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编号:10401252
猫抓病临床分析(附7例报告)
http://www.100md.com 《中华实用医药杂志》 2003年第1期
     【摘要】 目的 探讨猫抓病的病理、形态诊断标准和鉴别诊断。方法 淋巴结活检标本常规石蜡切片和免疫组化ABC法标记。结果 7例猫抓病可见以下几种形态改变:2例组织细胞增生期改变,3例有肉芽肿形成期改变,6例为脓肿形成期改变。免疫表型:7例显示多克隆性淋巴细胞,CD +45 CD +20 CD 45 RO + CD -30 ,组织细胞CD +68 Mac +387 CEA - EMA - 。结论 猫抓病临床无特征性的表现,病理形态可分组织细胞增生期、肉芽肿形成期和胀肿形成期———星状脓肿有诊断意义,并对猫抓病提出5项诊断标准及其鉴别诊断。

    关键词 猫抓病 淋巴结 病理免疫组化

    【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)01-0018-02

, 百拇医药     猫抓病(cat-scratch disease,CSD)是一种少见的疾病,近年来由于养宠物的人增多,在外检标本中常可见到。临床表现淋巴结肿大、发热等症状,病理形成显示淋巴结反应性增生明显,均易误诊良、恶性肿瘤或其他疾病。因此,我们收集到7例有病理形态和免疫组化结果的病例,现对临床病理及其鉴别诊断作一分析。

    1 资料与方法

    1.1 临床资料 7例猫抓病,男3例,女4例。年龄10~45岁,平均31.4岁,中位年龄38岁。7例均有引流区淋巴结肿大,右腋下淋巴结肿大5例,左腋下淋巴结肿大1例,颌下淋巴结肿大1例。淋巴结直径最小2cm,最大5cm,平均3.2cm。6例淋巴结界清,活动尚可,1例质较软,轻微疼痛。发热2例,其他无明显自觉症状,7例病人均有动物接触史,其中4例有被猫抓破皮肤病史。

    1.2 方法 收集我院和省人民医院1993~2000年间外检标本中经免疫组化证实的7例猫抓病性淋巴结炎。标本均经10%福尔马林液固定,石蜡包埋,HE染色,光镜观察。同时进行免疫组化ABC法标记,DAB显色,使用抗体CD 45 、CD 20 、CD 45 RO、CD 30 、CD 68 、Mac 387 、CEA、EMA等。所有抗体均为DaKO公司产品。
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    2 结果

    2.1 病理形态

    2.1.1 巨检 送检标本有明确淋巴结结构6例,直径2~4cm,1例行右腋下淋巴结清扫术约10cm×10cm×1.9cm,切面见数个淋巴结,最大直径5cm,最小2cm。淋巴结切面见 灰白色小点5例,有1例似干酪样坏死,1例无明显改变。

    2.1.2 镜检 7例淋巴结活检在不同时期不同部位形态并不完全相同,大致可分为3期:(1)组织细胞增生期2例,淋巴结结构基本存在,淋巴细胞,组织细胞显著增生,滤泡增生,细胞大小不一,淋巴结窦索结构不清,并可见单核B细胞、免疫母细胞、巨噬细胞、淋巴细胞及少量嗜中性粒细胞,细胞呈多样化。(2)肉芽肿形成期:3例,淋巴结部分结构存在,皮质、髓质可见类上皮细胞组成的结核样肉芽肿,还可见多核巨细胞,有各种炎症细胞浸润。(3)脓肿形成期:6例均见到星状脓肿,脓肿中心为多量的嗜中性粒细胞及少量纤维素,坏死灶边缘上皮样细胞呈栅栏状排列,并有较多的组织细胞、淋巴细胞增生。其中1例结节中心坏死无结构,见伊红色的细颗粒状及核碎片,周围为纤维组织增生。以上各期均可发生纤维化,各期形态改变相互移位,可同时存在,因此认识不同形态变化有助于诊断。
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    2.2 免疫组化 7例免疫组化淋巴细胞CD 45 阳性,CD 20 、CD 45 RO呈不同程度阳性,组织细胞CD 68 、Mac 387 呈强阳性,CD 30 、CEA、EMA呈阴性。显示淋巴细胞多克隆性,组织细胞显著阳性。

    3 讨论

    猫抓病是原发于皮肤的自限性传染性疾病,常伴有引流区淋巴结肿大,临床上常不易作出诊断。病理形态上被忽视而误诊。CSD是少见病,近年来有增多趋势,发病人数全世界每年有4万人以上,80%为20岁以下青少年 [1] 。但本组平均年龄31岁,可能与病例尚少有关。

