大骨瓣开颅手术治疗重症高血压脑出血
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-077X(2003)07-0605-01
高血压脑出血是中老年人的常见病、多发病之一，无论采用何种方法治疗，其死亡率及致残率均较高。我院从1994年3月～2000年12月，对出血量较大的重症患者(一般均在30ml以上)，采用大骨瓣开颅血肿清除加去骨瓣减压的方法治疗256例，疗效较满意，总结报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 男124例，女132例;年龄37～74岁，其中50岁以下44例，51～60岁152例，60岁以上60例。
1.2 术前意识状况 采用日本金谷春之等提出的意识状况分类法，Ⅰ级:神志清楚或嗜睡状态，0例;Ⅱ级:意识朦胧或昏睡状，24例;Ⅲ级:浅昏迷，96例;Ⅳ级:中度昏迷伴有或不伴有脑疝，104例;Ⅴ级:深昏迷，双例瞳孔散大固定，四肢强直或软瘫，32例。
, 百拇医药
1.3 出血部位和出血量 基底节区出血234例(内囊143例，外囊92例，丘脑21例)，其中84例破入脑室系统。皮层下出血22例，出血量根据CT片按多田氏公式计算30～100ml，平均81.4ml，86例术中清除血量明显大于术前计算量，说明仍在继续出血，血肿不断增大。
1.4 手术时机及方法 超早期手术(发病后7h内)64例，早期手术(发病后8～48h)152例，延期手术(发病48h后)40例。手术均在全麻下进行，底节区出血采用颞部马蹄形切口，皮层下血肿据出血部位而定，锯骨瓣开颅，骨窗大小6～8cm×8～10cm，十字剪开硬脑膜，侧裂下(颞上或颞中回)血肿距脑皮层最浅处切开脑组织达血肿腔，清除血肿并止血，硬脑膜敞开，弃骨瓣减压。住院期间因再出血二次手术17例。
2 结果
术后死亡68例，死亡率26.56%。出院病人按国际通用的ADL分级，Ⅰ级:恢复工作及社会活动，24例;Ⅱ级:恢复家庭生活，49例;Ⅲ级:柱杖可行走，生活需人照顾，62例;Ⅳ级:卧床不起，意识清醒，38例;Ⅴ级:植物生存，5例。恢复良好(ADL 1～3 级)135例，占53%。
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3 讨论
目前，高血压脑出血的治疗方法有保守治疗，开颅手术及锥颅引流等。内科保守治疗仅适用血肿量30ml以下、意识清楚的患者;定向锥颅引流虽然操作简单、方便，但技术要求较高，且有一定的盲目性，清除血肿不彻底，止血不可靠，无法减压;大骨瓣开颅手术，可彻底清除血肿并止血，同时可去骨瓣减压，使患者安全渡过术后水肿期，减压窗也可随时观察颅内压力的变化，指导脱水药物的用量，及时发现二次出血及时再次手术。我们临床观察发现，高血压基底节区出血术后脑水肿严重，持续时间长，约3～4周，所以，同时行去骨瓣减压是必要的。
3.1 手术适应证 高血压脑出血部位大多深在，且位于重要的功能区，即内囊附近，手术本身可以加重对脑组织及中线结构如下视丘、脑干的损害，使病情加重，甚至诱发死亡，所以我们认为临床意识状态Ⅰ级的患者，CT扫描出血量在30ml以下，中线结构移位<0.5cm，内科保守治疗效果较好，不需要手术治疗。术前意识Ⅴ级，特别是病情进展迅猛，发病后短时进入深昏迷，去脑强直状，双侧瞳孔散大固定的患者;无论选用何种治疗死亡率均高，预后差，选择手术时要慎重。所以我们认为高血压出血的最佳手术适应证为:①临床意识Ⅱ～Ⅳ级;②CT检查出血量在30ml以上，中线结构移位>0.5cm;③部位较浅的层下、外囊、内囊等出血;④小脑出血临床意识及神经系统体征进行性恶化，出血量大于10ml或血肿直径>3cm。
