老年社区获得性肺炎62例临床分析
【摘要】 目的 提高老年社区获得性肺炎的诊疗效果。方法 对62例老年人社区获得性肺炎的临床资料进行回顾性分析。结果 临床症状及体征、X线胸片不典型者较多，有基础疾病者多，易发生并发症，且病原菌多耐药，影响临床治疗。结论 对老年人社区获得性肺炎要掌握其规律，做到早期诊断，联合用药，对症治疗，以提高治愈率。
关键词 老年人 社区获得性肺炎/诊断 社区获得性肺炎/治疗
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-077X(2003)07-0603-02
社区获得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎 [1] 。老年人由于其机体免疫功能降低，脏器功能减退，基础疾病多，极易发生肺炎。随着社会的老龄化，老年社区获得性肺炎越来越受到临床医学界的重视，故有必要探讨其临床特点及发病规律。现将我院近2年来收治的65岁以上的老年人社区获得性肺炎62例资料分析如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组62例中，男22例，女40例;全部病例年龄均≥65岁，最大的91岁。本组有基础疾病者50例(80.6%)，其中慢性阻塞性疾病(COPD)及肺心病26例，冠心病10例，脑血管意外6例，糖尿病5例，高血压3例;其中有两种以上并发症者13例。
1.2 临床表现 老年人肺炎起病隐匿，本组62例中，咳嗽为首发症状者58例(93.5%)，咳痰42例(67.7%)，呼吸困难6例(9.6%)，高热10例(16.1%)，低热26例(41.9%)，有食欲不振者20例(32.2%)，恶心呕吐者12例(19.4%)，腹痛腹泻者5例(8.1%)，胸痛者5例(6.5%)，痰血者3例(4.8%)。
1.3 体征及实验室检查 本组62例中，经查体及实验室检查，有干湿罗音者54例，占87.1%;WBC>10×10 9 者24例(38.7%)，WBC<4.0×10 9 者6例(9.7%);62例中送痰培养56例，培养出病原菌36例，其中病原菌为肺炎链球菌者18例，流感嗜血杆菌8例，金葡菌4例，克雷伯杆菌3例，支原体肺炎2例，军团菌1例。
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1.4 X线检查 62例中左侧病变者18例(29%)，右侧34例(54.8%)，双侧病变者10例(16.2%);X线以小片状、斑点状即支气管肺炎为多有53例(85.5%)，大片状5例(8.06%)，肺不张4例(6.45%)。
1.5 诊断标准 参照《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》(草案) [1] 中的临床诊断依据。全部病例均经X线胸片或胸部CT，部分经痰培养确诊。
1.6 治疗与结果 全部病例先给予广谱青霉素，对青霉素过敏者选用头孢菌素类、大环内酯类、喹诺酮类，采用单一或联合治疗，待痰培养+药敏结果和临床病情变化再调整治疗方案。另给予退热，止咳化痰，给氧，雾化吸入，支持对症等治疗。62例中发生并发症者28例(45.2%)，其中呼吸衰竭11例(17.7%)，心力衰竭6例(9.7%)，心律失常3例(17.7%)，水电解质紊乱8例(12.9%)。本组患者经积极治疗后，治愈及好转62例，2例因病情加重而转院治疗。
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2 讨论
2.1 易感因素 老年人呼吸道粘膜和腺体萎缩，粘液分泌减少;老年人脑活动性衰退，遇有异物时吞咽运动的时间延长，这两种防御功能明显减弱。随着年龄的增长，胸廓向桶状转化，致使通气不足，小气道周围弹力纤维减少，管壁弹性牵引力减弱，致使小气道变窄、塌陷，气道阻力增加。这种结构和功能的改变均影响异物和分泌物的排出，易发生咽部定植菌的误吸而导致肺部感染。老年人机体免疫力随着年龄增长而逐渐降低，且老年人常有许多基础疾病，如心脏疾患、糖尿病、肿瘤、肾病等，同时老年人多伴有营养不良(有统计占84%)，均可直接或间接地影响老年人呼吸系统抵御感染的能力，导致老年CAP的发病率增加。本组资料中全部为老年人，且80.6%有基础疾病，最易患肺炎的为慢阻肺及肺心病，其次为冠心病、糖尿病、脑血管意外等。
