外科术后病人与肺栓塞(附3例分析)
【文献标识码】 B 【文章编号】1606-8106(2003)16-2482-02
肺栓塞(pulmonary embolism.PE)的栓子包括血栓、脂肪、羊水、空气、瘤栓等，外科术后PE血栓主要来源于深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)。PE是DVT最常见、最重要并发症。
1 临床资料
例1，女，48岁，反复右上腹胀痛半月于1999年8月2日入院，诊断为:慢性结石性胆囊炎，胆总管结石。于8月11日连续硬膜外麻醉下行胆囊切除、胆总管探查术，手术顺利，8月24日患者突感左下肢乏力、肿胀，急诊多普勒示双下肢无血栓形成，处理:卧床2周，输复方丹参，8月26日加速避凝0.6ml，12h1次。8月29日复查多普勒:左股静脉血栓形成，继续丹参及速避凝治疗，9月16日，患者突感胸闷，9月20日行ECT(同位素肺扫描):双肺多发栓塞以亚肺段为主，转入呼吸内科行溶栓及抗凝治疗，于1999年11月2日病愈出院。
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例2，男，60岁，左膝摔伤6h于2001年1月6日入院。当日急诊行左髌骨骨折切开复位，弹力钢丝复位，手术顺利，术后第二天左小腿肿胀，术后第三天行多普勒示未见异常，术后第十天患者感呼吸困难、头晕、冷汗，急查彩超示:右房见弱回声光团，光带随血流浮动，可达右室体部，堵塞三尖瓣，使三尖瓣收缩期中量返流，轻度肺动脉高压。考虑左下肢DVT致PE，ECT示:右肺上叶、下叶、左肺上叶、舌叶均有放射性核素分布稀疏，左肺缺损比右肺重，T波倒置加深，诊为PE，转心内溶栓、抗凝治疗，于2001年2月28日出院。例3，男，48岁，反复右上腹痛1月于2003年5月9日入院。于当日连续硬膜外麻醉下行胆囊切除胆总管探查术，手术顺利，5月12日810Am ，患者突感呼吸困难、心慌、大汗淋漓、紫绀，出现低血压休克，急查心电图:窦速S 1 SaVl>1.5mm，血气:PaO 2 40mmHg，胸片未见异常，上午9时出现双瞳散大，意识丧失，经抗休克、气管插管呼吸机辅助治疗，于1:00pm抢救无效死亡，死亡诊断:PE。
, 百拇医药 2 讨论
2.1 流行病学 美国每年新发PE65～70万人，死亡率次于冠心病及肿瘤居人口死因第三位，据尸检报告本病漏诊率高(67%)，生前确诊率低(8%～39%，未经治疗病死率25%～30%，猝死1/3，治疗后病死率降至2%～8% [1] )，北京安贞医院149例PE，死亡率15%，猝死占35%。
2.2 危险因素与易患因素 危险因素分为原发性及继发性。原发因素:抗凝血酶缺乏、高半胱氨酸血症、抗磷脂抗体、蛋白C、蛋白S、凝血因子Vleiden变异、Ⅶ因子缺乏等;继发因素:下肢静脉病、慢性心肺疾病、术后、创伤、骨折、恶性肿瘤、长期卧床、肥胖、血液病、妊娠、口服避孕药等;易患因素:50岁以上，20～39岁女性多见，长期卧床或活动减 少。据肺动肺造影及ECT显示51%～71%DVT患者合并PE，据TASK FORCE REPORT(2000年)外科术后并发DVT发生率:疝修补术5%，腹部手术15%～30%，骶部骨折50%～75%，脊柱骨折50%～100%。
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2.3 临床类型及表现 PE临床表现多样化，主要取决于堵塞肺段数，轻症患者2～3个，严重患者15～16个肺段不等，但基本为以下几种类型:(1)急性肺心病:突发呼吸困难、紫绀、濒死感、低血压休克、右心衰，见于栓塞2～3个，严重至15～16个。(2)肺栓塞:突发气短、胸痛、咯血、胸膜摩擦音或胸腔积液，常为外周血管堵塞所致。(3)不能解释呼吸困难，栓塞面积较小，提示死腔增加。(4)反复慢性肺栓塞:发病隐匿，缓慢，主要表现为重症肺动脉高压和右心功能不全，PE症状和体征都是非特异的，呼吸困难占90%，活动后明显，胸痛占88%，咯血占30%，惊恐占55%，咳嗽占50%，晕厥占13%;典型PE三联征:呼吸困难、胸痛、咯血不足1/3;最有意义体征:反映右心负荷增加如颈静脉充盈、搏动及DVT、下肢肿胀、压痛、僵硬、色素沉着和静脉曲张。
2.4 辅助检查
2.4.1 胸片 典型如楔状阴影和血管影减少(肺影透亮度增加)，但较少见，X线可完全正常。
