三踝骨折的手术治疗
【摘要】 目的 总结内踝后内侧、外踝后外侧纵行切口，胫距关节脱位，直视下固定后踝的手术经验。探讨三踝骨折的手术入路与固定的顺序和方法。方法 回顾性分析16例三踝骨折的手术治疗。结果 16例三踝骨折术后平均随访12个月。按苟三怀提出的标准，优良率93%。结论 踝关节内、外侧径路、胫距关节脱位法，可使后踝获解剖复位;外踝钉板固定有利于踝关节的复位与稳定。
关键词 三踝骨折 切口 内固定
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)04-0334-02
三踝骨折属于关节内骨折，整复时的解剖对位是关节功能恢复的重要前提 [1] 。手术切口的选择与内固定方法直接影响手术的操作，影响着关节面解剖重建的精确度与稳定性。1998年1月～2002年12月我们手术治疗三踝骨折16例，取得满意疗效。报告如下。
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1 资料和方法
1.1 临床资料 本组16例，男12例，女4例，年龄19～56岁，平均35岁。闭合骨折10例，开放骨折6例。受伤至手术时间2～8h，平均4h。致伤原因:车祸伤14例，跌落伤2例。骨折类型:按Denis分型，B型5例，C 1 型9例，C 2 型2例。
1.2 手术切口 取内踝后内侧切口，外踝后外侧切口，各分别长8cm。切开深筋膜后将皮瓣向前后拉开，观察内外踝骨折端的移位情况。内踝切口后的胫后肌、趾长屈肌、长屈肌向后牵拉，切开关节囊，足外翻胫距关节脱位，胫骨下端暴露。
1.3 内固定方法 胫骨下端暴露，后踝及关节软骨面均完全暴露，直视下后踝对位，松质骨螺钉一枚由后踝向胫前固定;胫距关节复位，缝合关节囊。外踝用预弯10°的钉板固定。下胫腓关节以长松质骨拉力螺钉贯穿腓骨、胫骨固定。最后整复内踝骨折，两枚松质骨拉力螺钉交叉或平行固定。踝部骨折获得肉眼下解剖复位。术后石膏托固定2周。
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2 治疗结果
本组16例均获随访，时间8～24个月，平均12个月。根据苟氏提出的标准 [2] :优:无痛无畸形，功能正常或接近正常，X线显示骨折愈合。本组12例。良:劳累后踝关节轻度疼痛不适，背伸或跖屈受限在10°～15°，X线显示骨折愈合。本组3例。可:时感踝关节酸痛无力，背伸或跖屈受限在16°～30°，X线显示踝关节轻度畸形。本组1例。优良率达93%。
3 讨论
3.1 手术切口 AO推荐的方法是:后踝依据术前定位骨块位置采用跟腱后内侧或后外侧切口以利骨折的显露，有时要将跟腱Z型切开以暴露后踝骨折。也有人认为将外踝向外翻转90°，外踝外侧纵形切口可以很好地暴露后踝 [3] 。我们认为以上方法均不能直视关节面而只能通过观察后踝的骨皮质对位，间接地推测后踝关节面的对位。如果后踝是粉碎骨折或有缺损，上述方法难以使后踝解剖复位，况且切断跟腱病人亦不能接受。我们采用内踝后内侧+外踝后外侧切口，足外翻90°，此时内踝骨折端分离，胫距关节脱位，后踝及连带的软骨面完全在直视下复位固定，可以确保后踝的解剖对位，然后再整复内、外踝的骨折。整复的顺序是:后踝→外踝→内踝，与通常认识的整复顺序;外踝→内踝→后踝 [4] 不同。
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踝关节有三组韧带。下胫腓联合韧带、内侧副韧带、外侧副韧带。手术中将足外翻胫距关节脱位时内踝骨折端分离，内侧副韧带不受牵拉;外踝以骨折端为轴心外展，外侧副韧带也不受牵拉;但是下胫腓联合韧带，因胫腓距离增大，可以引起牵拉损伤。所以该手术暴露法限于术中同时要求固定下胫腓关节的患者。本组16例三踝骨折均并发有下胫腓关节脱位，踝穴增宽，术中同时拉力螺钉固定下胫腓关节，术后恢复效果优良。
3.2 内固定 踝关节由胫骨、腓骨下端和距骨构成，属于屈戍关节，结合紧密，以屈伸为主要动力方向，以负重为主要功能。现在认为外踝的长度和对位是踝关节整复中最重要的一环，其次是内踝，下胫腓韧带对维持踝关节的稳定也有重要意义 [5] 。Knirk认为:关节面移位>2mm时即有切开复位的指征 [6] ;Ramsey指出:距骨向外移1mm可造成接触面积减少42% [7] 。如果后踝骨折片较大，超过关节的1/4或1/3时手法复位困难且不稳定，应切开复位 [4] 。踝关节骨折中应用的内固定方法较多，其中包括克氏针、张力带、普通螺钉、加压螺钉及金属板钉等。克氏针内固定是较早期的内固定技术，固定不坚实是其最大弱点[8] ;加压螺钉是近年来公认的固定短小肢端骨折的有效方法，固定坚强且稳定 [9] 。本组16例全部采用手术治疗，后踝骨折以一枚加压螺钉固定。外踝骨折以预弯10°钢板固定。我们认为:钢板可起外侧遮挡作用，抵消距骨对外踝的部分向外压应力，有利于关节的复位及稳定，下胫腓关节以长加压螺钉贯穿腓骨、胫骨，由外向内固定。在足背屈90°的情况下，拧紧拉力螺钉，可使分离的下胫腓关节获得解剖复位。内踝以2枚松质骨螺钉交叉或平行固定，可以有效防止内踝骨折端的旋转移位。
, 百拇医药
参考文献
1 Yablon IG，Tomlinson FG.The key role of the taleral malleolus in disˉplaced fractures of the andle.J Bone Joint Sury(Am)，1977，59:169.
