1990，171(7):33.
3 Dunn J，Nylander W.Cebtral venous dialysisn acess:experience with duˉal-luman，silicon rubber catheter.Surgery，1987，102(11):784.
4 Carvana R，Raja R，Zeit R，et al.Thrombotic complications of indwelling central catheters used for chronic hemodialysis.Am J Kidney Dis，1987，9(4):497.
(收稿日期:2002-12-19) (编辑 一坤), 百拇医药(张必嘏)
经皮深静脉穿刺插入双腔透析导管是临床上建立透析通路的常用方法，具有简单、穿刺后即可使用等优点，但容易发生栓塞、感染、脱落等并发症，不易长期保留。我院应用带涤纶环的双腔留置导管，行经皮锁骨下静脉或颈内静脉插入术建立长期透析通路，效果满意。
1 临床资料
共计15例慢性肾功能衰竭患者，男10例，女5例，年龄19～91岁，平均65.3岁。原发病分别为慢性肾小球肾炎8例，糖尿病肾病3例，尿酸性肾病2例，梗阻性肾病(肿瘤腹膜后转移)、高血压各1例。除1例年轻患者因近期欲行肾移植而选择锁骨下静脉长期导管留置术外，其余均为自身血管条件差或内瘘堵塞，有腹透相对禁忌证的患者。
2 材料和方法
, 百拇医药
带涤纶环的双腔留置导管分别由Quinton和Gambro公司提供，导管长度为40cm，动脉容量为1.35ml，静脉容量为1.5ml。与既往应用的双腔导管主要不同为:需要与导管相配套的皮下隧道针;距导管皮肤出口处3cm有一涤纶环;导管柔软性增加但管壁更不易塌陷;双腔导管的主开口均为直孔;扩张导管外有一柔软套管。操作方法为常规消毒铺巾，锁骨下静脉选择右锁骨内下1/3为穿刺点，颈内静脉以锁骨上3～4cm胸锁乳头突肌锁骨头内侧缘为穿刺点，局部麻醉后首先用套管针穿刺深静脉，插入导丝，然后根据深静脉双腔留置导管在体表投影确定皮下隧道位置和导管皮肤出口处，用隧道针将导管引入穿刺部位，依次将软硬扩张导管顺导丝插入锁骨下静脉内，抽除扩张导管，顺套管将双腔留置导管放入上腔静脉内，抽除套管，试抽血流良好，用肝素封管，缝合皮肤，待血透时使用。
3 结果
我科共行锁骨下静脉双腔留置导管插入术6例，成功5例，失败1例，原因可能为患者有高危出血倾向，穿刺时未使用肝素，而穿刺时间较长，致导管前端发生血栓，予以拔除，无出血等情况发生。颈内静脉插管9例，成功8例，失败1例，原因为病人并发急性肺水肿，不能平卧，留置导管较软，不能置入，后改为普通双腔静脉透析导管。13例均经X光摄片证实，导管前端位于第2～3肋间。血透时血流量为200～250ml，流速稳定，无导管吸壁现象发生，完全可满足血透需要。最高血流量可达300ml以上。测定瘘管再循环量为(10.8±10.2)%。使用时间2～18月，无1例发生感染、栓塞、静脉狭窄、心律失常等并发症。现死于原发疾病4例，接受肾移植1例，其余8例仍在继续使用中。
, 百拇医药
4 讨论
4.1 1953年Seldinger在动脉造影时，采用了通过导丝经皮插入导管的方法，后被称为Seldinger技术 [1] 。1961年Sllalˉdon等首次用该技术静脉置管，建立血液透析的血管通路。随着技术的发展，经皮中心静脉置管越来越广泛，并成为各种血液净化治疗的首选 [2] 。应用带涤纶环双腔导管建立血透通路主要不同于普通双腔静脉插管的是可长期保留，突出优点为感染率低、不易损伤血管、栓塞后易行导丝再通、可随意弯曲、不易脱落。这主要是由于涤纶环的使用，阻止了经皮肤的上行感染，大大降低了感染率，也使导管不易脱落。导管材料的改进，导管柔软性增加，使血管损伤的可能性和栓塞率进一步降低。该导管可放置于颈内静脉，也可放置于锁骨下静脉。锁骨下静脉置管的优点为感染率低、病人颈部可自由活动、可淋浴、美观等。缺点为锁骨下静脉穿刺难度大，需熟练人员操作。国外利用静脉双腔留置导管插入术的报道较多 [3，4] ，放置于颈内静脉、锁骨下静脉均可，病人顺应性、感染率前者好于后者，远期通畅率相近。不同于内瘘管的是非血透时不增加心脏额外负担，无心肺再循环，不需要结扎桡动脉、头静脉等自体血管，无“窃血综合征”等发生，拔除后遗留创伤小。对于老年病人、近期肾移植病人、晚期病人，可考虑应用这一方法，建立永久性透析通路。
, 百拇医药
4.2 应用带涤纶环双腔导管经深静脉建立血透通路的主要技术难点之一就是静脉导管柔软，通过外套管放入锁骨下静脉较困难。我们的有限经验是皮下隧道与深静脉的角度不宜过大，隧道针出口与深静脉穿刺点最好有1cm左右的距离，并用手术刀划开皮肤，这样导管与深静脉所成的角度较小，容易放入导管。另外，乳胶手套较滑，不易固定导管，可用纹式绀夹住导管，轻轻送入静脉内。
4.3 双腔管栓塞是影响带涤纶环透析导管长期使用的主要因素。锁骨下静脉带涤纶环双腔导管插入后即可行血透治疗，血透后如为住院病人，可每日封管1次，肝素浓度为2mg/ml。如为门诊透析病人，可在透析后用浓肝素封管，浓度为20mg/ml，但下一次透析前要将肝素抽出。如发现血流量下降，可给病人行导管造影，发现栓塞应用链激酶5000～125000U封管，能有效的溶解血栓。影响该导管长期使用的另一重要因素是感染，应注意保持导管出口处局部皮肤的清洁和干燥，特别应注意覆盖物和消毒剂的使用。我们有2例病人长期应用贴膜反而造成接触性皮炎、瘙痒等情况，如无特殊情况，用无菌纱布覆盖即可。消毒剂的选择不当也会引起皮肤发炎，如酒精、碘酒等，洗必泰较为理想。
, 百拇医药
参考文献
1 Schwab S，Buller G，Mccann R，et al.Prospective evaluation of a Dacron cuffed hemodialysis catheter for prolonged use.Am J Kidney Dis，1988，11(2):166.
2 Eric S，Anne S，Harold C，et al.Experience with the double luman silasˉtic catheter for hemodialysis.Surgery Gynecology&Obstetrics，1990，171(7):33.
3 Dunn J，Nylander W.Cebtral venous dialysisn acess:experience with duˉal-luman，silicon rubber catheter.Surgery，1987，102(11):784.
4 Carvana R，Raja R，Zeit R，et al.Thrombotic complications of indwelling central catheters used for chronic hemodialysis.Am J Kidney Dis，1987，9(4):497.
(收稿日期:2002-12-19) (编辑 一坤), 百拇医药(张必嘏)