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2.4.2 ECG 多为一过性，动态观察有助于本病诊断，最常见为窦速，T波倒置，ST段下降，典型改变为S 1 Q Ⅱ T Ⅲ 型，S波变深(>1.5mm)，Ⅲ导联出现深Q波及T波倒置，肺栓塞5%出现心电图右心负荷过重表现。
2.4.3 动脉血气 肺动脉堵塞15%～20%可出现低氧血症，发生率76%，PaO 2 可完全正常，93%有低碳酸血症。
2.4.4 血浆D-二聚体(D-Dimer)测定 Dimer是交联纤维蛋白特异降解产物，有很高阴性预测价值，其敏感性至92.3%，特异性不强仅为23.4%，所以D-Dimer较低时基本可排除PE，测定值高并不肯定PE诊断，其意义:<500μg/L，提示无急性PE，有排除诊断价值。
2.4.5 核素肺灌注/通气显像 典型呈肺段分布、灌注缺损，但假阳性率高。
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2.4.6 超声心动图 经胸与食道二维超声直接和间接显示PE征象。
2.4.7 增强CT 直接征象为半月形、环形充盈缺损，完全梗阻及轨道征、磁共振动脉造影与肺动脉造影相似。
2.4.8 肺动脉造影 是诊断PE最可靠方法，但有一定危险性。
2.4.9 下肢深静脉检查 PE栓子70%～90%来自下肢静脉，DVT被认为PE标志，一侧小腿或大腿周径比另一侧长1cm有诊断意义，前者为静脉堵塞，后者为髂股静脉堵塞，因为近半数下肢静脉患者物理检查正常，故需多普勒检查或静脉造影、B超加以明确。
2.5 诊断 临床怀
疑PE症状体征心电图胸片血气异常鉴别诊断考虑PE D-Dimer>500μg/L <500μg/L除外急性PE ①下肢V检查评价深静脉②超声心动ECT、CT、MRA阴性除外PE 阳性不能确定肺动脉造影阴性排除PE 阳性 确诊PE
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2.6 治疗
2.6.1 一般治疗 绝对卧床2～3周，吸氧，止痛、抗炎等。
2.6.2 内科治疗 急性PE死亡，80%发生于发病后2h内 [2] ，因此治疗需争分夺秒，主要针对2周内新鲜血栓栓塞。溶栓绝对禁忌证:活动性内出血、自发性内出血，2月内颅内出血，颅及脊柱术后相对禁忌，10天内大手术，分娩、血小板<10万/mm 3 ，10天内胃肠道出血，可用尿激酶2万U/kg/2h或rt-PA50～100mg/2h静注。溶栓同时不用抗凝，但溶栓后常规抗凝治疗，多采用肝素、华法令，一般肝素7～10天，华法令3～6个月。急性大面积PE伴进展低血压、严重呼吸困难、休克、晕厥、心脏骤停、溶栓禁忌等可用介入治疗。
2.6.3 外科治疗 肺动脉血栓摘除，但急性PE死亡率较 高。
2.7 体会 外科术后病人存在长期卧床导致下肢静脉血液淤积，并有术中麻醉剂导致静脉扩张，另有静脉内壁损伤和血液高凝状态，是导致DVT主要原因。
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PE在诊断上存在较高非特异性及较高漏诊率，并且该病发生发展较迅猛，临床上对于外科医生具有较大棘手性，PE栓子70%～90%来自下肢深静脉，所以外科术后病人下肢DVT应被认为PE的标志，本组前2份资料已出现下肢肿胀，但首次多普勒检查均未见血栓，例1病例在确诊DVT前即行抗凝治疗，故病情平稳出院;例2病人，当时高度怀疑DVT，故一旦出现呼吸急促，立刻做出PE诊断及时转入心内科溶栓抗凝;例3病人来势凶猛，从症状出现到脑死亡不足1h，所以PE诊断，下肢DVT早期诊治极为重要。对PE预防，PE主要来源于下肢DVT脱落，所以得着重于DVT预防，抗静脉血液淤滞，使用弹力袜和术后早期下床活动促进静脉回流，抗凝剂使用:我院6年8000余例心外手术，未发现1例DVT，归因于抗凝剂的使用，所以对下肢DVT高危病人术后应使用抗凝剂，如低分子肝素、肠阿、潘生丁、华法令是必要的。所以，对外科术后病人抗静脉血流淤滞及合理使用抗凝剂，可更好预防下肢DVT，也可大幅度降低PE发病率。
参考文献
1 MathisG，Bitschhau，R Gehmachero，et al.1999，20:54，59.
2 程显声.肺动脉栓塞诊断和治疗进展.中国医药导刊，2001，3(1):5-8.
