超选择性脑动脉灌注治疗恶性肿瘤的临床体会
【摘要】 目的 研究超选择性脑动脉灌注嘧啶亚硝脲(ACNU)治疗脑恶性肿瘤的近期疗效及其并发症的防治。方法 对38例经手术组织学确诊的脑恶性肿瘤采用超选择性脑动脉插管灌注嘧啶亚硝脲化疗，通过化疗前后的影像学表现，评价疗效。结果 本组38例病人，完全缓解8例，部分缓解18例，稳定7例，恶化5例。结论 超选择性脑动脉插管化疗可明显降低常规化疗的并发症和药物毒性反应，近期疗效良好，ACNU是理想的脑肿瘤化疗药物。
关键词脑恶性肿瘤 ACNU 超选择脑动脉灌注
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)16-2468-02
我们于1998年1月～2002年12月对38例病理证实脑恶性肿瘤术后的病人，采用微导管技术进行超选择性脑动脉灌注嘧啶亚硝脲(ACNU)化疗，取得良好的效果，现总结分析如下。
1 资料与方法
, 百拇医药
1.1 一般资料 男21例，女17例;年龄最大67岁，最小16岁，平均54.5岁;肿瘤的组织分型，胶质瘤30例，恶性脑膜瘤5例，转移瘤3例;肿瘤均位于大脑半球，多发病性2例。
1.2 治疗
方法 化疗前用地塞米松10mg/U静滴，苯妥英钠0.1g，日3次口服，连用3天。化疗时在数字减影血管造影(DSA)监视下，采用Seldinger技术经皮穿刺股动脉插管，将6F导管鞘置入患侧颈内动脉(ICA)，经此鞘置入5F造影导管行选择性脑血管造影后将导管置入病侧ICA，经交换导丝置入6F导引管，并使其尖端位于颈椎1～2水平，再经导引管同轴送入Magic管达眼动脉分支以上，推注20%甘露醇125ml/30min开放血脑屏障，把化疗药物 ACNU2～3mg/kg溶在100～150ml生理盐水中，在90min内作恒速灌注。在灌注过程中密切观察病人意识及生命体征变化，灌注期间每隔20min经导引管注入罂栗碱1mg或甘露醇20ml，据其情况加用地塞米松。4～6周重复灌注，每例1～2次不等，化疗后1周及4周时复检血常规和血生化;化疗后4～12周行增强头颅CT扫描并与化疗前比较，评价疗效。
, 百拇医药
2 结果
2.1 疗效比较 据化疗前与化疗后1～1.5个月增强CT扫描显示的肿瘤体积的改变，按WHO制定的实体肿瘤对化疗敏感性的评定标准进行疗效评定:(1)完全缓解(Comˉplete response CR):所见肿瘤完全消失，并维持4周以上;(2)部分缓解(pertical response PR):肿瘤病灶最大径及其最大垂直径的乘积减少50%以上，并维持4周以上，无新病灶出现;(3)无变化(No change，NC):肿瘤病灶两径乘积缩小50%以下，或增大25%以内，持续4周以上，无新病情出现。(4)恶化(Progressive deteriovate，PD):肿瘤病灶两径乘积增大25%以上或出现新病灶。疗效评定结果:本组38例中，CR8例，PR18例，NC7例，PD5例。ACNU灌注对肿瘤的敏感性及疗效见表1。
表1 超选择性脑动脉灌注治疗恶性肿瘤结果
, 百拇医药 2.2 不良反应 本组38例，化疗后出现头痛、呕吐16例，白细胞及血小板减少共13例，无眼部及脑部并发症。
3 讨论
恶性脑胶质瘤呈浸润性生长，手术无法全切，脑重要功能区的肿瘤只能部分切除或活检，故术后多需配合放疗和化疗，以延长病人的生命 [1] 。由于多数化疗药物难以通过血脑屏障而影响疗效，全身大剂量化疗常引起严重的毒性反应及并发症，选择化疗药物及给药途径临床尤为重要。据恶性胶质瘤的主要是局部恶性变及90%以上是原位复发的特点，经肿瘤供血动脉或区域动脉持续灌注化疗药物，可使肿瘤间质产生和维持较高的药物浓度，从而对肿瘤起到直接的杀灭或抑制作用，而对周围脑组织及全身器官的反应较轻 [2] 。ACNU是广谱的抗肿瘤药，属亚硝脲氯乙胺类，该药在体内可变成适度的脂溶性游离碱并迅速通过BBB分布于肿瘤组织内，其已烯成分分解后产生的烷基部分可与肿瘤细胞亲核团发生烃化反应，使DNA烷基化，阻碍DNA复制，抑制肿瘤细胞的生长，ACNU对恶性胶质瘤有明显的治疗效果 [3] ，是化疗恶性肿瘤较为理想的药物。本组病例采用微导管技术，超选择地将导管插至眼动脉以上灌注ACNU，这不仅增加了肿瘤细胞周围的药物浓度，既而 避免了药物对眼部的毒性作用，可逆性开放BBB能明显提高肿瘤的含药量 [4] 。分析本组治疗结果:肿瘤对化疗越敏感，化疗越早，疗效越好 [5] 。
