病毒性脑炎35例临床分析
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)04-0328-02
病毒性脑炎是中枢神经系统常见的感染性疾病。临床表现轻重不一，早期诊断和及时治疗可降低病死率及致残率。我们对临床确诊病毒性脑炎的35例患者的临床资料作一回顾性分析，总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 35例中男20例，女15例。年龄10～51岁(平均21.4岁)，20岁以下24例，占68.6%。
1.2 临床表现 本组35例中22例起病前出现以上呼吸道感染为主的前驱症状。以发热，头痛，恶心呕吐，精神及行为异常，抽搐为首发症状者占多数，少数以意识障碍起病。发热29例，其中低热8例，中等热16例，高热5例;头痛27例;恶心呕吐24例;抽搐14例，强直-阵挛发作7例，复杂部分性发作5例，强直发作2例;精神及行为异常20例，表现胡言乱语，欣快感;多动不安，大吵大闹等阳性症状12例，情感淡漠，缄默等阴性症状4例，阳性及阴性症状均有4例;意识障碍13例，其中意识模糊8例，昏迷5例;脑膜刺激征2例。
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1.3 辅助检查
1.3.1 实验室检查 血常规化验13例白细胞轻度增多，中性或淋巴细胞增高，22例正常。脑脊液检查(第一次脑脊液采集均在入院1～2d，开始抗生素治疗以前，同时抽同步血糖)均为无色透明，颅内压正常29例，增高6例，在220～250mmH 2 O之间，白细胞计数19例正常，15例在(10～90)×10 6 /L之间，1例170×10 6 /L;糖及氯化物均在正常范围内，蛋白定量升高6例，5例在0.5～0.7g/L之间，1例1.1g/L。
1.3.2 脑电图检查 异常32例，占91.4%。异常程度不同，共同特点为弥漫性慢波，以θ波为主，部分病例在弥漫性异常的背景上有局限异常，以额颞部为主。
1.3.3 头颅MRI 5例头颅MRI示大片异常信号灶，3例累及双侧颞叶，1例累及一侧额颞叶，1例累及一侧脑岛。T 1 WI呈低信号区，T 2 WI呈高信号区，4例病灶无强化，1例部分强化。2月后复查病灶均有缩小。
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1.4 治疗及转归 35例患者均予无环鸟苷治疗，10mg/kg静脉注射，每8h1次，共10～20天。部分患者予皮质激素，抗生素，甘露醇等治疗。因临床表现轻重不一，转归不同，据临床表现将本组病例化分为轻中重3型。轻型:表现低热或中等热，癫痫发作次数少，药物控制有效，精神异常及意识障碍持续时间短。重型:表现高热，癫痫发作频繁，抗痫药物效果差，昏迷。中型介于两者之间。本组35例轻型10例，中型20例，重型5例。轻型均痊愈，中型部分遗留间歇性癫痫发作，智能减退不明显，5例重型患者遗留较频繁癫痫发作，智能减退。本组无死亡病例。
2 讨论
2.1 诊断 病毒性脑炎的常见病原体包括单纯疱疹病毒，肠道病毒，柯萨奇病毒，腮腺炎病毒等。确诊有赖于病原检测。但脑组织活检临床很难操作，PCR技术检测病毒由于常存在假阳性或假阴性，临床很少应用。血清单纯疱疹病毒(HSV)抗体，肠道病毒抗体主要用于回顾性或推测性诊断，其临床价值不高 [1～2] 。其诊断主要依赖临床 [3] 。我们分析35例患者总结以下几点诊断经验:(1)主要见于青少年，无季节性，呈散发性。(2)多急性起病，起病前多有上呼吸道或肠道感染史。(3)表现抽搐，精神及行为异常，意识障碍等弥漫性全脑功能障碍多见，少数有脑膜损害。(4)脑脊液正常或白细胞、蛋白定量轻度增高，糖及氯化物正常，少数颅压增高。(5)EEG多表现弥漫性慢波。(6)影像学大多无特异性改变，部分头颅MRI呈大片异常信号，有助于单纯疱疹病毒性脑炎的早期诊断。(7)病程大多自限性，部分表现戏剧性改变很快好转。
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2.2 鉴别诊断 主要与化脓性脑膜炎，结核性脑膜炎，隐球菌性脑膜炎鉴别。主要依据病史及脑脊液动态观察。如病程一月无好转，反而出现恶化，需考虑结脑或隐脑，结脑或隐脑一般头痛更剧烈。需要注意的是入院前已用过抗生素的不典型结脑。当脑脊液的糖含量<2.5mmol/L，氯化物<120mmol/L，蛋白定量>1.0g/L，脑脊液糖与同步血糖比值<0.50 [4] 应高度疑诊为结核性脑膜炎。若疑诊结脑，抗痨治疗2周后复查脑脊液。墨汁涂片找到隐球菌可确诊隐脑，若第一次阴性，至少连续查3次，注意无菌操作，同时可做乳胶凝溶试验参考。头颅MRI示额颞叶有异常信号者需与脑胶质瘤，脑脓肿鉴别，可于治疗后动态观察头颅MRI。
