进展期胃癌根治手术辅助化疗的疗效观察
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-077X(2003)07-0606-01
癌组织已侵入胃壁肌层或浆膜层，不论癌灶大小或有无转移均称为进展期胃癌，全国胃癌研究会统计内镜检出的胃癌中进展期占94.8% [1] 。为提高手术切除率，减少医源性种植机会和延长生存期，我们自1994年1月～2000年5月，对80例进展期胃癌患者进行了手术辅助化学治疗，报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男52例，女28例;年龄34～73岁(平均为54.6岁)。病程<1个月9例，1～2个月35例，3～6个月29例，>7个月7例。术前均经上消化道造影和纤维胃镜活检确诊为胃癌。其中胃窦部癌25例，胃体部癌38例，胃底部癌17例。组织学类型:高分化型腺癌11例，中分化型腺癌16例，低分化型腺癌44例，粘液细胞癌9例。实施手术方法:全组病例均经手术根治性切除，包括联合切除脾脏、胰尾2例和联合切除左肝外叶1例。
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1.2 辅助化疗 术前一般采用短期单一大剂量用药，如术前1周给5-Fu750mg3～5天。术后3～4周待伤口愈合良好，患者恢复进食后，开始采用联合化疗，采用FAM方案(5-Fu500mg/m2 ，ADM30mg/m 2 ，MMC10mg/m 2 )。
1.3 辅助化疗疗效判定 镜下少量癌细胞变性、坏死及溶解者为轻度有效;改变在1/3左右者为中度有效;改变在2/3左右者为显著有效。
2 结果
2.1 本组病例无手术死亡，术前均行化疗，用药后除轻微消化道反应外，均无严重毒副作用，并顺利地度过了麻醉手术期。
2.2 手术标本镜下观察见肿瘤呈变性、坏死及溶解。轻度有效23例(占28.75%)，中度有效38例(占47.5%)，显著有效19例(占23.75%)。
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2.3 随访结果 本组80例100%得到随访，结果见图1。
图1 进展期胃癌患者手术辅助化疗的5年生存率分布情况(略)
3 讨论
3.1 进展期胃癌辅助化疗的必要性 胃癌手术切除虽然是当前一种主要的治疗方法。但仅以解剖学观点，对进展期患者单靠扩大手术切除范围仍然不能清除体内所有癌细胞，大多数患者仍然死于肿瘤复发或远处转移 [2] 。目前临床确诊的胃癌几乎都属于进展期，多数患者在术前已发生淋巴转移或血行转移，临近脏器侵犯或腹腔种植转移超过根治性手术的范围，手术可能造成新的转移或种植，这些因素常常成为手术失败的主要原因。Averbach报道在可切除的胃癌病例中，25%骨髓穿刺液中可检出癌细胞;Suzuki报道24%Ⅰ期和40%Ⅱ、Ⅲ期胃癌的腹腔冲洗液中有游离癌细胞。因此局部和全身化疗的联合应用是合理的 [3] 。判断辅助化疗疗效，可观察手术切除标本内肿瘤的坏死程度 [4] ，而术前化疗的病理标本显示71.25%的患者对化疗敏感，出现癌细胞变性坏死。胃癌发生转移途径主要有淋巴道、血道、直接侵犯和腹膜种植。术前化疗以及术中抗癌药物腹腔灌注，对脱落的癌细胞或微癌灶可以控制，可减少因手术操作所致细胞医源性扩散与种植，有利于减少肿瘤复发及提高术后5年存活率 [5] 。根治切除术后辅助化疗，可消灭残留病灶，防止复发和转移。本组5年存活率达42.85%，说明进展期胃癌辅助化疗有疗效。