, 百拇医药
经脑动脉灌注化疗药的最大的毒性反应就是脑水肿、神经功能缺失、抽搐和脑白质病[6] ，而超选择性脑动脉灌注化疗时，虽然可防止眼部并发症，但仍有颅内并发症的发生。分析本组病例化疗未发生脑部并发症，其原因为，我们根据ACNU的半衰期确定不同的灌注速率，并在灌注化疗药前后，尤其是灌注过程中间隔使用甘露醇、罂栗碱和激素。这样可保证在肿瘤局部维持有效的药物浓度，并通过辅助用药开放血脑屏障改善血管通透性，增强药物作用，同时并可避免药物对灌注区域脑组织和血管的刺激，从而缓解和消除局部的毒性反应。故认为合理选择化疗药物，合适的灌注速率及合理的辅助用药是减少毒性反应和并发症的重要因素，但超选择插管技术及严格规范化操作亦是不可忽视的因素。
参考文献
1 张天锡，赵卫国，孙青芳，等.替尼泊甙治疗恶性胶质瘤的远期结果.中国神经精神疾病杂志，1995，21:13.
2 Takadurad，AbeH，Tanka R et al.Effect of ACNU and radiotherapy on malignant glioma.J Neurosury，1986，64:53.
, 百拇医药
3 刘英华，王忠诚，石祥恩，等.恶性胶质瘤施行嘧啶亚硝脲化学治疗临床观察.中华神经外科杂志，1997，13:28.
4 李明伟，唐文渊.可逆性血脑屏障开放对脑病化疗的临床意义.中华神经外科杂志，1993，8:14.
5 卢刚，厉民，王坚，等.恶性脑肿瘤超选择性灌注化疗临床分析.中华神经外科杂志，1996，12:213.
6 Kuzuhard S.Neurological disorders induced by antineoplastic drug.Brain andNerve，1992，44:1059.
(编辑曲 全)
作者单位:161041黑龙江齐齐哈尔医学院第一附属医院神经外科, 百拇医药(郑洪波)
关键词脑恶性肿瘤 ACNU 超选择脑动脉灌注
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)16-2468-02
我们于1998年1月～2002年12月对38例病理证实脑恶性肿瘤术后的病人，采用微导管技术进行超选择性脑动脉灌注嘧啶亚硝脲(ACNU)化疗，取得良好的效果，现总结分析如下。
1 资料与方法
, 百拇医药
1.1 一般资料 男21例，女17例;年龄最大67岁，最小16岁，平均54.5岁;肿瘤的组织分型，胶质瘤30例，恶性脑膜瘤5例，转移瘤3例;肿瘤均位于大脑半球，多发病性2例。
1.2 治疗
方法 化疗前用地塞米松10mg/U静滴，苯妥英钠0.1g，日3次口服，连用3天。化疗时在数字减影血管造影(DSA)监视下，采用Seldinger技术经皮穿刺股动脉插管，将6F导管鞘置入患侧颈内动脉(ICA)，经此鞘置入5F造影导管行选择性脑血管造影后将导管置入病侧ICA，经交换导丝置入6F导引管，并使其尖端位于颈椎1～2水平，再经导引管同轴送入Magic管达眼动脉分支以上，推注20%甘露醇125ml/30min开放血脑屏障，把化疗药物 ACNU2～3mg/kg溶在100～150ml生理盐水中，在90min内作恒速灌注。在灌注过程中密切观察病人意识及生命体征变化，灌注期间每隔20min经导引管注入罂栗碱1mg或甘露醇20ml，据其情况加用地塞米松。4～6周重复灌注，每例1～2次不等，化疗后1周及4周时复检血常规和血生化;化疗后4～12周行增强头颅CT扫描并与化疗前比较，评价疗效。
, 百拇医药
2 结果