(编辑李年令)
作者单位:100029北京安贞医院外科, http://www.100md.com(骆)
肺栓塞(pulmonary embolism.PE)的栓子包括血栓、脂肪、羊水、空气、瘤栓等，外科术后PE血栓主要来源于深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)。PE是DVT最常见、最重要并发症。
1 临床资料
例1，女，48岁，反复右上腹胀痛半月于1999年8月2日入院，诊断为:慢性结石性胆囊炎，胆总管结石。于8月11日连续硬膜外麻醉下行胆囊切除、胆总管探查术，手术顺利，8月24日患者突感左下肢乏力、肿胀，急诊多普勒示双下肢无血栓形成，处理:卧床2周，输复方丹参，8月26日加速避凝0.6ml，12h1次。8月29日复查多普勒:左股静脉血栓形成，继续丹参及速避凝治疗，9月16日，患者突感胸闷，9月20日行ECT(同位素肺扫描):双肺多发栓塞以亚肺段为主，转入呼吸内科行溶栓及抗凝治疗，于1999年11月2日病愈出院。
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例2，男，60岁，左膝摔伤6h于2001年1月6日入院。当日急诊行左髌骨骨折切开复位，弹力钢丝复位，手术顺利，术后第二天左小腿肿胀，术后第三天行多普勒示未见异常，术后第十天患者感呼吸困难、头晕、冷汗，急查彩超示:右房见弱回声光团，光带随血流浮动，可达右室体部，堵塞三尖瓣，使三尖瓣收缩期中量返流，轻度肺动脉高压。考虑左下肢DVT致PE，ECT示:右肺上叶、下叶、左肺上叶、舌叶均有放射性核素分布稀疏，左肺缺损比右肺重，T波倒置加深，诊为PE，转心内溶栓、抗凝治疗，于2001年2月28日出院。例3，男，48岁，反复右上腹痛1月于2003年5月9日入院。于当日连续硬膜外麻醉下行胆囊切除胆总管探查术，手术顺利，5月12日810Am ，患者突感呼吸困难、心慌、大汗淋漓、紫绀，出现低血压休克，急查心电图:窦速S 1 SaVl>1.5mm，血气:PaO 2 40mmHg，胸片未见异常，上午9时出现双瞳散大，意识丧失，经抗休克、气管插管呼吸机辅助治疗，于1:00pm抢救无效死亡，死亡诊断:PE。
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2.1 流行病学 美国每年新发PE65～70万人，死亡率次于冠心病及肿瘤居人口死因第三位，据尸检报告本病漏诊率高(67%)，生前确诊率低(8%～39%，未经治疗病死率25%～30%，猝死1/3，治疗后病死率降至2%～8% [1] )，北京安贞医院149例PE，死亡率15%，猝死占35%。
2.2 危险因素与易患因素 危险因素分为原发性及继发性。原发因素:抗凝血酶缺乏、高半胱氨酸血症、抗磷脂抗体、蛋白C、蛋白S、凝血因子Vleiden变异、Ⅶ因子缺乏等;继发因素:下肢静脉病、慢性心肺疾病、术后、创伤、骨折、恶性肿瘤、长期卧床、肥胖、血液病、妊娠、口服避孕药等;易患因素:50岁以上，20～39岁女性多见，长期卧床或活动减 少。据肺动肺造影及ECT显示51%～71%DVT患者合并PE，据TASK FORCE REPORT(2000年)外科术后并发DVT发生率:疝修补术5%，腹部手术15%～30%，骶部骨折50%～75%，脊柱骨折50%～100%。
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2.3 临床类型及表现 PE临床表现多样化，主要取决于堵塞肺段数，轻症患者2～3个，严重患者15～16个肺段不等，但基本为以下几种类型:(1)急性肺心病:突发呼吸困难、紫绀、濒死感、低血压休克、右心衰，见于栓塞2～3个，严重至15～16个。(2)肺栓塞:突发气短、胸痛、咯血、胸膜摩擦音或胸腔积液，常为外周血管堵塞所致。(3)不能解释呼吸困难，栓塞面积较小，提示死腔增加。(4)反复慢性肺栓塞:发病隐匿，缓慢，主要表现为重症肺动脉高压和右心功能不全，PE症状和体征都是非特异的，呼吸困难占90%，活动后明显，胸痛占88%，咯血占30%，惊恐占55%，咳嗽占50%，晕厥占13%;典型PE三联征:呼吸困难、胸痛、咯血不足1/3;最有意义体征:反映右心负荷增加如颈静脉充盈、搏动及DVT、下肢肿胀、压痛、僵硬、色素沉着和静脉曲张。
2.4 辅助检查
2.4.1 胸片 典型如楔状阴影和血管影减少(肺影透亮度增加)，但较少见，X线可完全正常。
