腹腔镜胆囊切除术中转开腹的因素分析
【摘要】 目的 探讨腹腔镜胆囊切除术中转开腹的原因，并对可能预测中转开腹的因素进行分析。方法 回顾研究1993年1月～2003年2月2850例腹腔镜胆囊切除术中转开腹病例的临床特点。结果 110例病例中转开腹，中转开腹率为3.9%。110例中转开腹的原因主要为:局部炎症、粘连而致解剖结构不清楚(≥70%)，出血8例(7.3%)，胆道损伤或怀疑损伤7例(6.4%)，胆囊癌或怀疑胆囊癌4例(3.6%)，胆总管结石3例(2.7%)，气腹失败及胆囊管残端漏各2例(1.8%)。年龄>50岁者中转开腹率显著高于≤50岁者(P<0.01)，男性病例显著高于女性(P<0.01)，不同术者对中转开腹率的影响有显著差异(P<0.01)。110例中48例(43.6%)有明确胆囊炎病史，61例(55.5%)B超提示胆囊壁增厚或毛糙。结论 腹腔镜胆囊切除中转开腹的最主要原因是局部炎症、粘连而致解剖结构不清楚。术前可以根据病人年龄、性别、胆囊炎病史以及B超检查结果等因素对中转开腹进行预测。对高危病人应由经验丰富的医生实施手术，并在术中必要的情况下适时中转开腹。
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关键词 腹腔镜胆囊切除术 中转开腹
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2003)18-1658-03
An analysis of laparoscopic cholecystectomy converted to
open cholecystectomy in110cases
Li Xiaoyi，Zheng Chaoji，Zhang Jianxi
Department of General Surgery，PUMC Hospital，CAMS and PUMC，Beijing100730.
【Abstract】 Objective To explore the reasons of conversion from laparoscopic to open cholecystectomy and iˉdentify risk factors that may predict conversion.Methods From1993to February2003，2850laparoscopic cholecysˉtectomies were performed in our hospital.Clinical figures of patients required conversion to open cholecystectomy in2850cases were analysed.Results Overall110patients required conversion to open cholecystectomy(3.9%).Main reasons for conversion to open cholecystectomy in110cases included severe inflammation/dense adhesions(more than70%of the cases)，bleeding(8cases，7.3%)，suspected bile duct injury/bile duct injury(7cases，6.4%)，susˉpected gallbladder cancer/gallbladder cancer(4cases，3.6%)，common bile duct stone(3cases，2.7%)，bile leakˉage of cystic duct(2cases，1.8%)，failure of pneumoperitoneum(2cases，1.8%).Conversion rate increased signifˉicantly in patients over50years and male patients(P<0.01).There was significant difference in conversion rate beˉtween different surgeons(P<0.01).43.6%of110patients(48cases)had history of acute cholecystitis.B ultraˉsound revealed obscure or thickened gallbladder wall in61cases(55.5%).Conclusion The most important reason of conversion from laparoscopic to open cholecystectomy was obscure anatomy due to severe inflammation/dense adheˉsions.Predictivefactors for conversion may include age，sex，history of acute cholecystitis，B ultrasound findings.Patients predicted to have a high risk of conversion have to be operated on by experienced surgeon，and should be converted to open cholecystectomy when needed.