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3.2 手术时机 传统的观念认为脑出血发作形同“风暴”，在急性期引起一系列的病理生理紊乱，手术死亡率高 [1] ，主张先行保守治疗，纠正呼吸、循环及水、电解质酸碱紊乱，待全身情况稳定，脑出血症状不好转时再考虑手术治疗。有人统计脑出血的病人47.2%死于发病后24h内，死于发病后1周之内者占72.8%～92.5% [2] ，所以延期手术对于挽救生命已无实际意义。许多研究也表明，血肿对周围脑实质的损害，除了占位引起的机械压迫外，还可由于血肿成分所致，这种损害开始于血肿形成后6h，表现为组织坏死出血，海绵样变性及水肿。近年来，日本学者提出了超早期手术 [3] ，即赶在血肿对周围组织的化学损害前，既解除了压迫，又避免了继发性损害，使死亡率及致残率下降。本组超早期手术64例，死亡4例占13.5%，低于总死亡率，ADL 1～3 率明显高于延期手术组，所以我们主张对于那些符合手术适应证的病人要尽量早地选择手术治疗。
3.3 脑出血的术后处理 完成手术仅仅是治疗的一个步骤，病人是否成活，生存质量如何，均与术后处理关系密切，我们体会以下几点应加以重视:①要保持血压稳定。高血压脑出血的病人术后血压宜维持在150～180/90～100mmHg，过高易造成再出血，过低则导致脑血流不足，加重脑水肿。②除使用脱水剂控制颅内压增高外，早期应使用扩血管药物，防治脑血管痉挛，改善脑组织供血，促进神经功能恢复。③昏迷病人除使用抗生素预防感染外，还应加强翻身、拍背、吸痰，重症病人早期气管切开，有利于改善缺氧状态，便于排痰，防治肺部感染。④常规使用抗酸药物预防消化道出血。已发生消化道出血时胃管注入碳酸氢钠盐水及云南白药等治疗。⑤早期胃管鼻饲可预防电解质紊乱，及时发现消化道出血，方便给药，所以术后3天内常规鼻饲。
参考文献
1 王忠诚.神经外科学，武汉:湖北科学技术出版社，1998，686-690.
2 张蕴增，黄汉辉，靳永恒，等.高血压脑出血外科治疗的探讨.中华神经外科杂志，1990，6:287.
3 王忠诚，吴中学，赵继宗，等.高血压脑出血预后的影响因素分析.中华神经外科杂志，1990，6(增刊):73.
(收稿日期:2003-04-03) (编辑 青山), 百拇医药
高血压脑出血是中老年人的常见病、多发病之一，无论采用何种方法治疗，其死亡率及致残率均较高。我院从1994年3月～2000年12月，对出血量较大的重症患者(一般均在30ml以上)，采用大骨瓣开颅血肿清除加去骨瓣减压的方法治疗256例，疗效较满意，总结报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 男124例，女132例;年龄37～74岁，其中50岁以下44例，51～60岁152例，60岁以上60例。
1.2 术前意识状况 采用日本金谷春之等提出的意识状况分类法，Ⅰ级:神志清楚或嗜睡状态，0例;Ⅱ级:意识朦胧或昏睡状，24例;Ⅲ级:浅昏迷，96例;Ⅳ级:中度昏迷伴有或不伴有脑疝，104例;Ⅴ级:深昏迷，双例瞳孔散大固定，四肢强直或软瘫，32例。
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1.3 出血部位和出血量 基底节区出血234例(内囊143例，外囊92例，丘脑21例)，其中84例破入脑室系统。皮层下出血22例，出血量根据CT片按多田氏公式计算30～100ml，平均81.4ml，86例术中清除血量明显大于术前计算量，说明仍在继续出血，血肿不断增大。
1.4 手术时机及方法 超早期手术(发病后7h内)64例，早期手术(发病后8～48h)152例，延期手术(发病48h后)40例。手术均在全麻下进行，底节区出血采用颞部马蹄形切口，皮层下血肿据出血部位而定，锯骨瓣开颅，骨窗大小6～8cm×8～10cm，十字剪开硬脑膜，侧裂下(颞上或颞中回)血肿距脑皮层最浅处切开脑组织达血肿腔，清除血肿并止血，硬脑膜敞开，弃骨瓣减压。住院期间因再出血二次手术17例。
2 结果
术后死亡68例，死亡率26.56%。出院病人按国际通用的ADL分级，Ⅰ级:恢复工作及社会活动，24例;Ⅱ级:恢复家庭生活，49例;Ⅲ级:柱杖可行走，生活需人照顾，62例;Ⅳ级:卧床不起，意识清醒，38例;Ⅴ级:植物生存，5例。恢复良好(ADL 1～3 级)135例，占53%。