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3.2 手术前化疗的适应证 早期胃癌可行局部切除，不需化疗，切除后5年生存率可达95%以上，统计学未能证明使用辅助疗法可提高其生存率，相反其副作用明显，因此这类患者原则上不宜辅助化疗。而进展期胃癌手术切除后5年存活率一般在20%～30%，作者依据临床病理及影像学资料，主张对具备下列条件者实施术前化疗:①病程2个月以上，X线或内镜检查病灶大于4cm者;②内镜活检为低分化腺癌、粘液腺癌及未分化癌者;③B超或CT提示胃左动脉旁、腹腔动脉旁或腹主动脉旁有肿大淋巴结;④有肝、胰、脾等临近器官受累者。
3.3 辅助化疗的注意事项 辅助化疗属半盲目性，即在不确知体内藏有隐匿转移灶的情况下使用，不应无限制地使用。化疗并非对人体无害，它可以抑制机体的免疫功能，影响伤口愈合或易造成感染。首先只有经病理组织学或细胞学确诊的患者，才宜考虑给予化学治疗。本组80例术前均经胃镜确诊。组织学诊断的目的不仅是为了确诊，且对化疗药物的选择，预测治疗结果的优劣及制定整个治疗方案具有决定意义。其次应了解患者肿瘤侵犯的范围，即分期。此外还必须了解患者的一般健康情况，是否同时患有其它疾病，如糖尿病、冠心病、高血压、结核病等，了解其肝、肾、心脏等重要脏器功能有无受损，根据患者的活动状况、血常规、肝肾功能，并考虑到患者的年龄、治疗目标，对治疗方案中的用药剂量及间隔时间给予适当的调整。
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参考文献
1 张天泽，徐光伟.肿瘤学，天津:天津科学技术出版社，1996，1421-1505.
2 Schnall S，Macdonald JS.Mitomicin therapyin gastric cancer.Oncology，1993，1:70.
3 张延龄.从胃癌预后因素来考虑综合治疗方案.中国胃肠外科杂志，1998，1:57.
4 汤钊猷.现代肿瘤学，上海:上海医科大学出版社，1993，370.5 陈俊青.胃癌外科治疗进展.实用外科杂志，1992，11:426.
(收稿日期:2002-12-14) (编辑 晓亮), http://www.100md.com(潘伟)
癌组织已侵入胃壁肌层或浆膜层，不论癌灶大小或有无转移均称为进展期胃癌，全国胃癌研究会统计内镜检出的胃癌中进展期占94.8% [1] 。为提高手术切除率，减少医源性种植机会和延长生存期，我们自1994年1月～2000年5月，对80例进展期胃癌患者进行了手术辅助化学治疗，报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男52例，女28例;年龄34～73岁(平均为54.6岁)。病程<1个月9例，1～2个月35例，3～6个月29例，>7个月7例。术前均经上消化道造影和纤维胃镜活检确诊为胃癌。其中胃窦部癌25例，胃体部癌38例，胃底部癌17例。组织学类型:高分化型腺癌11例，中分化型腺癌16例，低分化型腺癌44例，粘液细胞癌9例。实施手术方法:全组病例均经手术根治性切除，包括联合切除脾脏、胰尾2例和联合切除左肝外叶1例。
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1.2 辅助化疗 术前一般采用短期单一大剂量用药，如术前1周给5-Fu750mg3～5天。术后3～4周待伤口愈合良好，患者恢复进食后，开始采用联合化疗，采用FAM方案(5-Fu500mg/m2 ，ADM30mg/m 2 ，MMC10mg/m 2 )。
1.3 辅助化疗疗效判定 镜下少量癌细胞变性、坏死及溶解者为轻度有效;改变在1/3左右者为中度有效;改变在2/3左右者为显著有效。
2 结果
2.1 本组病例无手术死亡，术前均行化疗，用药后除轻微消化道反应外，均无严重毒副作用，并顺利地度过了麻醉手术期。
2.2 手术标本镜下观察见肿瘤呈变性、坏死及溶解。轻度有效23例(占28.75%)，中度有效38例(占47.5%)，显著有效19例(占23.75%)。
