肉眼血尿的临床误诊分析
【摘要】 目的 探讨2例血尿误诊的原因。方法 通过B超、CT、IVU，肾盂逆行造影等多项检查明确作出诊断。结果 2例患者通过手术治疗后均达痊愈。结论 影像学检查结合临床表现可以对泌尿系肉眼血尿作出可能性诊断。
关键词 肉眼血尿 误诊
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)04-0335-02
笔者通过2例肉眼血尿的误诊分析，来探讨影像学检查对泌尿系疾病的诊断价值。
1 临床资料
例1:女，42岁，已婚，农民。因无痛性肉眼血尿1年入院。自诉1年前无明显诱因突然出现肉眼血尿，时浓时淡，从未间断，活动后尤甚，无尿频，尿急，尿痛，未见脓尿，无低热盗汗。当地医院诊断为“右肾结石”长时间止血治疗。1997年7月来我院求治，门诊拟“右肾肿瘤”入院，血压100/60mmHg，贫血貌，肾、输尿管走行区无压痛。B超提示:右肾盂内实质性肿瘤(Ca可能性大)，右肾轻度积水，左肾膀胱未见异常，KUB示泌尿系未见阳性结石。IVU提示右肾显影延迟，左肾功能正常。
, 百拇医药
例2:男，61岁，已婚，退休干部。因肉眼血尿1年又3个月入院，3年前右肾绞痛一次，当地医院B超提示右肾结石并轻度积水，通过排石止血处理1年，但血尿一直未控制，有时排出陈旧性血块，治疗期间在当地复查B超发现右肾结石已消失，于1995年6月来我院就诊，血压90/60mmHg，右肾区叩击呈阳性，B超示右肾盂实质性占位病变，但不能排除血块，KUB提示:泌尿系未见阳性结石，膀胱镜下见右输尿管口喷血，右肾逆行造影提示右肾占位病变。
2 治疗方法
2例患者均出现持续性肉眼血尿1年余，经长期止血治疗，血尿从未间断。考虑患者贫血严重可威胁生命，且2例患者B超均提示肾脏占位病变，故均在硬膜外麻醉下行患肾切除。病例1打开肾周脂肪囊见右肾轮廓大小正常。与周围组织无明显粘连。右肾下段呈紫蓝色。表面质地较硬。其他部分颜色新鲜，切除右肾后，纵行剖开肾组织，见 右肾下极颜色呈紫黑色，中下肾盏实性组织质地变硬。病例2术中右肾颜色正常，体积稍大，在右肾盂表面作一小切口，用食指探及右肾盂内有占位组织，故行右肾切除+右输尿管全段切除，剖开右肾见肾内一菜花状组织，大小约3cm×2cm，颜色灰黄，质地较脆。
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3 病理结果
例1:大体肾组织一个，大小4cm×6cm×9cm，包膜完整，表面光滑，无明显结节及肿块，镜下见肾盂粘膜灶状出血，部分肾小球囊及肾小管内有数量不等的红细胞堆积，肾间质内灶性炎性细胞浸润。诊断:(右)肾特发性肾出血。病例2大体肾组织上一个9cm×6cm×5cm、在肾盂内可见2cm×2cm乳头状肿物，肿物切面灰黄，豆渣样，与周围分界不清。镜下见癌细胞呈现多边形，排列成片，坏死明显，亦侵犯肾皮质。诊断:(右)肾盂移行细胞癌Ⅱ级。
4 讨论