2.2 老年CAP诊断 中华医学会呼吸病学分会已制定了《社区获得性肺炎》的诊断标准。但老年CAP病人临床表现常不典型，56%的老年CAP病人无典型的咳嗽、发热，临床应对病人的非特异性表现予以重视。本组资料显示老年CAP具有以下特点:(1)症状体征不典型。此类患者起病常隐匿，多缺乏明显的症状和体征，有的病例以其它系统症状为首发。本组病例有30例以食欲减退、恶心呕吐为主。体征方面，老年人免疫功能低下，肺炎将近一半的病例数白细胞总数正常，加之呼吸道纤毛活动减弱，致使相当一部分患者感染程度与体征不成比例。本组有32例白细胞总数正常，有2例听诊无罗音。因此白细胞总数及罗音的有无不是判断肺炎轻重的依据。(2)基础疾病多，易患并发症。老 年人器官功能退行性变，免疫力低下，心肺储备功能有限，加之肺部感染后肺部负荷加重，故易发生呼吸衰竭、心力衰竭及水电解质紊乱。(3)病原菌多耐药，非常见病原菌增多。老年人社区获得性肺炎的病原菌 [2] 以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌常见，近年来由于抗生素的滥用，多有耐药，且致病菌发生了很大的变化，但仍以肺炎链球菌为主(40%)，其余还有金葡菌、嗜肺军团菌、肺炎克雷伯杆菌等少见病原菌，且有增多趋势。但本组病例痰培养仍以肺炎链球菌为主，符合目前病原菌的流行病学。综上老年CAP的临床特点，临床医生在接诊老年病人时，应对病人的非特异性表现予以重视，并进行血常规、胸部X线检查及痰细胞学检查，胸部X线检查尤为重要，痰菌检查是确定老年CAP的病原学诊断重要方法，可作为选择恰当抗生素的依据。
, 百拇医药
2.3 老年CAP的治疗 老年人CAP需综合措施的治疗，包括抗感染、免疫治疗、支持治疗以及痰液引流等。但根据痰培养和药敏试验，选择对老年人各脏器安全有效的抗生素是治疗成功的关键。在未获病原菌之前，可根据经验用药，一般采用序列式抗生素治疗 [3] ，待病原菌明确后再参考药敏试验结果予以调整。为防止耐药，目前多数人主张联合用药。考虑到老年人或多或少有一定程度的肾功能受损，故本组病人均未用氨基苷类药，而选用青霉素加氧哌嗪青霉素，或选用第一、第二代头孢菌素或喹诺酮类，采用单一或联合应用，均取得较好效果。笔者据有关文献结合本组资料提出如下建议:(1)门诊患者首选药为大环内酯类或喹诺酮类。其它可选择阿莫西林/棒酸和一些二代头孢菌素。前者抗菌谱包含了肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、需氧革兰阴性杆菌及金葡菌等绝大部分的CAP病原菌。后者主要针对肺炎链球菌和流感嗜血杆菌等最常见的CAP病原菌。(2)住院患者可选择如下方案:①第二代头孢菌素单用或联用大环内酯类;②头孢噻肟或头孢曲松单用，或联用大环内酯类;③新喹诺酮类或新大环内酯类;④青霉素或第一代头孢菌素，联合喹诺酮类或氨基苷类。这种选择主要针对肺炎链球菌，同时兼顾其它非典型性肺炎的病原菌(肺炎支原体、衣原体及军团菌)。(3)重症患者一般首选三代头孢加氨基苷类，或用氟喹诺酮类。由于老年人生理功能减退，易患吸入性肺炎，病原体以厌氧菌、肺炎链球菌、金葡菌为主，革兰阴性杆菌也常加入，治疗时可首选第二、三代头孢菌素，并加用甲硝唑或替硝唑。总之，为了提高老年人肺炎的治愈率，我们要掌握老年人社区获得性肺炎的上述特点，详细询问病史，认真进行体检，综合治疗，努力做到早期诊断，早期治疗。一旦确诊，应选用高效经济的抗生素联合用药，另外注意治疗基础疾病，防止并发症，加强营养及支持疗法，提高自身免疫力，以增强药物疗效，缩短病程。
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参考文献
1 中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗(草案).中华结核和呼吸杂志，1999，22:199-201.
2 张爱丽，高育瑶，蔡映云，等.全国第五次呼吸系统疾病学术会议纪要.中华结核和呼吸杂志，1996，19(1):55.