, 百拇医药
Key words laparoscopic cholecystectomy conversion
腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic cholecystectomy，LC)因其创伤小、恢复快等优点已逐渐得到广泛的认可、运用。尽管随着病例增多，手术的经验、技术不断提高，但仍有约3%～17%的病例因各种原因中转开腹 [1～6] 。国内一些临床研究分析了LC中转开腹的原因 [5，6] ，以期对临床工作有所帮助、指导;而国外的临床研究则期望找到术前预测中转开腹的因素、方法 [1，2，7] ，从而能合理地给病人进行咨询、安排治疗方案、预测治疗结果，并且在术中能适时地中转开腹以减少严重手术并发症的发生。本文总结了我院1993年1月～2003年2月间110例LC中转开腹病例的情况，明确中转开腹的原因，并对可能的预测因素进行分析。
1 临床资料
, 百拇医药
1.1 一般资料 1993年1月～2003年2月间我院共行LC2850例，其中中转开腹110例，占3.9%。110例中男43例，女67例。年龄为22～77岁，平均55.7±11.9岁。病程数天～20余年，平均75.3±65.3月。病人主要症状为中右上腹疼痛，106例有症状(无症状4例中胆囊癌1例，胆囊息肉样病变2例，胆囊充满型结石1例)，其中87例有症状多次发作史，48例曾有过明确的胆囊炎发作史，10例曾合并急性胰腺炎;23例有中右上腹压痛。50例病人有合并症，最常见的合并症是:高血压(27例)，其次为冠心病、糖尿病等。24例病人有腹部手术史，其中上腹部手术史者2例，下腹部手术史者22例。19例术前行ERCP或MRCP以确诊或治疗胆总管结石。手术时间(包括麻醉时间)90～300min，平均160.0±45.7min。并发症:2例术中胆总管横断行端端吻合术，分别随诊12个月和5个月未见异常;2例胆总管损伤行T管引流术，顺利恢复;1例副肝管损伤及1例右肝管分支损伤均行单纯结扎术，分别随诊48及84个月未见异常。其它手术并发症包括:胆漏4例，伤口感染、积液2例，呼吸衰竭1例，均治愈。
, 百拇医药
1.2 术后诊断 慢性胆囊炎、胆囊结石82例，其中7例有内瘘形成(胆囊十二指肠瘘4例、胆囊胃瘘2例、胆囊结肠瘘1例)，5例胆囊慢性穿孔，5例合并胆总管结石，1例合并胰腺假性囊肿;急慢性胆囊炎、胆囊结石22例(4例术前临床诊断为急性胆囊炎、胆囊结石)，其中3例有内瘘形成(胆囊十二指肠瘘并胆总管结石1例，胆囊十二指肠瘘1例，胆囊十二指肠、胃瘘1例)，1例胆囊坏疽，1例胆囊坏疽并急性胰腺炎，1例胆囊自溶并胆总管结石;胆囊息肉样病变4例，其中胆囊腺管状腺瘤2例，胆囊增生性息肉1例，黄色肉芽肿性胆囊炎1例;胆囊癌2例，其中1例合并胆囊结石。
1.3 中转开腹的原因 见表1。
表1 110例腹腔镜胆囊切除转开腹手术的原因
1.4 预测中转开腹的有关因素 手术操作者、病人年龄、性别、上腹部手术史、中右上腹部压痛、B超发现(尤其是胆囊壁厚度)、急性胆囊炎病史等被认为是与中转开腹有关的因素 [1～4，7] 。
, 百拇医药
1.5 不同阶段的中转开腹率 见表2。与1993～1999年相比，仅2001年中转开腹率差异有显著性( X 2 =6.00，P=0.014)。
1.6 不同年龄、性别病人的中转开腹率 见表3。 表2 不同阶段中转开腹率
注:手术者1:胆道外科医生;手术者2:其它外科医生。2000年前无手术者2的手术病例。
表3 不同年龄、性别病人的中转开腹率
本组病例病程在5年以上者47例，占全部中转开腹病例的42.7%。有上腹部手术史者占1.8%(2例)，有中右上腹压痛者占20.9%(23例)，有急性胆囊炎病史者占43.6%(48例)。107例有B超检查结果，其中胆囊壁粗糙、增厚、不清或双边征35例，厚度≥3mm者26例，两者共占55.5%;胆囊长径≤4cm者14例，占12.7%;充满型结石28例，占25.5%;结石位于胆囊颈部者15例，占13.6%。
, 百拇医药
2 讨论
腹腔镜胆囊切除术已经是一种成熟、安全、有效的手术方式，较传统手术其创伤小、恢复快的优势毋庸置疑。目前它在我院已成为治疗胆囊结石、胆囊息肉样病变等的常规手术方式。但是中转开腹一直是腹腔镜手术需要面对的问题，近期文献报道仍有3%～5%的病例需要中转开腹手术 [1，2，6] ，我院也有3.9%的病例中转开腹。因此，为了既能充分发挥LC的优势，又要避免严重手术并发症的发生，就必须认识、处理好中转开腹的有关问题。归纳本组中转开腹的原因基本上可分为两类:一是各种原因造成的炎症、粘连而致解剖结构不清楚、分离困难;二是术中并发症以及一些“意外”发现，如出血、胆道损伤、变异肝管等。两类原因中，前者所占比例超过70%，后者不足30%，与文献报道类似 [1，2] 。这表明胆囊炎症反应与是否中转开腹关系很大。