2.1 疗效比较 据化疗前与化疗后1～1.5个月增强CT扫描显示的肿瘤体积的改变，按WHO制定的实体肿瘤对化疗敏感性的评定标准进行疗效评定:(1)完全缓解(Comˉplete response CR):所见肿瘤完全消失，并维持4周以上;(2)部分缓解(pertical response PR):肿瘤病灶最大径及其最大垂直径的乘积减少50%以上，并维持4周以上，无新病灶出现;(3)无变化(No change，NC):肿瘤病灶两径乘积缩小50%以下，或增大25%以内，持续4周以上，无新病情出现。(4)恶化(Progressive deteriovate，PD):肿瘤病灶两径乘积增大25%以上或出现新病灶。疗效评定结果:本组38例中，CR8例，PR18例，NC7例，PD5例。ACNU灌注对肿瘤的敏感性及疗效见表1。
表1 超选择性脑动脉灌注治疗恶性肿瘤结果
, 百拇医药 2.2 不良反应 本组38例，化疗后出现头痛、呕吐16例，白细胞及血小板减少共13例，无眼部及脑部并发症。
3 讨论
恶性脑胶质瘤呈浸润性生长，手术无法全切，脑重要功能区的肿瘤只能部分切除或活检，故术后多需配合放疗和化疗，以延长病人的生命 [1] 。由于多数化疗药物难以通过血脑屏障而影响疗效，全身大剂量化疗常引起严重的毒性反应及并发症，选择化疗药物及给药途径临床尤为重要。据恶性胶质瘤的主要是局部恶性变及90%以上是原位复发的特点，经肿瘤供血动脉或区域动脉持续灌注化疗药物，可使肿瘤间质产生和维持较高的药物浓度，从而对肿瘤起到直接的杀灭或抑制作用，而对周围脑组织及全身器官的反应较轻 [2] 。ACNU是广谱的抗肿瘤药，属亚硝脲氯乙胺类，该药在体内可变成适度的脂溶性游离碱并迅速通过BBB分布于肿瘤组织内，其已烯成分分解后产生的烷基部分可与肿瘤细胞亲核团发生烃化反应，使DNA烷基化，阻碍DNA复制，抑制肿瘤细胞的生长，ACNU对恶性胶质瘤有明显的治疗效果 [3] ，是化疗恶性肿瘤较为理想的药物。本组病例采用微导管技术，超选择地将导管插至眼动脉以上灌注ACNU，这不仅增加了肿瘤细胞周围的药物浓度，既而 避免了药物对眼部的毒性作用，可逆性开放BBB能明显提高肿瘤的含药量 [4] 。分析本组治疗结果:肿瘤对化疗越敏感，化疗越早，疗效越好 [5] 。
, 百拇医药
经脑动脉灌注化疗药的最大的毒性反应就是脑水肿、神经功能缺失、抽搐和脑白质病[6] ，而超选择性脑动脉灌注化疗时，虽然可防止眼部并发症，但仍有颅内并发症的发生。分析本组病例化疗未发生脑部并发症，其原因为，我们根据ACNU的半衰期确定不同的灌注速率，并在灌注化疗药前后，尤其是灌注过程中间隔使用甘露醇、罂栗碱和激素。这样可保证在肿瘤局部维持有效的药物浓度，并通过辅助用药开放血脑屏障改善血管通透性，增强药物作用，同时并可避免药物对灌注区域脑组织和血管的刺激，从而缓解和消除局部的毒性反应。故认为合理选择化疗药物，合适的灌注速率及合理的辅助用药是减少毒性反应和并发症的重要因素，但超选择插管技术及严格规范化操作亦是不可忽视的因素。
参考文献
1 张天锡，赵卫国，孙青芳，等.替尼泊甙治疗恶性胶质瘤的远期结果.中国神经精神疾病杂志，1995，21:13.
2 Takadurad，AbeH，Tanka R et al.Effect of ACNU and radiotherapy on malignant glioma.J Neurosury，1986，64:53.
, 百拇医药
3 刘英华，王忠诚，石祥恩，等.恶性胶质瘤施行嘧啶亚硝脲化学治疗临床观察.中华神经外科杂志，1997，13:28.
4 李明伟，唐文渊.可逆性血脑屏障开放对脑病化疗的临床意义.中华神经外科杂志，1993，8:14.
5 卢刚，厉民，王坚，等.恶性脑肿瘤超选择性灌注化疗临床分析.中华神经外科杂志，1996，12:213.
6 Kuzuhard S.Neurological disorders induced by antineoplastic drug.Brain andNerve，1992，44:1059.
(编辑曲 全)
作者单位:161041黑龙江齐齐哈尔医学院第一附属医院神经外科, 百拇医药(郑洪波)