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2.3 随访结果 本组80例100%得到随访，结果见图1。
图1 进展期胃癌患者手术辅助化疗的5年生存率分布情况(略)
3 讨论
3.1 进展期胃癌辅助化疗的必要性 胃癌手术切除虽然是当前一种主要的治疗方法。但仅以解剖学观点，对进展期患者单靠扩大手术切除范围仍然不能清除体内所有癌细胞，大多数患者仍然死于肿瘤复发或远处转移 [2] 。目前临床确诊的胃癌几乎都属于进展期，多数患者在术前已发生淋巴转移或血行转移，临近脏器侵犯或腹腔种植转移超过根治性手术的范围，手术可能造成新的转移或种植，这些因素常常成为手术失败的主要原因。Averbach报道在可切除的胃癌病例中，25%骨髓穿刺液中可检出癌细胞;Suzuki报道24%Ⅰ期和40%Ⅱ、Ⅲ期胃癌的腹腔冲洗液中有游离癌细胞。因此局部和全身化疗的联合应用是合理的 [3] 。判断辅助化疗疗效，可观察手术切除标本内肿瘤的坏死程度 [4] ，而术前化疗的病理标本显示71.25%的患者对化疗敏感，出现癌细胞变性坏死。胃癌发生转移途径主要有淋巴道、血道、直接侵犯和腹膜种植。术前化疗以及术中抗癌药物腹腔灌注，对脱落的癌细胞或微癌灶可以控制，可减少因手术操作所致细胞医源性扩散与种植，有利于减少肿瘤复发及提高术后5年存活率 [5] 。根治切除术后辅助化疗，可消灭残留病灶，防止复发和转移。本组5年存活率达42.85%，说明进展期胃癌辅助化疗有疗效。
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3.2 手术前化疗的适应证 早期胃癌可行局部切除，不需化疗，切除后5年生存率可达95%以上，统计学未能证明使用辅助疗法可提高其生存率，相反其副作用明显，因此这类患者原则上不宜辅助化疗。而进展期胃癌手术切除后5年存活率一般在20%～30%，作者依据临床病理及影像学资料，主张对具备下列条件者实施术前化疗:①病程2个月以上，X线或内镜检查病灶大于4cm者;②内镜活检为低分化腺癌、粘液腺癌及未分化癌者;③B超或CT提示胃左动脉旁、腹腔动脉旁或腹主动脉旁有肿大淋巴结;④有肝、胰、脾等临近器官受累者。
3.3 辅助化疗的注意事项 辅助化疗属半盲目性，即在不确知体内藏有隐匿转移灶的情况下使用，不应无限制地使用。化疗并非对人体无害，它可以抑制机体的免疫功能，影响伤口愈合或易造成感染。首先只有经病理组织学或细胞学确诊的患者，才宜考虑给予化学治疗。本组80例术前均经胃镜确诊。组织学诊断的目的不仅是为了确诊，且对化疗药物的选择，预测治疗结果的优劣及制定整个治疗方案具有决定意义。其次应了解患者肿瘤侵犯的范围，即分期。此外还必须了解患者的一般健康情况，是否同时患有其它疾病，如糖尿病、冠心病、高血压、结核病等，了解其肝、肾、心脏等重要脏器功能有无受损，根据患者的活动状况、血常规、肝肾功能，并考虑到患者的年龄、治疗目标，对治疗方案中的用药剂量及间隔时间给予适当的调整。
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参考文献
1 张天泽，徐光伟.肿瘤学，天津:天津科学技术出版社，1996，1421-1505.
2 Schnall S，Macdonald JS.Mitomicin therapyin gastric cancer.Oncology，1993，1:70.
3 张延龄.从胃癌预后因素来考虑综合治疗方案.中国胃肠外科杂志，1998，1:57.
4 汤钊猷.现代肿瘤学，上海:上海医科大学出版社，1993，370.5 陈俊青.胃癌外科治疗进展.实用外科杂志，1992，11:426.
(收稿日期:2002-12-14) (编辑 晓亮), http://www.100md.com(潘伟)