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2.4.2 ECG 多为一过性，动态观察有助于本病诊断，最常见为窦速，T波倒置，ST段下降，典型改变为S 1 Q Ⅱ T Ⅲ 型，S波变深(>1.5mm)，Ⅲ导联出现深Q波及T波倒置，肺栓塞5%出现心电图右心负荷过重表现。
2.4.3 动脉血气 肺动脉堵塞15%～20%可出现低氧血症，发生率76%，PaO 2 可完全正常，93%有低碳酸血症。
2.4.4 血浆D-二聚体(D-Dimer)测定 Dimer是交联纤维蛋白特异降解产物，有很高阴性预测价值，其敏感性至92.3%，特异性不强仅为23.4%，所以D-Dimer较低时基本可排除PE，测定值高并不肯定PE诊断，其意义:<500μg/L，提示无急性PE，有排除诊断价值。
2.4.5 核素肺灌注/通气显像 典型呈肺段分布、灌注缺损，但假阳性率高。
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2.4.6 超声心动图 经胸与食道二维超声直接和间接显示PE征象。
2.4.7 增强CT 直接征象为半月形、环形充盈缺损，完全梗阻及轨道征、磁共振动脉造影与肺动脉造影相似。
2.4.8 肺动脉造影 是诊断PE最可靠方法，但有一定危险性。
2.4.9 下肢深静脉检查 PE栓子70%～90%来自下肢静脉，DVT被认为PE标志，一侧小腿或大腿周径比另一侧长1cm有诊断意义，前者为静脉堵塞，后者为髂股静脉堵塞，因为近半数下肢静脉患者物理检查正常，故需多普勒检查或静脉造影、B超加以明确。
2.5 诊断 临床怀
疑PE症状体征心电图胸片血气异常鉴别诊断考虑PE D-Dimer>500μg/L <500μg/L除外急性PE ①下肢V检查评价深静脉②超声心动ECT、CT、MRA阴性除外PE 阳性不能确定肺动脉造影阴性排除PE 阳性 确诊PE
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2.6 治疗
2.6.1 一般治疗 绝对卧床2～3周，吸氧，止痛、抗炎等。
2.6.2 内科治疗 急性PE死亡，80%发生于发病后2h内 [2] ，因此治疗需争分夺秒，主要针对2周内新鲜血栓栓塞。溶栓绝对禁忌证:活动性内出血、自发性内出血，2月内颅内出血，颅及脊柱术后相对禁忌，10天内大手术，分娩、血小板<10万/mm 3 ，10天内胃肠道出血，可用尿激酶2万U/kg/2h或rt-PA50～100mg/2h静注。溶栓同时不用抗凝，但溶栓后常规抗凝治疗，多采用肝素、华法令，一般肝素7～10天，华法令3～6个月。急性大面积PE伴进展低血压、严重呼吸困难、休克、晕厥、心脏骤停、溶栓禁忌等可用介入治疗。
2.6.3 外科治疗 肺动脉血栓摘除，但急性PE死亡率较 高。
2.7 体会 外科术后病人存在长期卧床导致下肢静脉血液淤积，并有术中麻醉剂导致静脉扩张，另有静脉内壁损伤和血液高凝状态，是导致DVT主要原因。
, 百拇医药
PE在诊断上存在较高非特异性及较高漏诊率，并且该病发生发展较迅猛，临床上对于外科医生具有较大棘手性，PE栓子70%～90%来自下肢深静脉，所以外科术后病人下肢DVT应被认为PE的标志，本组前2份资料已出现下肢肿胀，但首次多普勒检查均未见血栓，例1病例在确诊DVT前即行抗凝治疗，故病情平稳出院;例2病人，当时高度怀疑DVT，故一旦出现呼吸急促，立刻做出PE诊断及时转入心内科溶栓抗凝;例3病人来势凶猛，从症状出现到脑死亡不足1h，所以PE诊断，下肢DVT早期诊治极为重要。对PE预防，PE主要来源于下肢DVT脱落，所以得着重于DVT预防，抗静脉血液淤滞，使用弹力袜和术后早期下床活动促进静脉回流，抗凝剂使用:我院6年8000余例心外手术，未发现1例DVT，归因于抗凝剂的使用，所以对下肢DVT高危病人术后应使用抗凝剂，如低分子肝素、肠阿、潘生丁、华法令是必要的。所以，对外科术后病人抗静脉血流淤滞及合理使用抗凝剂，可更好预防下肢DVT，也可大幅度降低PE发病率。
参考文献
1 MathisG，Bitschhau，R Gehmachero，et al.1999，20:54，59.
2 程显声.肺动脉栓塞诊断和治疗进展.中国医药导刊，2001，3(1):5-8.
(编辑李年令)
作者单位:100029北京安贞医院外科, http://www.100md.com(骆)
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