3 Cunha BA.The antibiotic treatment of community acquired，atypical，and nosocomial pneumonia.Med Clin North Am，1995，79(3):581.
(收稿日期:2003-03-01) (编辑 一坤), 百拇医药(姚慧)
关键词 老年人 社区获得性肺炎/诊断 社区获得性肺炎/治疗
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-077X(2003)07-0603-02
社区获得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎 [1] 。老年人由于其机体免疫功能降低，脏器功能减退，基础疾病多，极易发生肺炎。随着社会的老龄化，老年社区获得性肺炎越来越受到临床医学界的重视，故有必要探讨其临床特点及发病规律。现将我院近2年来收治的65岁以上的老年人社区获得性肺炎62例资料分析如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组62例中，男22例，女40例;全部病例年龄均≥65岁，最大的91岁。本组有基础疾病者50例(80.6%)，其中慢性阻塞性疾病(COPD)及肺心病26例，冠心病10例，脑血管意外6例，糖尿病5例，高血压3例;其中有两种以上并发症者13例。
1.2 临床表现 老年人肺炎起病隐匿，本组62例中，咳嗽为首发症状者58例(93.5%)，咳痰42例(67.7%)，呼吸困难6例(9.6%)，高热10例(16.1%)，低热26例(41.9%)，有食欲不振者20例(32.2%)，恶心呕吐者12例(19.4%)，腹痛腹泻者5例(8.1%)，胸痛者5例(6.5%)，痰血者3例(4.8%)。
1.3 体征及实验室检查 本组62例中，经查体及实验室检查，有干湿罗音者54例，占87.1%;WBC>10×10 9 者24例(38.7%)，WBC<4.0×10 9 者6例(9.7%);62例中送痰培养56例，培养出病原菌36例，其中病原菌为肺炎链球菌者18例，流感嗜血杆菌8例，金葡菌4例，克雷伯杆菌3例，支原体肺炎2例，军团菌1例。
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1.4 X线检查 62例中左侧病变者18例(29%)，右侧34例(54.8%)，双侧病变者10例(16.2%);X线以小片状、斑点状即支气管肺炎为多有53例(85.5%)，大片状5例(8.06%)，肺不张4例(6.45%)。
1.5 诊断标准 参照《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》(草案) [1] 中的临床诊断依据。全部病例均经X线胸片或胸部CT，部分经痰培养确诊。
1.6 治疗与结果 全部病例先给予广谱青霉素，对青霉素过敏者选用头孢菌素类、大环内酯类、喹诺酮类，采用单一或联合治疗，待痰培养+药敏结果和临床病情变化再调整治疗方案。另给予退热，止咳化痰，给氧，雾化吸入，支持对症等治疗。62例中发生并发症者28例(45.2%)，其中呼吸衰竭11例(17.7%)，心力衰竭6例(9.7%)，心律失常3例(17.7%)，水电解质紊乱8例(12.9%)。本组患者经积极治疗后，治愈及好转62例，2例因病情加重而转院治疗。
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2 讨论
2.1 易感因素 老年人呼吸道粘膜和腺体萎缩，粘液分泌减少;老年人脑活动性衰退，遇有异物时吞咽运动的时间延长，这两种防御功能明显减弱。随着年龄的增长，胸廓向桶状转化，致使通气不足，小气道周围弹力纤维减少，管壁弹性牵引力减弱，致使小气道变窄、塌陷，气道阻力增加。这种结构和功能的改变均影响异物和分泌物的排出，易发生咽部定植菌的误吸而导致肺部感染。老年人机体免疫力随着年龄增长而逐渐降低，且老年人常有许多基础疾病，如心脏疾患、糖尿病、肿瘤、肾病等，同时老年人多伴有营养不良(有统计占84%)，均可直接或间接地影响老年人呼吸系统抵御感染的能力，导致老年CAP的发病率增加。本组资料中全部为老年人，且80.6%有基础疾病，最易患肺炎的为慢阻肺及肺心病，其次为冠心病、糖尿病、脑血管意外等。
