老年人Graves病27例临床分析
【文献标识码】 B 【文章编号】1609-6614(2003)19-1792-02
Graves病(以下简称甲亢)是一种常见的自身免疫性甲状腺疾病。由于老年人甲亢的表现较为特殊，容易造成误诊。为提高对老年人甲亢的认识，现将我院收治的老年人甲亢27例，与年龄较轻的甲亢患者进行临床症状、体征及实验室检查等方面的对比分析，报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本文收集了1990～2001年间于上海市华山医院(包括老年科、内分泌科、心内科及普外科)住院治疗的Graves病患者250例，其中男95例，女155例，年龄16～86岁，平均43.85±10.26岁。所有病例均经临床综合分析和实验室检查包括总、游离三碘甲状腺原氨酸(TT3、FT3)，总、游离甲状腺素(TT4、FT4)、促甲状腺激素(TSH)确诊为Graves病[1] ，入选患者均无高血压、器质性心脏病及消化系统、神经系统等慢性疾病。依据发病年龄将上述患者分为A组(发病年龄≥60岁)及B组(发病年龄<60岁)。其中A组27例，男17例、女10例，平均年龄64.22±5.68岁;B组223例，男88例、女135例，平均年龄41.15±11.34岁。
, 百拇医药
1.2 临床症状和体征 (1)临床症状:A组的老年甲亢患者临床上主要表现为食欲减退(26%)、腹泻呕吐(22.2%)、淡漠抑郁(7.4%)、心悸气短(55.6%)、心力衰竭(18.5%)，明显高于发病年龄<60岁的B组甲亢患者(构成比分别为18.8%、8%、0%，4%、0%)。而A组的怕热多汗、食欲亢进、烦躁易怒等高代谢症状则较B组明显减少。(2)体征:A组患者的甲状腺肿大较B组少见，但结节性甲状腺肿的发生比例明显高于B组;同时A组患者突眼、粘液性水肿及周期性麻痹的患病比例明显低于B组，而房颤、心脏扩大的比例明显高于B组。以上差别均有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 老年人甲亢的临床表现 例(%)
注:组间比较 ˇ P<0.05
1.3 实验室检查 (1)A组中TT3、FT3、TT4、FT4均升高者12例，占44.4%(12/27)，仅TT4、FT4升高而TT3、FT3正常者15例，占55.6%(15/27)。B组则分别为90.96%(202/223)和9.04%(21/223)。两组间差别有统计学意义(P<0.05)。(2)A组FT3平均升高幅度为1.1±2.33倍;B组则为 3.1±4.98倍。而A组FT4平均升高幅度为1.6±1.88倍，与B组的1.8±3.12倍相仿。(3)两组患者甲状腺球蛋白抗体(TGA)、微粒体抗体(MCA)、甲状腺受体刺激性抗体(TsAb)及TSH差异均无显著性。见表2。
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表2 老年人甲亢甲状腺功能检测项目
注:组间比较 ˇ P<0.05
2 讨论
老年甲亢患者临床表现常不典型，病情隐匿，与中、青年甲亢患者比较有以下临床特征:(1)怕热、多汗及食欲亢进症状发生率低;本资料中老年组甲亢患者表现怕热、多汗及食欲亢进的分别占51.8%和37%，明显低于年龄较轻组甲亢患者(89.6%和87.8%)。(2)神经精神系统以淡漠、抑郁较为多见，兴奋、烦躁及易激动者少见;本资料中老年甲亢患者表现为淡漠、抑郁的约占7.4%，高于年龄较轻组，而老年组表现为烦躁易怒的仅占11.1%明显低于B组的59.6%。以上表现可能与老年机体组织对儿茶酚胺的感受性下降有关，即由于甲状腺激素的生物学作用与其提高组织对β-受体感受性的作用二者相分离所致 [2] 。(3)食欲减退、呕吐、腹泻、消瘦等消化系统症状较为多见;本资料中A组发生腹泻呕吐的比例为22.2%，明显高于B组的8%。可能是由于在过高的甲状腺素作用下，全身分解代谢亢进，骨中蛋白基质不足，骨骼脱钙，而致骨质疏松，血钙升高而引起的，病程长年龄大者更为显著;也有部分病人与胃酸缺乏或合并萎缩性胃炎有关，其血中可查到胃壁细胞抗体 [3] 。(4)甲亢性心脏病是甲亢常见的合并症，可表现为心绞痛或心肌梗死、明显的心律失常、心脏扩大、充血性心力衰竭等，其中以房颤最为多见，常为病人首诊原因;本资料中老年甲亢组发生房颤、心脏扩大、心衰、心绞痛的比例分别为60%、40.7%、18.5%、7.4%，均明显高于年龄较轻组的24.6%、17.9%、0、0。其机制可能是由于老年人甲亢时高代谢症状不明显，给诊断带来困难、延误治疗，导致长期过量的甲状腺激素对心肌细胞造成损伤;同时老年人本身存在心脏前后负荷增加、心肌细胞供血不足的病理生理基础，若合并甲亢将进一步加重其心肌损伤 [4] 。(5)突眼、周期性麻痹及甲状腺肿大发生率较低，但毒性结节性甲状腺肿的发生比例明显高于浸润性肿大;本组资料中A组毒性结节性甲 状腺肿患者约占甲状腺肿大患者的85.7%，而B组仅为20%。(6)老年甲亢患者的甲状腺激素水平可在正常范围或轻度升高，其中多以TT4、FT4升高为主的T4型甲亢较为典型。本临床资料中TT4、FT4升高而TT3、FT3正常者在老年甲亢组占55.6%，而年龄较轻组仅为9.04%。其原因可能是由于随着年龄增长，甲状腺组织萎缩、纤维化和炎症细胞的浸润，致甲状腺滤泡变型并形成结节，同时分泌功能下降、组织对甲状腺激素敏感性降低、周围组织对T4脱碘障碍而形成T3减少 [5] 。