本文2例血尿比较特殊，引起血尿病因也较复杂，也最容易引起临床医师的误诊或漏诊。根据临床经验，对于小便颜色鲜红者，我们首先要鉴别是血尿还是服用某些药物所引起，然后再关注血尿与症状、体征的关系:各种疾病引起的血尿可有不同的表现，根据血尿的各种特点及其伴随症状、诱因并结合患者的年龄、性别进行综合分析 [1] :①无痛性血尿一般为泌尿系肿瘤，膀胱肿瘤最多见。血尿的程度与肿瘤大小、数目、恶性程度不完全一致;②血尿伴肾绞痛多系泌尿系结石的特征，但除外肾脏肿瘤的血块或瘤组织、肾乳头坏死脱落、乳糜尿凝块等造成输尿管梗阻时，也可引起肾绞痛;③血尿伴膀胱刺激症状，多表明泌尿系统有感染，以急性膀胱炎最多见。急性肾盂肾炎，急性前列腺炎，泌尿系结核也可能出现上述症状;④血尿伴排尿障碍，多因前列腺增生症，前列腺炎，膀胱结石，尿道结石，尿道肿痛，以及男性精阜肥大;⑤血尿伴腹部肿块，多为肾肿瘤，肾结核，肾积水，肾囊肿，肾下垂及肾损伤，上腹部肿块常为多囊肾，下腹部肿块应考虑下尿路梗阻或膀胱肿瘤;⑥血尿伴水肿、高血压、发热、出血倾向等全身症状，多见于肾实质疾患，或其他内科疾病。前者常为镜下血尿，后者多为血液病，过敏性紫癜，狼疮性肾炎等疾病;⑦运动性血尿，多与运动有直接关系而找不到其他肯定的原因，血尿一般在运动后24～72h内即消失，为自限性过程，预后良好;⑧单纯性血尿:是一组以血尿为突出表现而无其他症状，血压正常，肾功能正常的慢性疾病，临床表现为反复发作性肉眼血尿和(或)持续性镜下血尿，呈变形红细胞尿。有部分病人可伴有轻，中度蛋白尿，引起单纯性血尿的原发性肾小球疾病主要为IgA肾病;⑨IgA肾病:好发于儿童和青年，男性为主，从免疫病理检查表明以IgA为主的免疫球蛋白的沉着于肾小球系膜区为特点。病人表现发作性肉眼血尿，伴少量蛋白尿。20%病人伴水肿，高血压呈典型的急性肾炎综合症表现，肾功能多正常，预后良好。约40%患者血清IgA水平上升，多为一过性;⑩局限性肾紫癜:血尿是唯一的症状。突然发病，常为单侧性，出凝血时间和血小板计数或其它血液学检查均为正常。此病临床上有少量报道 [2～4] 。
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例1病理报告为特发性肾出血，国内报道不多，入院B超检查提示右肾盂内实质性肿瘤，其实为肾盂内血块。该病有时通过各种检查甚至病理切片也很难做到明确诊断 [5] 。病因复杂，包括肾小球疾病，肾血管异常，肾乳头炎症以及肾性紫癜症均可产生特发性血尿。
例21年前因右肾结石在当地医院治疗，经排石利尿处理后，右肾结石已消失，但右肾仍有轻度积水。临床医师往往考虑为:一是结石下降到输尿管引起肾脏的梗阻性积水，二是结石排出后，肾脏积水恢复需要一定的时间，仍可表象为轻度积水，此时若详细询问病史或行输尿管插管，不难排除输尿管结石或结石以后造成肾积水的原因。入我院后再行B超检查提示为肿瘤或血块，IVU及肾盂逆行造影发现右肾中盏有压迫征象，确认为右肾占位病变。
综上所述，我们认为:对于不明原因的突然发病，单侧性的持续性肉眼血尿无全身性紫癜，排泄性尿路造影患肾功能受损或不显影，但逆行尿路造影正常(应注意血块)，出凝血时间及血小板记数均正常，排外其它出血性疾病，显微 镜下有肾盂粘膜大块出血，部分肾小球囊内及肾小管有数量不等的红细胞沉积，要考虑特发性肾出血 [6] 。对于泌尿系肿瘤，目前B超的普及，加之CT检查的广泛应用，肾肿瘤的检出率日渐增多，如果合并泌尿系结石、结核及感染等疾病时，在上述疾病得到治愈后，血尿仍然存在，应警惕泌尿系统肿瘤。肾脏肿块的影像学检查方法很多，如IVU，超声，CT及MRI等检查应先易后难，先简单后复杂等。静脉肾盂造影因不能显示较小未引起肾盂肾盏形态，位置改变的肿块及不能对肿块的性质进行确定，故目前已很少用于肾肿块的诊断 [7] 。