术前预测中转开腹的机会是一项有意义的工作。它可以帮助合理安排病人的手术方式，对于中转开腹手术机会很大的病人应该考虑直接行开腹手术;并且，它可以让病人对手术结果有恰当的预期;更重要的是:它可以使手术医生对中转开腹有心理准备，并适时中转开腹，减少并发症的发生。当然，这些均有赖于预测的准确性。虽然到目前为止，并未找到实用、有效的预测方法，但多项临床研究表明:病人年龄大于60或65岁、男性、有上腹部手术史、中右上腹部压痛、B超胆囊壁厚度≥3mm(或4mm)、有急性胆囊炎病史等是预示中转开腹的重要因素 [1～4，7] 。本组资料也表明了这些因素的重要性:年龄大于50岁者其中转开腹率显著高于小于50者，男性显著高于女性;有过明确胆囊炎发作史者占全部病例的43.6%，而B超发现胆囊壁异常者超过了一半(55.5%)，中右上腹压痛者为20.9%。本组有上腹部手术史者仅2例，而下腹部手术史者22例，但是这并不表明下腹部手术史与中转开腹相关。实际上，2例上腹部手术史者均因手术造成的粘连而导致中转开腹;22例下腹部手术史者中仅2例因手术造成的粘连致气腹失败而中转开腹，其余病例中转开腹均与下腹部手术无关。
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以上各项重要的预测因素实质上几乎均与胆囊及其周围的炎症反应有关。年龄大、病程长，炎症发作的机会大、次数多(本组病程大于5年者占42.7%)，上腹部手术可造成局部的炎症反应，压痛也是一项表明炎症的体征，B超提示胆囊壁厚度的增加则更是一项客观的、反映胆囊局部炎症情况的指标。除胆囊壁厚度外，B超的一些其它客观指标如:胆囊大小、结石数量、结石位置等也有一定的意义。本组胆囊萎缩(长径≤4cm)者占12.7%，充满型结石占25.5%;结石位于胆囊颈部者占13.6%。因此，在进行预测时若能有更客观、准确反映局部炎症情况的指标、方法则将有利于预测结果的准确性。
虽然手术者对中转开腹率的影响并未得到肯定 [1，4] ，但是我们的资料表明:不同的手术者对中转开腹率的影响是有显著差异的。从2000年底开始，LC在我院逐渐得到推广，因此2001年后数量猛增，2001年中转开腹率亦显著上升。此前(1993～1999年)各年的中转开腹率均差异无显著性(P=0.75，资料未在此显示)。对此较为合理的解释是:2000年前，LC由两位长期从事胆道外科的医生操作，因此即使在学习初期中转开腹率亦不高;2000年后，各层次的医生均开始使用LC术，在学习初期中转开腹率上升，学 习稳定后，中转开腹率亦稳定下来。
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综上所述，中转开腹是腹腔镜胆囊切除术时常遇到的情况，其最主要原因是局部炎症、粘连而致解剖结构不清楚。对此种情况术前应该有预判，且术中若在15～30min内解剖、分离Calot’s角无任何进展，应适时中转开腹 [2] ，以避免并发症发生、被迫开腹。熟悉局部解剖、积累胆道外科手术经验有助于稳定中转开腹率。对于术前被认为是中转开腹的高危病人，应请经验丰富的医生实施手术。
参考文献
1 Rosen M，Brody F，Ponsky J.Predictive factors for conversion of laˉparoscopic cholecystectomy.Am J Surg，2002，184(3):254-258.
2 Kama NA，Kologlu M，Doganay M，et al.A risk score for conversion from laparoscopic to open cholecystectomy.Am J Surg，2001，181(6):520-525.
, 百拇医药
3 Peters JH，Krailadsiri W，Incarbone R，et al.Reasons for conversion from laparoscopic to open cholecystectomy in an urban teaching hospital.Am J Surg，1994，168(6):555-558.