, 百拇医药
在治疗方面，老年人甲亢仍以内科药物治疗(如他巴唑、丙基硫氧嘧啶)作为基本方法，手术治疗由于老年人自身条件限制相对较少选用;而I 131 放射治疗因其安全、方便、有效，对老年人尤其合适，目前已成为老年人甲亢常用的治疗措施。总之，随着人口的老龄化，老年人甲亢的发病人数越来越多，临床医生应更好地掌握老年人甲亢的特点，以早期确诊，避免误诊。
参考文献
1 陈灏珠.实用内科学，第11版.北京:人民卫生出版社，2001，1143-1159.
2 Li Q L，Jansen E，Brent GA，et al.Interactions between the prohormone covertase2promoter and the thyroid hormone receptor.Endocrinology，2000，141(9):3256-3266.
, 百拇医药
3 Norrelund H，Hove KY，Brems DE，et al.Muscle mass and function in thyrotoxic patients before and during medical treatment.Clin Enˉdocrinol，1999，51(6):693-699.
4 Renaudon B，Lenfant J，Decressac S，et al.Thyroid hormone increase the conductance density of f-channels in rabbit sino-atrial node cells.Receptors Channel，2000，7(1):1-8.
5 陈亚丽，许玲，王德全.老年人甲状腺机能亢进症.国外医学·老年医学分册，1997，18(5):197-199.
(编辑罗 彬)
作者单位:200040上海复旦大学附属华山医院老年科, 百拇医药(朱)
Graves病(以下简称甲亢)是一种常见的自身免疫性甲状腺疾病。由于老年人甲亢的表现较为特殊，容易造成误诊。为提高对老年人甲亢的认识，现将我院收治的老年人甲亢27例，与年龄较轻的甲亢患者进行临床症状、体征及实验室检查等方面的对比分析，报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本文收集了1990～2001年间于上海市华山医院(包括老年科、内分泌科、心内科及普外科)住院治疗的Graves病患者250例，其中男95例，女155例，年龄16～86岁，平均43.85±10.26岁。所有病例均经临床综合分析和实验室检查包括总、游离三碘甲状腺原氨酸(TT3、FT3)，总、游离甲状腺素(TT4、FT4)、促甲状腺激素(TSH)确诊为Graves病[1] ，入选患者均无高血压、器质性心脏病及消化系统、神经系统等慢性疾病。依据发病年龄将上述患者分为A组(发病年龄≥60岁)及B组(发病年龄<60岁)。其中A组27例，男17例、女10例，平均年龄64.22±5.68岁;B组223例，男88例、女135例，平均年龄41.15±11.34岁。
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1.2 临床症状和体征 (1)临床症状:A组的老年甲亢患者临床上主要表现为食欲减退(26%)、腹泻呕吐(22.2%)、淡漠抑郁(7.4%)、心悸气短(55.6%)、心力衰竭(18.5%)，明显高于发病年龄<60岁的B组甲亢患者(构成比分别为18.8%、8%、0%，4%、0%)。而A组的怕热多汗、食欲亢进、烦躁易怒等高代谢症状则较B组明显减少。(2)体征:A组患者的甲状腺肿大较B组少见，但结节性甲状腺肿的发生比例明显高于B组;同时A组患者突眼、粘液性水肿及周期性麻痹的患病比例明显低于B组，而房颤、心脏扩大的比例明显高于B组。以上差别均有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 老年人甲亢的临床表现 例(%)
注:组间比较 ˇ P<0.05