超声检查对肾肿瘤的显示及囊实性肿块的鉴别较为容易，但对肿块内有回声，传导欠佳，后壁不清，囊壁局部或全部增厚，与周围实质分界不清时，超声检查有一定难度。CT检查主要根据肿块的密度及血块情况(增强扫描)来确定，对超声或CT检查的未定形肿块，两者合用可互补双方的不足，若再辅以MRI检查则可使诊断更为可靠，有些肿块经上述方法检查仍不能确定性质，就应用超声或CT引导下做穿刺抽吸检查，通过组织学，生化学及细菌培养来明确诊断，也可做血管造影，通过对肿块血液供应情况的了解达到诊断目的。但对于肾盂内的血块或肿瘤，不仅B超有时CT也较难分辨。因此临床医师的经验显得很重要，必须随诊观察，以减少误诊。
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总之，血尿是重要的症状，一旦发现即应进行全面彻底检查，包括尿常规、细菌培养、细胞学检查、X线造影、膀胱镜检查、B超、CT，必要时进行肾活检。对无症状性镜下血尿也不应忽略。
参考文献
1 吴阶平.泌尿外科，济南:山东科学技术出版社.1993，47-48.
2 张华麟.临床泌尿外科，兰州:甘肃人民出版社，1979，
3 申鹏飞.局限性肾紫癜(附4例报告).中华泌尿外科杂志，1984，5:23.
4 王训疑.肾特发性紫癜病.外科学报，1951，2:209.
5 万恒麟.特发性肾性血尿(附4例报告).中华泌尿杂志，1984，5:208.
6 范国元，刘健生，任宗琅，等.肾盏一静脉瘘.中级医刊，1990，5:50.
7 高治忠.泌尿外科主治医生300问.北京:北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1998，47-49.
(收稿日期:2003-02-22)
作者单位:341000江西省赣州市人民医院泌尿外科
(编辑使 臻), http://www.100md.com(郭树林)
关键词 肉眼血尿 误诊
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)04-0335-02
笔者通过2例肉眼血尿的误诊分析，来探讨影像学检查对泌尿系疾病的诊断价值。
1 临床资料
例1:女，42岁，已婚，农民。因无痛性肉眼血尿1年入院。自诉1年前无明显诱因突然出现肉眼血尿，时浓时淡，从未间断，活动后尤甚，无尿频，尿急，尿痛，未见脓尿，无低热盗汗。当地医院诊断为“右肾结石”长时间止血治疗。1997年7月来我院求治，门诊拟“右肾肿瘤”入院，血压100/60mmHg，贫血貌，肾、输尿管走行区无压痛。B超提示:右肾盂内实质性肿瘤(Ca可能性大)，右肾轻度积水，左肾膀胱未见异常，KUB示泌尿系未见阳性结石。IVU提示右肾显影延迟，左肾功能正常。
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例2:男，61岁，已婚，退休干部。因肉眼血尿1年又3个月入院，3年前右肾绞痛一次，当地医院B超提示右肾结石并轻度积水，通过排石止血处理1年，但血尿一直未控制，有时排出陈旧性血块，治疗期间在当地复查B超发现右肾结石已消失，于1995年6月来我院就诊，血压90/60mmHg，右肾区叩击呈阳性，B超示右肾盂实质性占位病变，但不能排除血块，KUB提示:泌尿系未见阳性结石，膀胱镜下见右输尿管口喷血，右肾逆行造影提示右肾占位病变。
2 治疗方法