4 Sanabria JR，Gallinger S，Croxford R，et al.Risk factors in elective laparoscopic cholecystectomy for conversion to open cholecystectomy.J Am Coll Surg，1994，179(6):696-704.
5 宋录金，邓雅莉，李莎，等.腹腔镜胆囊切除中转开腹326例分析.中国普通外科杂志，1998，7(3):146-148.
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6 汤朝晖，宗明，傅晓晖.腹腔镜胆囊切除术中转开腹的原因分析(附5260例报告).肝胆外科杂志，2002，10(1):18-20.
7 van der Velden JJ，Berger MY，Bonjer HJ，et al.Can sonographic signs predict conversion of laparoscopic to open cholecystectomy?Surg Endosc，1998，12(10):1232-1235.
(编辑晓 勇)
作者单位:100730北京中国医学科学院中国协和医科大学协和医院普外科, 百拇医药(李小毅 郑朝纪 张建希)
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关键词 腹腔镜胆囊切除术 中转开腹
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2003)18-1658-03
An analysis of laparoscopic cholecystectomy converted to
open cholecystectomy in110cases
Li Xiaoyi，Zheng Chaoji，Zhang Jianxi
Department of General Surgery，PUMC Hospital，CAMS and PUMC，Beijing100730.
【Abstract】 Objective To explore the reasons of conversion from laparoscopic to open cholecystectomy and iˉdentify risk factors that may predict conversion.Methods From1993to February2003，2850laparoscopic cholecysˉtectomies were performed in our hospital.Clinical figures of patients required conversion to open cholecystectomy in2850cases were analysed.Results Overall110patients required conversion to open cholecystectomy(3.9%).Main reasons for conversion to open cholecystectomy in110cases included severe inflammation/dense adhesions(more than70%of the cases)，bleeding(8cases，7.3%)，suspected bile duct injury/bile duct injury(7cases，6.4%)，susˉpected gallbladder cancer/gallbladder cancer(4cases，3.6%)，common bile duct stone(3cases，2.7%)，bile leakˉage of cystic duct(2cases，1.8%)，failure of pneumoperitoneum(2cases，1.8%).Conversion rate increased signifˉicantly in patients over50years and male patients(P<0.01).There was significant difference in conversion rate beˉtween different surgeons(P<0.01).43.6%of110patients(48cases)had history of acute cholecystitis.B ultraˉsound revealed obscure or thickened gallbladder wall in61cases(55.5%).Conclusion The most important reason of conversion from laparoscopic to open cholecystectomy was obscure anatomy due to severe inflammation/dense adheˉsions.Predictivefactors for conversion may include age，sex，history of acute cholecystitis，B ultrasound findings.Patients predicted to have a high risk of conversion have to be operated on by experienced surgeon，and should be converted to open cholecystectomy when needed.
