中医药在重症胰腺炎非手术治疗中的应用
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)16-2495-01
重症胰腺炎(SAP)是普通外科急腹症中最危重的疾病之一，具有发病急，病情重，变化复杂，并发症多，死亡率高的特点。治疗上也非常棘手，我科自1999～2002年采用非手术治疗12例，治疗中重视中医辨证和中药配合治疗，取得了较好的临床效果，报告如下。
1 临床资料
12例病人，男7例，女5例;年龄34～62岁，平均47.3岁。其中7例因大量饮酒，2例暴饮暴食，1例股骨干骨折后14h，2例病因不明，全部病例均有明显的上腹部疼痛和不同程度的腹膜炎体征，腹穿抽出血性腹水者6例，合并肠麻痹2例，1例合并呼吸功能不全，1例合并多器官功能衰竭。发病到入院时间2h～3d，入院体温检查37.9℃～39.8℃，全部病例血尿淀粉酶均升高，WBC>16×10 9 /L，血清钙低于2mmol/L，血清LDH>350IU/L者8例，ACT>80U/L5例，伴有黄疸者2例，血糖>6.1mmol/L7例，符合重症胰腺炎临床诊断及分级标准 [1] 。
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2 治疗方法
2.1 常规非手术治疗 此组非手术病例中采用(1)胃肠减压，禁食;(2)维持水电解质酸碱平衡;(3)应用抗生素;(4)生长抑素0.2mg加5%葡萄糖500ml中静脉滴注，20滴/min;(5)持续低流量吸氧;(6)营养支持，8例采用完全胃肠外营养;(7)监测和保护心、肝、肾等脏器功能;(8)及时处理并发症。
2.2 中医辨证及中药应用 根据中医辨证分期 [2] 对初期阳明腑实证者，临床以腹痛、腹胀为主的，采用通里攻下，舒肝解郁，以清热利湿，理气活血。组成:柴胡20g，木香20g，枳实15g，胡连15g，元胡20g，桃仁15g，丹参15g，川芎15g，厚朴15g，大黄(后下)15g，芒硝(冲服)10g。每剂煎成500ml，其中200ml胃管滴注，300ml保留灌肠，每日1剂。对高热、口干渴、尿短赤、舌红、苔黄腻或燥、脉洪数病人属中期邪实热盛，辅以清热化湿解毒，加用双花20g，连翘20g，蒲公英15g，黄芩15g，黄连10g。对肝功能有改变者加用金钱草15g，茵陈25g，栀子10g。5～10天为一个疗程，在胃管滴注药液时，肌肉注射胃复安10mg，防止呕吐并加强胃排空力，也可针刺足三里、内关等穴位减轻腹胀。
, 百拇医药
3 结果
本组12例中，1例因合并多器官功能衰竭死亡(为Ⅱ级SAP)，其余均治愈，住院8～19天，平均15天，1例2个月后合并假性胰腺囊肿而手术治疗。
4 讨论
SAP的非手术治疗是多年来一直争论的问题，国内外 类似报道非手术治疗优于手术治疗。临床和实验研究表明SAP主要是胰酶被活化后引起的自身消化，进而激活人体网状内皮系统，大量炎症介质释放，导致炎症反应综合征(SIRS)，破坏了炎症反应和抗炎症反应的平衡。因此，抑制胰腺分泌，减轻胰腺组织的自身消化，抑制炎症反应就成了SAP治疗的主要目的。在常规治疗中应用生长抑素可抑制胰腺组织分泌，前炎症因子的合成分泌，抑制多种免疫细胞，而且还参与糖皮质激素对淋巴细胞的免疫抑制作用 [3] ，从而维持机体的炎症和抗炎症反应处于一种低水平状态。