2.3 治疗 结合临床，总结以下几点:(1)病毒性脑炎中单纯疱疹病毒性脑炎是目前唯一可有效治疗的，美国学者主张凡疑诊为病毒性脑炎者均给予一个疗程的抗病毒治疗 [5] (目前广泛应用的药物是无环鸟苷)，应用原则是早期、足量。(2)激素治疗问题，目前在基层医院存在滥用倾向，主张在激素治疗开始前一定排除其它中枢神经系统感染，以免延误病情，造成恶化。(3)抗癫痫治疗，亦需早期、足量用药，避免造成恶性循环，成为难治性癫痫。(4)昏迷者可用安宫牛黄丸催醒。(5)营养及支持疗法，不能进食者鼻饲，减少肺部感染等并发症。(6)加强护理很重要，注意肢体功能被动运动，防止关节挛缩，35例中1例患者发生膝关节挛缩，造成行走困难。
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总之，病毒性脑炎因易侵犯青少年，若不积极治疗部分可出现严重后遗症，因此，早期诊断及早期治疗尤为重要。需要注意的是病毒性脑炎诊断是排除性诊断，需排除其它中枢神经系统感染方可诊断。治疗采取综合治疗，注意激素应用的指征。
参考文献
1 Tang Yw，Mitckell PS，Epsy MJ，et al.Molecular diagnosis of herpes simplex virus infection in the central nervous system.J Clin Microbiol，1999，37(7):2127-136.
2 Roos KL.Pearls and patifals in the diagnosis and management of central nervous system infection disease.Semin Neurol，1998，18(2):185-196.
3 何家荣，马云祥.实用神经医学，第一版.天津:天津科技翻译出版公司，1992，175-179.
4 贺斌，赵忠新.结核性和病毒性脑膜炎鉴别诊断的回顾性研究. 中风与神经疾病杂志，2002，19(2):95.
5 丁铭臣等.北京市神经科临床病理讨论汇集.1998，8.
(收稿日期:2003-02-13)
作者单位:255120山东省淄博矿务局中心医院神经内科
(编辑使 臻), 百拇医药(周立梅)
病毒性脑炎是中枢神经系统常见的感染性疾病。临床表现轻重不一，早期诊断和及时治疗可降低病死率及致残率。我们对临床确诊病毒性脑炎的35例患者的临床资料作一回顾性分析，总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 35例中男20例，女15例。年龄10～51岁(平均21.4岁)，20岁以下24例，占68.6%。
1.2 临床表现 本组35例中22例起病前出现以上呼吸道感染为主的前驱症状。以发热，头痛，恶心呕吐，精神及行为异常，抽搐为首发症状者占多数，少数以意识障碍起病。发热29例，其中低热8例，中等热16例，高热5例;头痛27例;恶心呕吐24例;抽搐14例，强直-阵挛发作7例，复杂部分性发作5例，强直发作2例;精神及行为异常20例，表现胡言乱语，欣快感;多动不安，大吵大闹等阳性症状12例，情感淡漠，缄默等阴性症状4例，阳性及阴性症状均有4例;意识障碍13例，其中意识模糊8例，昏迷5例;脑膜刺激征2例。
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1.3 辅助检查
1.3.1 实验室检查 血常规化验13例白细胞轻度增多，中性或淋巴细胞增高，22例正常。脑脊液检查(第一次脑脊液采集均在入院1～2d，开始抗生素治疗以前，同时抽同步血糖)均为无色透明，颅内压正常29例，增高6例，在220～250mmH 2 O之间，白细胞计数19例正常，15例在(10～90)×10 6 /L之间，1例170×10 6 /L;糖及氯化物均在正常范围内，蛋白定量升高6例，5例在0.5～0.7g/L之间，1例1.1g/L。
1.3.2 脑电图检查 异常32例，占91.4%。异常程度不同，共同特点为弥漫性慢波，以θ波为主，部分病例在弥漫性异常的背景上有局限异常，以额颞部为主。
1.3.3 头颅MRI 5例头颅MRI示大片异常信号灶，3例累及双侧颞叶，1例累及一侧额颞叶，1例累及一侧脑岛。T 1 WI呈低信号区，T 2 WI呈高信号区，4例病灶无强化，1例部分强化。2月后复查病灶均有缩小。