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3 讨论
目前，高血压脑出血的治疗方法有保守治疗，开颅手术及锥颅引流等。内科保守治疗仅适用血肿量30ml以下、意识清楚的患者;定向锥颅引流虽然操作简单、方便，但技术要求较高，且有一定的盲目性，清除血肿不彻底，止血不可靠，无法减压;大骨瓣开颅手术，可彻底清除血肿并止血，同时可去骨瓣减压，使患者安全渡过术后水肿期，减压窗也可随时观察颅内压力的变化，指导脱水药物的用量，及时发现二次出血及时再次手术。我们临床观察发现，高血压基底节区出血术后脑水肿严重，持续时间长，约3～4周，所以，同时行去骨瓣减压是必要的。
3.1 手术适应证 高血压脑出血部位大多深在，且位于重要的功能区，即内囊附近，手术本身可以加重对脑组织及中线结构如下视丘、脑干的损害，使病情加重，甚至诱发死亡，所以我们认为临床意识状态Ⅰ级的患者，CT扫描出血量在30ml以下，中线结构移位<0.5cm，内科保守治疗效果较好，不需要手术治疗。术前意识Ⅴ级，特别是病情进展迅猛，发病后短时进入深昏迷，去脑强直状，双侧瞳孔散大固定的患者;无论选用何种治疗死亡率均高，预后差，选择手术时要慎重。所以我们认为高血压出血的最佳手术适应证为:①临床意识Ⅱ～Ⅳ级;②CT检查出血量在30ml以上，中线结构移位>0.5cm;③部位较浅的层下、外囊、内囊等出血;④小脑出血临床意识及神经系统体征进行性恶化，出血量大于10ml或血肿直径>3cm。
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3.2 手术时机 传统的观念认为脑出血发作形同“风暴”，在急性期引起一系列的病理生理紊乱，手术死亡率高 [1] ，主张先行保守治疗，纠正呼吸、循环及水、电解质酸碱紊乱，待全身情况稳定，脑出血症状不好转时再考虑手术治疗。有人统计脑出血的病人47.2%死于发病后24h内，死于发病后1周之内者占72.8%～92.5% [2] ，所以延期手术对于挽救生命已无实际意义。许多研究也表明，血肿对周围脑实质的损害，除了占位引起的机械压迫外，还可由于血肿成分所致，这种损害开始于血肿形成后6h，表现为组织坏死出血，海绵样变性及水肿。近年来，日本学者提出了超早期手术 [3] ，即赶在血肿对周围组织的化学损害前，既解除了压迫，又避免了继发性损害，使死亡率及致残率下降。本组超早期手术64例，死亡4例占13.5%，低于总死亡率，ADL 1～3 率明显高于延期手术组，所以我们主张对于那些符合手术适应证的病人要尽量早地选择手术治疗。
3.3 脑出血的术后处理 完成手术仅仅是治疗的一个步骤，病人是否成活，生存质量如何，均与术后处理关系密切，我们体会以下几点应加以重视:①要保持血压稳定。高血压脑出血的病人术后血压宜维持在150～180/90～100mmHg，过高易造成再出血，过低则导致脑血流不足，加重脑水肿。②除使用脱水剂控制颅内压增高外，早期应使用扩血管药物，防治脑血管痉挛，改善脑组织供血，促进神经功能恢复。③昏迷病人除使用抗生素预防感染外，还应加强翻身、拍背、吸痰，重症病人早期气管切开，有利于改善缺氧状态，便于排痰，防治肺部感染。④常规使用抗酸药物预防消化道出血。已发生消化道出血时胃管注入碳酸氢钠盐水及云南白药等治疗。⑤早期胃管鼻饲可预防电解质紊乱，及时发现消化道出血，方便给药，所以术后3天内常规鼻饲。
参考文献
1 王忠诚.神经外科学，武汉:湖北科学技术出版社，1998，686-690.
2 张蕴增，黄汉辉，靳永恒，等.高血压脑出血外科治疗的探讨.中华神经外科杂志，1990，6:287.
3 王忠诚，吴中学，赵继宗，等.高血压脑出血预后的影响因素分析.中华神经外科杂志，1990，6(增刊):73.
(收稿日期:2003-04-03) (编辑 青山), 百拇医药