在SAP的病理转化中，肠粘膜的缺血缺氧破坏了肠粘膜的屏障作用，肠道细菌移位，细菌和内毒素通过肠壁进入血循环及淋巴系统，引起内毒素血症，导致腹腔感染、胰腺感染、肠麻痹等并发症发生。因此，增加肠粘膜血流量，保护肠粘膜，减少细菌移位，控制继发感染，也是常规治疗中一项主要任务。中医将重症胰腺炎分为肝郁气滞型、脾胃实热型和肝胆湿热型，其多由饮食失节，损伤肝脾，肝失疏泄，脾失健运，传导失职，腑气不通，而致湿热蕴积中焦。根据“六腑以通为用”的原则，选用具有清热解毒，利湿疏肝，解郁通里，攻下的中药。本组中药方剂随证加减，使脏腑气机得以疏利，瘀血得通，实热之邪得解而泄。本方重用大黄、芒硝，现代医学研究表明大黄对解除SAP时的肠麻痹有较好的作用，促进肠蠕动以防止细菌移位，丹参可增加肠粘膜血流量。此方剂还可以保护胃肠粘膜屏障，抑制肠道病原菌的繁殖，保持肠道菌群结构平衡 [4] ，故增强了机体抗病能力，尤其排泄了胃肠道内存留过久的内容物，减少了肠道毒素吸收，减轻腹胀、腹痛和中毒症状，也改善了因腹胀所致的呼吸困难。在给药方法中，我们采用了小剂量胃管滴注和大剂量保留灌肠，能减轻胃功能负担，防止腹胀又不影响有效剂量的吸收而发挥作用。本组SAP采用中西医结合治疗，治愈率达92.7%，这是单纯西医治疗难以达到的，体现了中医药专病专方整体治疗特色和中西医结合治疗SAP的优势。
, 百拇医药
参考文献
1 中华医学会外科学会胰腺学组.重症胰腺炎临床诊断及分级标准.中华外科杂志，1997，35(12):773.
2 郑显礼，石水生，崔乃强，等.中国急腹症治疗学.天津:天津科学技术出版社，1996，448-449.
3 Peluso G，petillo，Melone MA，et al.Modulation of cytokine production in activated human monocytes by somatostation.europep-dides，1996，30(5):43-451.
4 崔乃强，赵琪，葛智慧，等.通里攻下法对急腹症所致MODS的疗效观察.中国中西医结合杂志，1996，2(5):315.
(编辑秋 实)
作者单位:132012吉林省吉林中西医结合医院, 百拇医药(王玉波)
重症胰腺炎(SAP)是普通外科急腹症中最危重的疾病之一，具有发病急，病情重，变化复杂，并发症多，死亡率高的特点。治疗上也非常棘手，我科自1999～2002年采用非手术治疗12例，治疗中重视中医辨证和中药配合治疗，取得了较好的临床效果，报告如下。
1 临床资料
12例病人，男7例，女5例;年龄34～62岁，平均47.3岁。其中7例因大量饮酒，2例暴饮暴食，1例股骨干骨折后14h，2例病因不明，全部病例均有明显的上腹部疼痛和不同程度的腹膜炎体征，腹穿抽出血性腹水者6例，合并肠麻痹2例，1例合并呼吸功能不全，1例合并多器官功能衰竭。发病到入院时间2h～3d，入院体温检查37.9℃～39.8℃，全部病例血尿淀粉酶均升高，WBC>16×10 9 /L，血清钙低于2mmol/L，血清LDH>350IU/L者8例，ACT>80U/L5例，伴有黄疸者2例，血糖>6.1mmol/L7例，符合重症胰腺炎临床诊断及分级标准 [1] 。
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2 治疗方法
2.1 常规非手术治疗 此组非手术病例中采用(1)胃肠减压，禁食;(2)维持水电解质酸碱平衡;(3)应用抗生素;(4)生长抑素0.2mg加5%葡萄糖500ml中静脉滴注，20滴/min;(5)持续低流量吸氧;(6)营养支持，8例采用完全胃肠外营养;(7)监测和保护心、肝、肾等脏器功能;(8)及时处理并发症。