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1.4 治疗及转归 35例患者均予无环鸟苷治疗，10mg/kg静脉注射，每8h1次，共10～20天。部分患者予皮质激素，抗生素，甘露醇等治疗。因临床表现轻重不一，转归不同，据临床表现将本组病例化分为轻中重3型。轻型:表现低热或中等热，癫痫发作次数少，药物控制有效，精神异常及意识障碍持续时间短。重型:表现高热，癫痫发作频繁，抗痫药物效果差，昏迷。中型介于两者之间。本组35例轻型10例，中型20例，重型5例。轻型均痊愈，中型部分遗留间歇性癫痫发作，智能减退不明显，5例重型患者遗留较频繁癫痫发作，智能减退。本组无死亡病例。
2 讨论
2.1 诊断 病毒性脑炎的常见病原体包括单纯疱疹病毒，肠道病毒，柯萨奇病毒，腮腺炎病毒等。确诊有赖于病原检测。但脑组织活检临床很难操作，PCR技术检测病毒由于常存在假阳性或假阴性，临床很少应用。血清单纯疱疹病毒(HSV)抗体，肠道病毒抗体主要用于回顾性或推测性诊断，其临床价值不高 [1～2] 。其诊断主要依赖临床 [3] 。我们分析35例患者总结以下几点诊断经验:(1)主要见于青少年，无季节性，呈散发性。(2)多急性起病，起病前多有上呼吸道或肠道感染史。(3)表现抽搐，精神及行为异常，意识障碍等弥漫性全脑功能障碍多见，少数有脑膜损害。(4)脑脊液正常或白细胞、蛋白定量轻度增高，糖及氯化物正常，少数颅压增高。(5)EEG多表现弥漫性慢波。(6)影像学大多无特异性改变，部分头颅MRI呈大片异常信号，有助于单纯疱疹病毒性脑炎的早期诊断。(7)病程大多自限性，部分表现戏剧性改变很快好转。
, http://www.100md.com
2.2 鉴别诊断 主要与化脓性脑膜炎，结核性脑膜炎，隐球菌性脑膜炎鉴别。主要依据病史及脑脊液动态观察。如病程一月无好转，反而出现恶化，需考虑结脑或隐脑，结脑或隐脑一般头痛更剧烈。需要注意的是入院前已用过抗生素的不典型结脑。当脑脊液的糖含量<2.5mmol/L，氯化物<120mmol/L，蛋白定量>1.0g/L，脑脊液糖与同步血糖比值<0.50 [4] 应高度疑诊为结核性脑膜炎。若疑诊结脑，抗痨治疗2周后复查脑脊液。墨汁涂片找到隐球菌可确诊隐脑，若第一次阴性，至少连续查3次，注意无菌操作，同时可做乳胶凝溶试验参考。头颅MRI示额颞叶有异常信号者需与脑胶质瘤，脑脓肿鉴别，可于治疗后动态观察头颅MRI。
2.3 治疗 结合临床，总结以下几点:(1)病毒性脑炎中单纯疱疹病毒性脑炎是目前唯一可有效治疗的，美国学者主张凡疑诊为病毒性脑炎者均给予一个疗程的抗病毒治疗 [5] (目前广泛应用的药物是无环鸟苷)，应用原则是早期、足量。(2)激素治疗问题，目前在基层医院存在滥用倾向，主张在激素治疗开始前一定排除其它中枢神经系统感染，以免延误病情，造成恶化。(3)抗癫痫治疗，亦需早期、足量用药，避免造成恶性循环，成为难治性癫痫。(4)昏迷者可用安宫牛黄丸催醒。(5)营养及支持疗法，不能进食者鼻饲，减少肺部感染等并发症。(6)加强护理很重要，注意肢体功能被动运动，防止关节挛缩，35例中1例患者发生膝关节挛缩，造成行走困难。
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总之，病毒性脑炎因易侵犯青少年，若不积极治疗部分可出现严重后遗症，因此，早期诊断及早期治疗尤为重要。需要注意的是病毒性脑炎诊断是排除性诊断，需排除其它中枢神经系统感染方可诊断。治疗采取综合治疗，注意激素应用的指征。
参考文献
1 Tang Yw，Mitckell PS，Epsy MJ，et al.Molecular diagnosis of herpes simplex virus infection in the central nervous system.J Clin Microbiol，1999，37(7):2127-136.
2 Roos KL.Pearls and patifals in the diagnosis and management of central nervous system infection disease.Semin Neurol，1998，18(2):185-196.
3 何家荣，马云祥.实用神经医学，第一版.天津:天津科技翻译出版公司，1992，175-179.
4 贺斌，赵忠新.结核性和病毒性脑膜炎鉴别诊断的回顾性研究. 中风与神经疾病杂志，2002，19(2):95.
5 丁铭臣等.北京市神经科临床病理讨论汇集.1998，8.
(收稿日期:2003-02-13)
作者单位:255120山东省淄博矿务局中心医院神经内科
(编辑使 臻), 百拇医药(周立梅)