2例患者均出现持续性肉眼血尿1年余，经长期止血治疗，血尿从未间断。考虑患者贫血严重可威胁生命，且2例患者B超均提示肾脏占位病变，故均在硬膜外麻醉下行患肾切除。病例1打开肾周脂肪囊见右肾轮廓大小正常。与周围组织无明显粘连。右肾下段呈紫蓝色。表面质地较硬。其他部分颜色新鲜，切除右肾后，纵行剖开肾组织，见 右肾下极颜色呈紫黑色，中下肾盏实性组织质地变硬。病例2术中右肾颜色正常，体积稍大，在右肾盂表面作一小切口，用食指探及右肾盂内有占位组织，故行右肾切除+右输尿管全段切除，剖开右肾见肾内一菜花状组织，大小约3cm×2cm，颜色灰黄，质地较脆。
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3 病理结果
例1:大体肾组织一个，大小4cm×6cm×9cm，包膜完整，表面光滑，无明显结节及肿块，镜下见肾盂粘膜灶状出血，部分肾小球囊及肾小管内有数量不等的红细胞堆积，肾间质内灶性炎性细胞浸润。诊断:(右)肾特发性肾出血。病例2大体肾组织上一个9cm×6cm×5cm、在肾盂内可见2cm×2cm乳头状肿物，肿物切面灰黄，豆渣样，与周围分界不清。镜下见癌细胞呈现多边形，排列成片，坏死明显，亦侵犯肾皮质。诊断:(右)肾盂移行细胞癌Ⅱ级。
4 讨论
本文2例血尿比较特殊，引起血尿病因也较复杂，也最容易引起临床医师的误诊或漏诊。根据临床经验，对于小便颜色鲜红者，我们首先要鉴别是血尿还是服用某些药物所引起，然后再关注血尿与症状、体征的关系:各种疾病引起的血尿可有不同的表现，根据血尿的各种特点及其伴随症状、诱因并结合患者的年龄、性别进行综合分析 [1] :①无痛性血尿一般为泌尿系肿瘤，膀胱肿瘤最多见。血尿的程度与肿瘤大小、数目、恶性程度不完全一致;②血尿伴肾绞痛多系泌尿系结石的特征，但除外肾脏肿瘤的血块或瘤组织、肾乳头坏死脱落、乳糜尿凝块等造成输尿管梗阻时，也可引起肾绞痛;③血尿伴膀胱刺激症状，多表明泌尿系统有感染，以急性膀胱炎最多见。急性肾盂肾炎，急性前列腺炎，泌尿系结核也可能出现上述症状;④血尿伴排尿障碍，多因前列腺增生症，前列腺炎，膀胱结石，尿道结石，尿道肿痛，以及男性精阜肥大;⑤血尿伴腹部肿块，多为肾肿瘤，肾结核，肾积水，肾囊肿，肾下垂及肾损伤，上腹部肿块常为多囊肾，下腹部肿块应考虑下尿路梗阻或膀胱肿瘤;⑥血尿伴水肿、高血压、发热、出血倾向等全身症状，多见于肾实质疾患，或其他内科疾病。前者常为镜下血尿，后者多为血液病，过敏性紫癜，狼疮性肾炎等疾病;⑦运动性血尿，多与运动有直接关系而找不到其他肯定的原因，血尿一般在运动后24～72h内即消失，为自限性过程，预后良好;⑧单纯性血尿:是一组以血尿为突出表现而无其他症状，血压正常，肾功能正常的慢性疾病，临床表现为反复发作性肉眼血尿和(或)持续性镜下血尿，呈变形红细胞尿。有部分病人可伴有轻，中度蛋白尿，引起单纯性血尿的原发性肾小球疾病主要为IgA肾病;⑨IgA肾病:好发于儿童和青年，男性为主，从免疫病理检查表明以IgA为主的免疫球蛋白的沉着于肾小球系膜区为特点。病人表现发作性肉眼血尿，伴少量蛋白尿。20%病人伴水肿，高血压呈典型的急性肾炎综合症表现，肾功能多正常，预后良好。约40%患者血清IgA水平上升，多为一过性;⑩局限性肾紫癜:血尿是唯一的症状。突然发病，常为单侧性，出凝血时间和血小板计数或其它血液学检查均为正常。此病临床上有少量报道 [2～4] 。