1.3 实验室检查 (1)A组中TT3、FT3、TT4、FT4均升高者12例，占44.4%(12/27)，仅TT4、FT4升高而TT3、FT3正常者15例，占55.6%(15/27)。B组则分别为90.96%(202/223)和9.04%(21/223)。两组间差别有统计学意义(P<0.05)。(2)A组FT3平均升高幅度为1.1±2.33倍;B组则为 3.1±4.98倍。而A组FT4平均升高幅度为1.6±1.88倍，与B组的1.8±3.12倍相仿。(3)两组患者甲状腺球蛋白抗体(TGA)、微粒体抗体(MCA)、甲状腺受体刺激性抗体(TsAb)及TSH差异均无显著性。见表2。
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表2 老年人甲亢甲状腺功能检测项目
注:组间比较 ˇ P<0.05
2 讨论
老年甲亢患者临床表现常不典型，病情隐匿，与中、青年甲亢患者比较有以下临床特征:(1)怕热、多汗及食欲亢进症状发生率低;本资料中老年组甲亢患者表现怕热、多汗及食欲亢进的分别占51.8%和37%，明显低于年龄较轻组甲亢患者(89.6%和87.8%)。(2)神经精神系统以淡漠、抑郁较为多见，兴奋、烦躁及易激动者少见;本资料中老年甲亢患者表现为淡漠、抑郁的约占7.4%，高于年龄较轻组，而老年组表现为烦躁易怒的仅占11.1%明显低于B组的59.6%。以上表现可能与老年机体组织对儿茶酚胺的感受性下降有关，即由于甲状腺激素的生物学作用与其提高组织对β-受体感受性的作用二者相分离所致 [2] 。(3)食欲减退、呕吐、腹泻、消瘦等消化系统症状较为多见;本资料中A组发生腹泻呕吐的比例为22.2%，明显高于B组的8%。可能是由于在过高的甲状腺素作用下，全身分解代谢亢进，骨中蛋白基质不足，骨骼脱钙，而致骨质疏松，血钙升高而引起的，病程长年龄大者更为显著;也有部分病人与胃酸缺乏或合并萎缩性胃炎有关，其血中可查到胃壁细胞抗体 [3] 。(4)甲亢性心脏病是甲亢常见的合并症，可表现为心绞痛或心肌梗死、明显的心律失常、心脏扩大、充血性心力衰竭等，其中以房颤最为多见，常为病人首诊原因;本资料中老年甲亢组发生房颤、心脏扩大、心衰、心绞痛的比例分别为60%、40.7%、18.5%、7.4%，均明显高于年龄较轻组的24.6%、17.9%、0、0。其机制可能是由于老年人甲亢时高代谢症状不明显，给诊断带来困难、延误治疗，导致长期过量的甲状腺激素对心肌细胞造成损伤;同时老年人本身存在心脏前后负荷增加、心肌细胞供血不足的病理生理基础，若合并甲亢将进一步加重其心肌损伤 [4] 。(5)突眼、周期性麻痹及甲状腺肿大发生率较低，但毒性结节性甲状腺肿的发生比例明显高于浸润性肿大;本组资料中A组毒性结节性甲 状腺肿患者约占甲状腺肿大患者的85.7%，而B组仅为20%。(6)老年甲亢患者的甲状腺激素水平可在正常范围或轻度升高，其中多以TT4、FT4升高为主的T4型甲亢较为典型。本临床资料中TT4、FT4升高而TT3、FT3正常者在老年甲亢组占55.6%，而年龄较轻组仅为9.04%。其原因可能是由于随着年龄增长，甲状腺组织萎缩、纤维化和炎症细胞的浸润，致甲状腺滤泡变型并形成结节，同时分泌功能下降、组织对甲状腺激素敏感性降低、周围组织对T4脱碘障碍而形成T3减少 [5] 。
, 百拇医药
在治疗方面，老年人甲亢仍以内科药物治疗(如他巴唑、丙基硫氧嘧啶)作为基本方法，手术治疗由于老年人自身条件限制相对较少选用;而I 131 放射治疗因其安全、方便、有效，对老年人尤其合适，目前已成为老年人甲亢常用的治疗措施。总之，随着人口的老龄化，老年人甲亢的发病人数越来越多，临床医生应更好地掌握老年人甲亢的特点，以早期确诊，避免误诊。
参考文献
1 陈灏珠.实用内科学，第11版.北京:人民卫生出版社，2001，1143-1159.
2 Li Q L，Jansen E，Brent GA，et al.Interactions between the prohormone covertase2promoter and the thyroid hormone receptor.Endocrinology，2000，141(9):3256-3266.
, 百拇医药
3 Norrelund H，Hove KY，Brems DE，et al.Muscle mass and function in thyrotoxic patients before and during medical treatment.Clin Enˉdocrinol，1999，51(6):693-699.
4 Renaudon B，Lenfant J，Decressac S，et al.Thyroid hormone increase the conductance density of f-channels in rabbit sino-atrial node cells.Receptors Channel，2000，7(1):1-8.
5 陈亚丽，许玲，王德全.老年人甲状腺机能亢进症.国外医学·老年医学分册，1997，18(5):197-199.
(编辑罗 彬)
作者单位:200040上海复旦大学附属华山医院老年科, 百拇医药(朱)