2 苟三怀.踝关节开放性骨折脱位内固定治疗.中华骨科杂志，1993，4:276-277.
3 刘德昌，张康乐.69例踝部骨折手术治疗.实用骨科杂志，2001，7 (1):13-14.
4 陆裕朴.实用骨科学，北京:人民军医出版社，1991，719-720.
5 荣国威.踝关节骨折.中华骨科杂志，1987，7(5):395.
, 百拇医药
6 Knirk JL，Jupiter JB.Intra-articular fractures of the distal end of the radius in young adults.J Bone Joit Surg(Am).1986，68:647-649.7 Ramsey PL，Hami Ltonw.Changes in tibiotalar area of contact caused by lateral talar shift.J Bone Joint surg(Am)，1976，58:356.
8 张继东，梅芳瑞，莱浙军，等.踝部骨折不同内固定方式的生物力学研究与临床应用.骨与关节损伤杂志，1999，14(1):33.
9 姜保国，张殿英，傅忠国，等.踝关节骨折内固定及术后康复治疗.骨与关节损伤杂志，2000，15(6):435-436.
(收稿日期:2003-02-05)
作者单位:572000海南省三亚市人民医院骨科
(编辑使 臻), 百拇医药(艾江平)
关键词 三踝骨折 切口 内固定
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)04-0334-02
三踝骨折属于关节内骨折，整复时的解剖对位是关节功能恢复的重要前提 [1] 。手术切口的选择与内固定方法直接影响手术的操作，影响着关节面解剖重建的精确度与稳定性。1998年1月～2002年12月我们手术治疗三踝骨折16例，取得满意疗效。报告如下。
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1 资料和方法
1.1 临床资料 本组16例，男12例，女4例，年龄19～56岁，平均35岁。闭合骨折10例，开放骨折6例。受伤至手术时间2～8h，平均4h。致伤原因:车祸伤14例，跌落伤2例。骨折类型:按Denis分型，B型5例，C 1 型9例，C 2 型2例。
1.2 手术切口 取内踝后内侧切口，外踝后外侧切口，各分别长8cm。切开深筋膜后将皮瓣向前后拉开，观察内外踝骨折端的移位情况。内踝切口后的胫后肌、趾长屈肌、长屈肌向后牵拉，切开关节囊，足外翻胫距关节脱位，胫骨下端暴露。
1.3 内固定方法 胫骨下端暴露，后踝及关节软骨面均完全暴露，直视下后踝对位，松质骨螺钉一枚由后踝向胫前固定;胫距关节复位，缝合关节囊。外踝用预弯10°的钉板固定。下胫腓关节以长松质骨拉力螺钉贯穿腓骨、胫骨固定。最后整复内踝骨折，两枚松质骨拉力螺钉交叉或平行固定。踝部骨折获得肉眼下解剖复位。术后石膏托固定2周。
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2 治疗结果
本组16例均获随访，时间8～24个月，平均12个月。根据苟氏提出的标准 [2] :优:无痛无畸形，功能正常或接近正常，X线显示骨折愈合。本组12例。良:劳累后踝关节轻度疼痛不适，背伸或跖屈受限在10°～15°，X线显示骨折愈合。本组3例。可:时感踝关节酸痛无力，背伸或跖屈受限在16°～30°，X线显示踝关节轻度畸形。本组1例。优良率达93%。
3 讨论
3.1 手术切口 AO推荐的方法是:后踝依据术前定位骨块位置采用跟腱后内侧或后外侧切口以利骨折的显露，有时要将跟腱Z型切开以暴露后踝骨折。也有人认为将外踝向外翻转90°，外踝外侧纵形切口可以很好地暴露后踝 [3] 。我们认为以上方法均不能直视关节面而只能通过观察后踝的骨皮质对位，间接地推测后踝关节面的对位。如果后踝是粉碎骨折或有缺损，上述方法难以使后踝解剖复位，况且切断跟腱病人亦不能接受。我们采用内踝后内侧+外踝后外侧切口，足外翻90°，此时内踝骨折端分离，胫距关节脱位，后踝及连带的软骨面完全在直视下复位固定，可以确保后踝的解剖对位，然后再整复内、外踝的骨折。整复的顺序是:后踝→外踝→内踝，与通常认识的整复顺序;外踝→内踝→后踝 [4] 不同。