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Key words laparoscopic cholecystectomy conversion
腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic cholecystectomy，LC)因其创伤小、恢复快等优点已逐渐得到广泛的认可、运用。尽管随着病例增多，手术的经验、技术不断提高，但仍有约3%～17%的病例因各种原因中转开腹 [1～6] 。国内一些临床研究分析了LC中转开腹的原因 [5，6] ，以期对临床工作有所帮助、指导;而国外的临床研究则期望找到术前预测中转开腹的因素、方法 [1，2，7] ，从而能合理地给病人进行咨询、安排治疗方案、预测治疗结果，并且在术中能适时地中转开腹以减少严重手术并发症的发生。本文总结了我院1993年1月～2003年2月间110例LC中转开腹病例的情况，明确中转开腹的原因，并对可能的预测因素进行分析。
1 临床资料
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1.1 一般资料 1993年1月～2003年2月间我院共行LC2850例，其中中转开腹110例，占3.9%。110例中男43例，女67例。年龄为22～77岁，平均55.7±11.9岁。病程数天～20余年，平均75.3±65.3月。病人主要症状为中右上腹疼痛，106例有症状(无症状4例中胆囊癌1例，胆囊息肉样病变2例，胆囊充满型结石1例)，其中87例有症状多次发作史，48例曾有过明确的胆囊炎发作史，10例曾合并急性胰腺炎;23例有中右上腹压痛。50例病人有合并症，最常见的合并症是:高血压(27例)，其次为冠心病、糖尿病等。24例病人有腹部手术史，其中上腹部手术史者2例，下腹部手术史者22例。19例术前行ERCP或MRCP以确诊或治疗胆总管结石。手术时间(包括麻醉时间)90～300min，平均160.0±45.7min。并发症:2例术中胆总管横断行端端吻合术，分别随诊12个月和5个月未见异常;2例胆总管损伤行T管引流术，顺利恢复;1例副肝管损伤及1例右肝管分支损伤均行单纯结扎术，分别随诊48及84个月未见异常。其它手术并发症包括:胆漏4例，伤口感染、积液2例，呼吸衰竭1例，均治愈。
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1.2 术后诊断 慢性胆囊炎、胆囊结石82例，其中7例有内瘘形成(胆囊十二指肠瘘4例、胆囊胃瘘2例、胆囊结肠瘘1例)，5例胆囊慢性穿孔，5例合并胆总管结石，1例合并胰腺假性囊肿;急慢性胆囊炎、胆囊结石22例(4例术前临床诊断为急性胆囊炎、胆囊结石)，其中3例有内瘘形成(胆囊十二指肠瘘并胆总管结石1例，胆囊十二指肠瘘1例，胆囊十二指肠、胃瘘1例)，1例胆囊坏疽，1例胆囊坏疽并急性胰腺炎，1例胆囊自溶并胆总管结石;胆囊息肉样病变4例，其中胆囊腺管状腺瘤2例，胆囊增生性息肉1例，黄色肉芽肿性胆囊炎1例;胆囊癌2例，其中1例合并胆囊结石。
1.3 中转开腹的原因 见表1。
表1 110例腹腔镜胆囊切除转开腹手术的原因
1.4 预测中转开腹的有关因素 手术操作者、病人年龄、性别、上腹部手术史、中右上腹部压痛、B超发现(尤其是胆囊壁厚度)、急性胆囊炎病史等被认为是与中转开腹有关的因素 [1～4，7] 。
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1.5 不同阶段的中转开腹率 见表2。与1993～1999年相比，仅2001年中转开腹率差异有显著性( X 2 =6.00，P=0.014)。
1.6 不同年龄、性别病人的中转开腹率 见表3。 表2 不同阶段中转开腹率
注:手术者1:胆道外科医生;手术者2:其它外科医生。2000年前无手术者2的手术病例。
表3 不同年龄、性别病人的中转开腹率
本组病例病程在5年以上者47例，占全部中转开腹病例的42.7%。有上腹部手术史者占1.8%(2例)，有中右上腹压痛者占20.9%(23例)，有急性胆囊炎病史者占43.6%(48例)。107例有B超检查结果，其中胆囊壁粗糙、增厚、不清或双边征35例，厚度≥3mm者26例，两者共占55.5%;胆囊长径≤4cm者14例，占12.7%;充满型结石28例，占25.5%;结石位于胆囊颈部者15例，占13.6%。
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2 讨论
腹腔镜胆囊切除术已经是一种成熟、安全、有效的手术方式，较传统手术其创伤小、恢复快的优势毋庸置疑。目前它在我院已成为治疗胆囊结石、胆囊息肉样病变等的常规手术方式。但是中转开腹一直是腹腔镜手术需要面对的问题，近期文献报道仍有3%～5%的病例需要中转开腹手术 [1，2，6] ，我院也有3.9%的病例中转开腹。因此，为了既能充分发挥LC的优势，又要避免严重手术并发症的发生，就必须认识、处理好中转开腹的有关问题。归纳本组中转开腹的原因基本上可分为两类:一是各种原因造成的炎症、粘连而致解剖结构不清楚、分离困难;二是术中并发症以及一些“意外”发现，如出血、胆道损伤、变异肝管等。两类原因中，前者所占比例超过70%，后者不足30%，与文献报道类似 [1，2] 。这表明胆囊炎症反应与是否中转开腹关系很大。