2.2 中医辨证及中药应用 根据中医辨证分期 [2] 对初期阳明腑实证者，临床以腹痛、腹胀为主的，采用通里攻下，舒肝解郁，以清热利湿，理气活血。组成:柴胡20g，木香20g，枳实15g，胡连15g，元胡20g，桃仁15g，丹参15g，川芎15g，厚朴15g，大黄(后下)15g，芒硝(冲服)10g。每剂煎成500ml，其中200ml胃管滴注，300ml保留灌肠，每日1剂。对高热、口干渴、尿短赤、舌红、苔黄腻或燥、脉洪数病人属中期邪实热盛，辅以清热化湿解毒，加用双花20g，连翘20g，蒲公英15g，黄芩15g，黄连10g。对肝功能有改变者加用金钱草15g，茵陈25g，栀子10g。5～10天为一个疗程，在胃管滴注药液时，肌肉注射胃复安10mg，防止呕吐并加强胃排空力，也可针刺足三里、内关等穴位减轻腹胀。
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3 结果
本组12例中，1例因合并多器官功能衰竭死亡(为Ⅱ级SAP)，其余均治愈，住院8～19天，平均15天，1例2个月后合并假性胰腺囊肿而手术治疗。
4 讨论
SAP的非手术治疗是多年来一直争论的问题，国内外 类似报道非手术治疗优于手术治疗。临床和实验研究表明SAP主要是胰酶被活化后引起的自身消化，进而激活人体网状内皮系统，大量炎症介质释放，导致炎症反应综合征(SIRS)，破坏了炎症反应和抗炎症反应的平衡。因此，抑制胰腺分泌，减轻胰腺组织的自身消化，抑制炎症反应就成了SAP治疗的主要目的。在常规治疗中应用生长抑素可抑制胰腺组织分泌，前炎症因子的合成分泌，抑制多种免疫细胞，而且还参与糖皮质激素对淋巴细胞的免疫抑制作用 [3] ，从而维持机体的炎症和抗炎症反应处于一种低水平状态。
在SAP的病理转化中，肠粘膜的缺血缺氧破坏了肠粘膜的屏障作用，肠道细菌移位，细菌和内毒素通过肠壁进入血循环及淋巴系统，引起内毒素血症，导致腹腔感染、胰腺感染、肠麻痹等并发症发生。因此，增加肠粘膜血流量，保护肠粘膜，减少细菌移位，控制继发感染，也是常规治疗中一项主要任务。中医将重症胰腺炎分为肝郁气滞型、脾胃实热型和肝胆湿热型，其多由饮食失节，损伤肝脾，肝失疏泄，脾失健运，传导失职，腑气不通，而致湿热蕴积中焦。根据“六腑以通为用”的原则，选用具有清热解毒，利湿疏肝，解郁通里，攻下的中药。本组中药方剂随证加减，使脏腑气机得以疏利，瘀血得通，实热之邪得解而泄。本方重用大黄、芒硝，现代医学研究表明大黄对解除SAP时的肠麻痹有较好的作用，促进肠蠕动以防止细菌移位，丹参可增加肠粘膜血流量。此方剂还可以保护胃肠粘膜屏障，抑制肠道病原菌的繁殖，保持肠道菌群结构平衡 [4] ，故增强了机体抗病能力，尤其排泄了胃肠道内存留过久的内容物，减少了肠道毒素吸收，减轻腹胀、腹痛和中毒症状，也改善了因腹胀所致的呼吸困难。在给药方法中，我们采用了小剂量胃管滴注和大剂量保留灌肠，能减轻胃功能负担，防止腹胀又不影响有效剂量的吸收而发挥作用。本组SAP采用中西医结合治疗，治愈率达92.7%，这是单纯西医治疗难以达到的，体现了中医药专病专方整体治疗特色和中西医结合治疗SAP的优势。
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参考文献
1 中华医学会外科学会胰腺学组.重症胰腺炎临床诊断及分级标准.中华外科杂志，1997，35(12):773.
2 郑显礼，石水生，崔乃强，等.中国急腹症治疗学.天津:天津科学技术出版社，1996，448-449.
3 Peluso G，petillo，Melone MA，et al.Modulation of cytokine production in activated human monocytes by somatostation.europep-dides，1996，30(5):43-451.
4 崔乃强，赵琪，葛智慧，等.通里攻下法对急腹症所致MODS的疗效观察.中国中西医结合杂志，1996，2(5):315.
(编辑秋 实)
作者单位:132012吉林省吉林中西医结合医院, 百拇医药(王玉波)