无创通气条件下治疗急性加重期慢性阻塞性肺疾病患者的护理
【摘要】 目的 观察无创鼻(面)罩双水平气道正压(BiPAP)通气治疗急性加重期慢性阻塞性肺疾病(COPD)的效果。方法 对18例急性加重期COPD患者在标准治疗同时加用BiPAP呼吸机辅助呼吸，观察通气前和通气后1h、2h、24h、48h、72h至第7天动脉血气分析中pH、PaO 2 、PaCO 2 、SaO 2 的变化，患者心率、呼吸及临床征象的变化。结果 通气治疗第7天后，患者临床症状明显改善，血气分析值比较差异有显著性(P<0.05)。结论 应用无创BiPAP通气治疗急性加重期COPD患者，只要能够熟练掌握各种护理操作，确保有效通气，就能较快改善症状，避免机械通气。
关键词 急性加重期COPD BiPAP 无创通气 护理
【文献标识码】 C 【文章编号】 1606-8106(2003)15-2380-02
近年来，国内外许多医院采用BiPAP呼吸机辅助通气，功效肯定，现已被临床广泛应用 [1，2] ，BiPAP通气治疗急性呼衰已取得满意疗效，但对尚无严重呼衰，未达到上无创通气条件，但已有呼吸肌疲劳的病例，无创通气对其呼吸机疲劳及病情转归的影响如何，迄今为止，尚未被充分认识。2001年7月以来，我科收治了18例急性加重期COPD患者，常规治疗加无创正压通气(Non-invasive positive pressure ventilation简称:NIPPV)治疗取得了满意效果，现将观察结果和护理体会报告如下。
, 百拇医药
1 对象与方法
1.1 观察对象 18例急性加重期COPD患者中，男12例，女6例，年龄50～68岁，均符合1997年中华医学会呼吸病学会制定的COPD诊治规范(草案)中关于COPD的定义。pH≥7.25，PaCO 2 >45mmHg。COPD急性发作依据病史、体格检查和胸片。
1.2 方法 在常规药物治疗(如应用气管扩张剂、祛痰剂、茶碱制剂、糖皮质激素、抗生素等)同时加用BiPAP通气治疗，初始PEEP2～4cmH 2 O，渐加至4～6cmH 2 O。首次无创通气的维持时间需达2h以上，前3天保证每天累计时间达12h以上，第4～5天保证每天累计时间达8h以上。持续使用7天。
1.3 观察指标 动态监测通气前及通气后1h、2h、24h、48h至第7天的呼吸频率，手指血氧饱和度、血压、动脉血气分析值的变化。
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1.4 统计学分析 采取配对t检验，数据以均数±标准差(ˉx±s)表示。
2 结果
2.1 通气前与通气后第7天各监测指标变化 见表1。
表1 通气前与通气后第7天各监测指标的变化
2.2 临床症状变化 常规治疗加NIPPV治疗后，患者紫绀、呼吸困难、心悸得以改善，辅助呼吸肌动用减少。其中有4例拒绝通气，经耐心解释后，能继续接受通气治疗。
2.3 自觉不适表现 通气过程中出现口咽干燥2例，恐惧1例，胃胀气2例。
3 护理措施
3.1 心理护理 患者对鼻(面)罩通气不了解，在接受治疗前均有恐惧心理，有窒息感，不能达到人机同步，有的甚至拒绝治疗。因此，护士应耐心细致的做好解释工作，给病人讲解这种治疗的目的和好处，让病人积极配合治疗，本组有4例患者拒绝戴鼻(面)罩，经耐心劝说后，能愉快的接受治疗并取得满意疗效。
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3.2 体位准备 患者治疗时可取半卧位、坐位，但均要使头、颈肩在同一平面上，头略向后仰，保持气道通畅，防止枕头过高，使呼吸道变窄，影响气流通过，降低疗效 [3] 。
3.3 氧气连接及氧流量的调节 在接BiPAP呼吸机前，应先将氧气直接与面罩上侧孔相连，氧流量2L/min，吸氧20min后再打开BiPAP呼吸机开关辅助通气，这样既能提高病人的耐受性，又能减少面罩本身的死腔。
3.4 严密监测 包括一般生命体征监测，呼吸系统症状和体征监测(呼吸困难程度、呼吸频率、胸腔动度、人机同步等)尤其是使用呼吸机最初24h内，更应注意病人与呼吸机配合是否协调，有无人机对抗。对首次使用者，开始可对病人喊:“吸……呼……吸……呼”口令，指导病人深而慢有节律的呼吸，以触发呼吸机送气。同时还应进行循环指标监测、呼吸机通气参数监测等。