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踝关节有三组韧带。下胫腓联合韧带、内侧副韧带、外侧副韧带。手术中将足外翻胫距关节脱位时内踝骨折端分离，内侧副韧带不受牵拉;外踝以骨折端为轴心外展，外侧副韧带也不受牵拉;但是下胫腓联合韧带，因胫腓距离增大，可以引起牵拉损伤。所以该手术暴露法限于术中同时要求固定下胫腓关节的患者。本组16例三踝骨折均并发有下胫腓关节脱位，踝穴增宽，术中同时拉力螺钉固定下胫腓关节，术后恢复效果优良。
3.2 内固定 踝关节由胫骨、腓骨下端和距骨构成，属于屈戍关节，结合紧密，以屈伸为主要动力方向，以负重为主要功能。现在认为外踝的长度和对位是踝关节整复中最重要的一环，其次是内踝，下胫腓韧带对维持踝关节的稳定也有重要意义 [5] 。Knirk认为:关节面移位>2mm时即有切开复位的指征 [6] ;Ramsey指出:距骨向外移1mm可造成接触面积减少42% [7] 。如果后踝骨折片较大，超过关节的1/4或1/3时手法复位困难且不稳定，应切开复位 [4] 。踝关节骨折中应用的内固定方法较多，其中包括克氏针、张力带、普通螺钉、加压螺钉及金属板钉等。克氏针内固定是较早期的内固定技术，固定不坚实是其最大弱点[8] ;加压螺钉是近年来公认的固定短小肢端骨折的有效方法，固定坚强且稳定 [9] 。本组16例全部采用手术治疗，后踝骨折以一枚加压螺钉固定。外踝骨折以预弯10°钢板固定。我们认为:钢板可起外侧遮挡作用，抵消距骨对外踝的部分向外压应力，有利于关节的复位及稳定，下胫腓关节以长加压螺钉贯穿腓骨、胫骨，由外向内固定。在足背屈90°的情况下，拧紧拉力螺钉，可使分离的下胫腓关节获得解剖复位。内踝以2枚松质骨螺钉交叉或平行固定，可以有效防止内踝骨折端的旋转移位。
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参考文献
1 Yablon IG，Tomlinson FG.The key role of the taleral malleolus in disˉplaced fractures of the andle.J Bone Joint Sury(Am)，1977，59:169.
2 苟三怀.踝关节开放性骨折脱位内固定治疗.中华骨科杂志，1993，4:276-277.
3 刘德昌，张康乐.69例踝部骨折手术治疗.实用骨科杂志，2001，7 (1):13-14.
4 陆裕朴.实用骨科学，北京:人民军医出版社，1991，719-720.
5 荣国威.踝关节骨折.中华骨科杂志，1987，7(5):395.
, 百拇医药
6 Knirk JL，Jupiter JB.Intra-articular fractures of the distal end of the radius in young adults.J Bone Joit Surg(Am).1986，68:647-649.7 Ramsey PL，Hami Ltonw.Changes in tibiotalar area of contact caused by lateral talar shift.J Bone Joint surg(Am)，1976，58:356.
8 张继东，梅芳瑞，莱浙军，等.踝部骨折不同内固定方式的生物力学研究与临床应用.骨与关节损伤杂志，1999，14(1):33.
9 姜保国，张殿英，傅忠国，等.踝关节骨折内固定及术后康复治疗.骨与关节损伤杂志，2000，15(6):435-436.
(收稿日期:2003-02-05)
作者单位:572000海南省三亚市人民医院骨科
(编辑使 臻), 百拇医药(艾江平)