2.2 老年CAP诊断 中华医学会呼吸病学分会已制定了《社区获得性肺炎》的诊断标准。但老年CAP病人临床表现常不典型，56%的老年CAP病人无典型的咳嗽、发热，临床应对病人的非特异性表现予以重视。本组资料显示老年CAP具有以下特点:(1)症状体征不典型。此类患者起病常隐匿，多缺乏明显的症状和体征，有的病例以其它系统症状为首发。本组病例有30例以食欲减退、恶心呕吐为主。体征方面，老年人免疫功能低下，肺炎将近一半的病例数白细胞总数正常，加之呼吸道纤毛活动减弱，致使相当一部分患者感染程度与体征不成比例。本组有32例白细胞总数正常，有2例听诊无罗音。因此白细胞总数及罗音的有无不是判断肺炎轻重的依据。(2)基础疾病多，易患并发症。老 年人器官功能退行性变，免疫力低下，心肺储备功能有限，加之肺部感染后肺部负荷加重，故易发生呼吸衰竭、心力衰竭及水电解质紊乱。(3)病原菌多耐药，非常见病原菌增多。老年人社区获得性肺炎的病原菌 [2] 以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌常见，近年来由于抗生素的滥用，多有耐药，且致病菌发生了很大的变化，但仍以肺炎链球菌为主(40%)，其余还有金葡菌、嗜肺军团菌、肺炎克雷伯杆菌等少见病原菌，且有增多趋势。但本组病例痰培养仍以肺炎链球菌为主，符合目前病原菌的流行病学。综上老年CAP的临床特点，临床医生在接诊老年病人时，应对病人的非特异性表现予以重视，并进行血常规、胸部X线检查及痰细胞学检查，胸部X线检查尤为重要，痰菌检查是确定老年CAP的病原学诊断重要方法，可作为选择恰当抗生素的依据。
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2.3 老年CAP的治疗 老年人CAP需综合措施的治疗，包括抗感染、免疫治疗、支持治疗以及痰液引流等。但根据痰培养和药敏试验，选择对老年人各脏器安全有效的抗生素是治疗成功的关键。在未获病原菌之前，可根据经验用药，一般采用序列式抗生素治疗 [3] ，待病原菌明确后再参考药敏试验结果予以调整。为防止耐药，目前多数人主张联合用药。考虑到老年人或多或少有一定程度的肾功能受损，故本组病人均未用氨基苷类药，而选用青霉素加氧哌嗪青霉素，或选用第一、第二代头孢菌素或喹诺酮类，采用单一或联合应用，均取得较好效果。笔者据有关文献结合本组资料提出如下建议:(1)门诊患者首选药为大环内酯类或喹诺酮类。其它可选择阿莫西林/棒酸和一些二代头孢菌素。前者抗菌谱包含了肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、需氧革兰阴性杆菌及金葡菌等绝大部分的CAP病原菌。后者主要针对肺炎链球菌和流感嗜血杆菌等最常见的CAP病原菌。(2)住院患者可选择如下方案:①第二代头孢菌素单用或联用大环内酯类;②头孢噻肟或头孢曲松单用，或联用大环内酯类;③新喹诺酮类或新大环内酯类;④青霉素或第一代头孢菌素，联合喹诺酮类或氨基苷类。这种选择主要针对肺炎链球菌，同时兼顾其它非典型性肺炎的病原菌(肺炎支原体、衣原体及军团菌)。(3)重症患者一般首选三代头孢加氨基苷类，或用氟喹诺酮类。由于老年人生理功能减退，易患吸入性肺炎，病原体以厌氧菌、肺炎链球菌、金葡菌为主，革兰阴性杆菌也常加入，治疗时可首选第二、三代头孢菌素，并加用甲硝唑或替硝唑。总之，为了提高老年人肺炎的治愈率，我们要掌握老年人社区获得性肺炎的上述特点，详细询问病史，认真进行体检，综合治疗，努力做到早期诊断，早期治疗。一旦确诊，应选用高效经济的抗生素联合用药，另外注意治疗基础疾病，防止并发症，加强营养及支持疗法，提高自身免疫力，以增强药物疗效，缩短病程。
, 百拇医药
参考文献
1 中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗(草案).中华结核和呼吸杂志，1999，22:199-201.
2 张爱丽，高育瑶，蔡映云，等.全国第五次呼吸系统疾病学术会议纪要.中华结核和呼吸杂志，1996，19(1):55.
3 Cunha BA.The antibiotic treatment of community acquired，atypical，and nosocomial pneumonia.Med Clin North Am，1995，79(3):581.
(收稿日期:2003-03-01) (编辑 一坤), 百拇医药(姚慧)