3.5 常见不良反应与护理措施
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3.5.1 口咽干燥 多见于使用鼻罩又有经口漏气时，寒冷季节大为明显，避免漏气和间歇喝水，通常能缓解症状。严重者可用加温湿化器。
3.5.2 罩压迫和鼻梁皮肤损伤 压迫性损伤也是常见并发症之一，据报道发生率在7%～27% [4] ，应选用合适形状和大小的罩，摆好位置和调整合适的固定张力，间歇松开罩 让病人休息，均有利于减少压迫感和避免皮损。使用额垫可减少鼻梁压力，也能减少罩的上下滑动。
3.5.3 胃胀气 主要是由于反复的吞气，或者上气道内的压力超过食道贲门括约肌的压力，使气体直接进入胃。防治办法是在保证疗效的前提下避免吸气压力过高，有明显胃胀气者，可保留胃管持续开放或负压引流。
3.5.4 误吸 口咽部反流的胃内容物或呕吐物的误吸可造成吸入性肺炎和窒息。因此在NIPPV治疗时，应避免饱餐后使用，适当的头高位或半坐卧位和应用促胃动力药，可减少误吸的发生。
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3.5.5 漏气 防漏气可嘱患者在送气时避免张口，不能配合的患者可使用下颌托，托起下颌。本组2例患者使用下颌托，有效的防止漏气，并取得满意疗效。
4 讨论
随着无创正压通气在临床的广泛应用，对于急性加重期COPD患者早期给予NIPPV可降低患者的呼吸负荷，缓解呼吸肌疲劳，使通气和呼吸形式得到改善，显著减少气管插管率、住院死亡率、平均住院时间和平均住院费用;常规治疗加BiPAP通气治疗疗效肯定。治疗后临床症状及血气分析中pH、PaO 2 、PaCO 2 、SaO 2 都有明显改善，通气前与通气后第7天各参数比较差异有显著性，避免了气管插管。
参考文献
1 陈昌荣，曾远祥，黎毅，等.用面(鼻)罩压力支持辅助通气治疗呼衰急性加重患者.中华结核和呼吸杂志，1999，15:285.
2 蔡映云，金美玲，颜美琼，等.BiPAP呼吸机治疗Ⅱ型呼衰的病前观察.中华结核和呼吸杂志，1995，18:374.
3 杨尘，章慧燕.BiPAP呼吸机辅助治疗COPD患者的护理体会.当代护士杂志，1999，1:32.
4 钮善福，朱蕾，蔡映云，等.通气技术对面罩机械通气治疗慢阻肺呼衰疗效影响.上海医科大学学报，1998，25(2):127.
作者单位:100853北京解放军总医院呼吸科
(编辑维 兰), 百拇医药(钟)
关键词 急性加重期COPD BiPAP 无创通气 护理
【文献标识码】 C 【文章编号】 1606-8106(2003)15-2380-02
近年来，国内外许多医院采用BiPAP呼吸机辅助通气，功效肯定，现已被临床广泛应用 [1，2] ，BiPAP通气治疗急性呼衰已取得满意疗效，但对尚无严重呼衰，未达到上无创通气条件，但已有呼吸肌疲劳的病例，无创通气对其呼吸机疲劳及病情转归的影响如何，迄今为止，尚未被充分认识。2001年7月以来，我科收治了18例急性加重期COPD患者，常规治疗加无创正压通气(Non-invasive positive pressure ventilation简称:NIPPV)治疗取得了满意效果，现将观察结果和护理体会报告如下。
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1 对象与方法
1.1 观察对象 18例急性加重期COPD患者中，男12例，女6例，年龄50～68岁，均符合1997年中华医学会呼吸病学会制定的COPD诊治规范(草案)中关于COPD的定义。pH≥7.25，PaCO 2 >45mmHg。COPD急性发作依据病史、体格检查和胸片。
1.2 方法 在常规药物治疗(如应用气管扩张剂、祛痰剂、茶碱制剂、糖皮质激素、抗生素等)同时加用BiPAP通气治疗，初始PEEP2～4cmH 2 O，渐加至4～6cmH 2 O。首次无创通气的维持时间需达2h以上，前3天保证每天累计时间达12h以上，第4～5天保证每天累计时间达8h以上。持续使用7天。
1.3 观察指标 动态监测通气前及通气后1h、2h、24h、48h至第7天的呼吸频率，手指血氧饱和度、血压、动脉血气分析值的变化。