术前预测中转开腹的机会是一项有意义的工作。它可以帮助合理安排病人的手术方式，对于中转开腹手术机会很大的病人应该考虑直接行开腹手术;并且，它可以让病人对手术结果有恰当的预期;更重要的是:它可以使手术医生对中转开腹有心理准备，并适时中转开腹，减少并发症的发生。当然，这些均有赖于预测的准确性。虽然到目前为止，并未找到实用、有效的预测方法，但多项临床研究表明:病人年龄大于60或65岁、男性、有上腹部手术史、中右上腹部压痛、B超胆囊壁厚度≥3mm(或4mm)、有急性胆囊炎病史等是预示中转开腹的重要因素 [1～4，7] 。本组资料也表明了这些因素的重要性:年龄大于50岁者其中转开腹率显著高于小于50者，男性显著高于女性;有过明确胆囊炎发作史者占全部病例的43.6%，而B超发现胆囊壁异常者超过了一半(55.5%)，中右上腹压痛者为20.9%。本组有上腹部手术史者仅2例，而下腹部手术史者22例，但是这并不表明下腹部手术史与中转开腹相关。实际上，2例上腹部手术史者均因手术造成的粘连而导致中转开腹;22例下腹部手术史者中仅2例因手术造成的粘连致气腹失败而中转开腹，其余病例中转开腹均与下腹部手术无关。
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以上各项重要的预测因素实质上几乎均与胆囊及其周围的炎症反应有关。年龄大、病程长，炎症发作的机会大、次数多(本组病程大于5年者占42.7%)，上腹部手术可造成局部的炎症反应，压痛也是一项表明炎症的体征，B超提示胆囊壁厚度的增加则更是一项客观的、反映胆囊局部炎症情况的指标。除胆囊壁厚度外，B超的一些其它客观指标如:胆囊大小、结石数量、结石位置等也有一定的意义。本组胆囊萎缩(长径≤4cm)者占12.7%，充满型结石占25.5%;结石位于胆囊颈部者占13.6%。因此，在进行预测时若能有更客观、准确反映局部炎症情况的指标、方法则将有利于预测结果的准确性。
虽然手术者对中转开腹率的影响并未得到肯定 [1，4] ，但是我们的资料表明:不同的手术者对中转开腹率的影响是有显著差异的。从2000年底开始，LC在我院逐渐得到推广，因此2001年后数量猛增，2001年中转开腹率亦显著上升。此前(1993～1999年)各年的中转开腹率均差异无显著性(P=0.75，资料未在此显示)。对此较为合理的解释是:2000年前，LC由两位长期从事胆道外科的医生操作，因此即使在学习初期中转开腹率亦不高;2000年后，各层次的医生均开始使用LC术，在学习初期中转开腹率上升，学 习稳定后，中转开腹率亦稳定下来。
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综上所述，中转开腹是腹腔镜胆囊切除术时常遇到的情况，其最主要原因是局部炎症、粘连而致解剖结构不清楚。对此种情况术前应该有预判，且术中若在15～30min内解剖、分离Calot’s角无任何进展，应适时中转开腹 [2] ，以避免并发症发生、被迫开腹。熟悉局部解剖、积累胆道外科手术经验有助于稳定中转开腹率。对于术前被认为是中转开腹的高危病人，应请经验丰富的医生实施手术。
参考文献
1 Rosen M，Brody F，Ponsky J.Predictive factors for conversion of laˉparoscopic cholecystectomy.Am J Surg，2002，184(3):254-258.
2 Kama NA，Kologlu M，Doganay M，et al.A risk score for conversion from laparoscopic to open cholecystectomy.Am J Surg，2001，181(6):520-525.
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4 Sanabria JR，Gallinger S，Croxford R，et al.Risk factors in elective laparoscopic cholecystectomy for conversion to open cholecystectomy.J Am Coll Surg，1994，179(6):696-704.
5 宋录金，邓雅莉，李莎，等.腹腔镜胆囊切除中转开腹326例分析.中国普通外科杂志，1998，7(3):146-148.
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6 汤朝晖，宗明，傅晓晖.腹腔镜胆囊切除术中转开腹的原因分析(附5260例报告).肝胆外科杂志，2002，10(1):18-20.
7 van der Velden JJ，Berger MY，Bonjer HJ，et al.Can sonographic signs predict conversion of laparoscopic to open cholecystectomy?Surg Endosc，1998，12(10):1232-1235.
(编辑晓 勇)
作者单位:100730北京中国医学科学院中国协和医科大学协和医院普外科, 百拇医药(李小毅 郑朝纪 张建希)