    3.1 CSD的病因学 过去一直不十分清楚,认为与病毒、支原体感染有关。近年来报道 [1,2] 认为比较明确的是一种多形性革兰阴性球杆菌样的细胞外细菌。Warthin-starry银染色证实Rochalimaea菌株,并称为Afipiafelis的细菌。并认为该菌通过跳蚤在猫之间传播,非直接接触传播。猫是健康带菌者,菌血症可持续数月或数年。
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    3.2 临床表现 猫是最常见的带菌者,60%由猫抓引起,10%由猫咬所致,也可由狗、兔、猴抓咬而引起,5%由各种损伤所致,如刺、鱼骨、木片等,还有少数病人无明确的皮肤损伤史。当猫抓伤、咬伤皮肤后,出现红斑、丘疹、脓疱而结痂,大约1~2周或数月出现引流区淋巴结肿大,常易忽略猫抓咬的病史。当考虑到CSD时应仔细询问病史,其对CSD的诊断很重要。由于CSD临床表现不典型又无特殊的体征,此病淋巴结肿大,大多在引流区淋巴结、颈、腋、肘及腹股沟等处单侧性多见。其他症状少见如低热,关节疼痛,轻度肝脾肿大,而全身症状不重,极少数患者出现眼淋巴结综合征:眼结膜炎,耳前淋巴结肿大或血小板减少性紫癜。在病理形态不典型时应进一步检查排除其他疾病。

    3.3 病理形态与诊断标准 根据Ackerman’s [3] 对淋巴结形态描述。早期:为组织细胞增生期,组织细胞增生活跃,淋巴滤泡增生明显,淋巴窦内出现反应性单核样B细胞,本组有2例。中期:为上皮样肉芽肿期,有3例。晚期:脓肿形成期,6例可见大小不一的脓肿,形似星状脓肿,坏死组织周围栅栏状排列的上皮样组织细胞,中心为大量嗜中性白细胞和细胞碎片。星状脓肿对CSD的诊断具有一定意义。本组7例中有6例可见脓肿形成。因此多切片,多取材,寻找脓肿对病理诊断非常重要。
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    CSD的诊断标准参照Margileth和Futrell等人 [4,5] 的意见,我们认为以下5项中有4项者诊断可成立:(1)淋巴结肿大;(2)有动物接触或抓伤史;(3)淋巴结呈CSD的病理组织学改变;(4)免疫组化显示多克隆性,组织细胞显著增生;

    (5)对CSD抗原皮内试验呈阳性反应。

    3.4 鉴别诊断 CSD的早期组织细胞增生明显,免疫母细胞出现,脓肿亦不明显,需与恶性组织细胞病和霍奇金氏病区别。恶组临床表现凶险发热,肝脾肿大,淋巴结肿大,全血细胞减少。经血液学检查和免疫组化标记可以确诊。霍奇金病颈部淋巴结多个肿大常见,淋巴结内可见典型R-S细胞,免疫标记CD 30 呈阳性,不见小脓肿。肉芽肿期与淋巴结核、真菌感染形成肉芽肿性淋巴结炎可作病因学检查:如结核菌、真菌特染或培养,可以查到病原菌加以区别。脓肿形成期发生在腹股沟淋巴结特别需与腹股沟淋巴肉芽肿区别,CSD常见单侧性淋巴结肿大,有下肢猫抓史。细菌为多形性革兰阴性球杆菌样细胞外细菌。而腹股沟淋巴肉芽肿为两侧腹股沟淋巴结肿大,有性病史,可查到淋球菌。虽然脓肿相似但病菌不同应引起重视。淋巴结结核可发生脓肿,大多为干酪样坏死,出现中性白细胞不常见。结合临床病史以及结核菌培养或PCR可作出诊断。
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    CSD是自限性可自愈性疾病,对症治疗即可,目前是否对该菌有敏感药物,尚需积累经验。

    参考文献

    1 Demers DM,Bass JW,Vincent JM,et al.Cal scratch disense in Hawail:Etiology and seroepidemiology.J Pediatr,1995,126(1):23-26.

    2 Muller HE.Cat-scratch cliseas:historical,clinical,phylogenetic and taxonomic aspects.Tierarztl Prax,1997,25(2):94.

    3 回允中.阿克曼外科病理学,第八版.沈阳:辽宁教育出版社,1999,288.
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    4 Margileth Am.Cat scratch disease:nonbacterial reginal lymphadenitis The study of145patients and a revievo of the literature.Pediatrics,1968,42:803.

    5 Futrell JWL.unsuspected etiology of lateral neck masses,cat scratch disˉease.Arch Otolargng,1972,95:277.

    (收稿日期:2002-12-30)

    作者单位:1210008江苏省南京市第三医院病理科

    2210029江苏省人民医院病理科

    (编辑纪永健), 百拇医药(卞爱春)