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1.4 统计学分析 采取配对t检验，数据以均数±标准差(ˉx±s)表示。
2 结果
2.1 通气前与通气后第7天各监测指标变化 见表1。
表1 通气前与通气后第7天各监测指标的变化
2.2 临床症状变化 常规治疗加NIPPV治疗后，患者紫绀、呼吸困难、心悸得以改善，辅助呼吸肌动用减少。其中有4例拒绝通气，经耐心解释后，能继续接受通气治疗。
2.3 自觉不适表现 通气过程中出现口咽干燥2例，恐惧1例，胃胀气2例。
3 护理措施
3.1 心理护理 患者对鼻(面)罩通气不了解，在接受治疗前均有恐惧心理，有窒息感，不能达到人机同步，有的甚至拒绝治疗。因此，护士应耐心细致的做好解释工作，给病人讲解这种治疗的目的和好处，让病人积极配合治疗，本组有4例患者拒绝戴鼻(面)罩，经耐心劝说后，能愉快的接受治疗并取得满意疗效。
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3.2 体位准备 患者治疗时可取半卧位、坐位，但均要使头、颈肩在同一平面上，头略向后仰，保持气道通畅，防止枕头过高，使呼吸道变窄，影响气流通过，降低疗效 [3] 。
3.3 氧气连接及氧流量的调节 在接BiPAP呼吸机前，应先将氧气直接与面罩上侧孔相连，氧流量2L/min，吸氧20min后再打开BiPAP呼吸机开关辅助通气，这样既能提高病人的耐受性，又能减少面罩本身的死腔。
3.4 严密监测 包括一般生命体征监测，呼吸系统症状和体征监测(呼吸困难程度、呼吸频率、胸腔动度、人机同步等)尤其是使用呼吸机最初24h内，更应注意病人与呼吸机配合是否协调，有无人机对抗。对首次使用者，开始可对病人喊:“吸……呼……吸……呼”口令，指导病人深而慢有节律的呼吸，以触发呼吸机送气。同时还应进行循环指标监测、呼吸机通气参数监测等。
3.5 常见不良反应与护理措施
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3.5.1 口咽干燥 多见于使用鼻罩又有经口漏气时，寒冷季节大为明显，避免漏气和间歇喝水，通常能缓解症状。严重者可用加温湿化器。
3.5.2 罩压迫和鼻梁皮肤损伤 压迫性损伤也是常见并发症之一，据报道发生率在7%～27% [4] ，应选用合适形状和大小的罩，摆好位置和调整合适的固定张力，间歇松开罩 让病人休息，均有利于减少压迫感和避免皮损。使用额垫可减少鼻梁压力，也能减少罩的上下滑动。
3.5.3 胃胀气 主要是由于反复的吞气，或者上气道内的压力超过食道贲门括约肌的压力，使气体直接进入胃。防治办法是在保证疗效的前提下避免吸气压力过高，有明显胃胀气者，可保留胃管持续开放或负压引流。
3.5.4 误吸 口咽部反流的胃内容物或呕吐物的误吸可造成吸入性肺炎和窒息。因此在NIPPV治疗时，应避免饱餐后使用，适当的头高位或半坐卧位和应用促胃动力药，可减少误吸的发生。
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3.5.5 漏气 防漏气可嘱患者在送气时避免张口，不能配合的患者可使用下颌托，托起下颌。本组2例患者使用下颌托，有效的防止漏气，并取得满意疗效。
4 讨论
随着无创正压通气在临床的广泛应用，对于急性加重期COPD患者早期给予NIPPV可降低患者的呼吸负荷，缓解呼吸肌疲劳，使通气和呼吸形式得到改善，显著减少气管插管率、住院死亡率、平均住院时间和平均住院费用;常规治疗加BiPAP通气治疗疗效肯定。治疗后临床症状及血气分析中pH、PaO 2 、PaCO 2 、SaO 2 都有明显改善，通气前与通气后第7天各参数比较差异有显著性，避免了气管插管。
参考文献
1 陈昌荣，曾远祥，黎毅，等.用面(鼻)罩压力支持辅助通气治疗呼衰急性加重患者.中华结核和呼吸杂志，1999，15:285.
2 蔡映云，金美玲，颜美琼，等.BiPAP呼吸机治疗Ⅱ型呼衰的病前观察.中华结核和呼吸杂志，1995，18:374.
3 杨尘，章慧燕.BiPAP呼吸机辅助治疗COPD患者的护理体会.当代护士杂志，1999，1:32.
4 钮善福，朱蕾，蔡映云，等.通气技术对面罩机械通气治疗慢阻肺呼衰疗效影响.上海医科大学学报，1998，25(2):127.
作者单位:100853北京解放军总医院呼吸科
(编辑维 兰), 百拇医药(钟)