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例1病理报告为特发性肾出血，国内报道不多，入院B超检查提示右肾盂内实质性肿瘤，其实为肾盂内血块。该病有时通过各种检查甚至病理切片也很难做到明确诊断 [5] 。病因复杂，包括肾小球疾病，肾血管异常，肾乳头炎症以及肾性紫癜症均可产生特发性血尿。
例21年前因右肾结石在当地医院治疗，经排石利尿处理后，右肾结石已消失，但右肾仍有轻度积水。临床医师往往考虑为:一是结石下降到输尿管引起肾脏的梗阻性积水，二是结石排出后，肾脏积水恢复需要一定的时间，仍可表象为轻度积水，此时若详细询问病史或行输尿管插管，不难排除输尿管结石或结石以后造成肾积水的原因。入我院后再行B超检查提示为肿瘤或血块，IVU及肾盂逆行造影发现右肾中盏有压迫征象，确认为右肾占位病变。
综上所述，我们认为:对于不明原因的突然发病，单侧性的持续性肉眼血尿无全身性紫癜，排泄性尿路造影患肾功能受损或不显影，但逆行尿路造影正常(应注意血块)，出凝血时间及血小板记数均正常，排外其它出血性疾病，显微 镜下有肾盂粘膜大块出血，部分肾小球囊内及肾小管有数量不等的红细胞沉积，要考虑特发性肾出血 [6] 。对于泌尿系肿瘤，目前B超的普及，加之CT检查的广泛应用，肾肿瘤的检出率日渐增多，如果合并泌尿系结石、结核及感染等疾病时，在上述疾病得到治愈后，血尿仍然存在，应警惕泌尿系统肿瘤。肾脏肿块的影像学检查方法很多，如IVU，超声，CT及MRI等检查应先易后难，先简单后复杂等。静脉肾盂造影因不能显示较小未引起肾盂肾盏形态，位置改变的肿块及不能对肿块的性质进行确定，故目前已很少用于肾肿块的诊断 [7] 。超声检查对肾肿瘤的显示及囊实性肿块的鉴别较为容易，但对肿块内有回声，传导欠佳，后壁不清，囊壁局部或全部增厚，与周围实质分界不清时，超声检查有一定难度。CT检查主要根据肿块的密度及血块情况(增强扫描)来确定，对超声或CT检查的未定形肿块，两者合用可互补双方的不足，若再辅以MRI检查则可使诊断更为可靠，有些肿块经上述方法检查仍不能确定性质，就应用超声或CT引导下做穿刺抽吸检查，通过组织学，生化学及细菌培养来明确诊断，也可做血管造影，通过对肿块血液供应情况的了解达到诊断目的。但对于肾盂内的血块或肿瘤，不仅B超有时CT也较难分辨。因此临床医师的经验显得很重要，必须随诊观察，以减少误诊。
, 百拇医药
总之，血尿是重要的症状，一旦发现即应进行全面彻底检查，包括尿常规、细菌培养、细胞学检查、X线造影、膀胱镜检查、B超、CT，必要时进行肾活检。对无症状性镜下血尿也不应忽略。
参考文献
1 吴阶平.泌尿外科，济南:山东科学技术出版社.1993，47-48.
2 张华麟.临床泌尿外科，兰州:甘肃人民出版社，1979，
3 申鹏飞.局限性肾紫癜(附4例报告).中华泌尿外科杂志，1984，5:23.
4 王训疑.肾特发性紫癜病.外科学报，1951，2:209.
5 万恒麟.特发性肾性血尿(附4例报告).中华泌尿杂志，1984，5:208.
6 范国元，刘健生，任宗琅，等.肾盏一静脉瘘.中级医刊，1990，5:50.
7 高治忠.泌尿外科主治医生300问.北京:北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1998，47-49.
(收稿日期:2003-02-22)
作者单位:341000江西省赣州市人民医院泌尿外科
(编辑使 臻), http://www.100md.com(郭树林)