人工全髋关节置换术中肢体长度的平衡
【摘要】 目的 探讨人工全髋关节置换手术中维持肢体长度平衡的方法。方法 2000年1月～2002年12月，对84例98个髋关节病变行人工全髋关节置换术。采用术前X线片测量股骨头中心点与股骨大粗隆最高点的垂直距离;小粗隆尖部与双侧坐骨结节连线间的距离;同时测量双下肢髂前上棘至内踝的距离，术中以此为依据确定肢体长度。结果 术前肢体短缩59例，短缩为1～5cm，平均2.6cm，术后肢体长度测量，双下肢肢体不等长为0～0.8cm，均在1cm之内，无明显跛行存在。结论 该方法是一种较好的全髋关节置换手术中维持和恢复肢体长度的方法，有一定的应用价值。
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2003)18-1661-02
Leg-length equalization for patients in total hip arthroplasty
Ma Baoan，Fan Qingyu，Zhangyong，et al.
, 百拇医药
Orthopedic Oncology Institute，Tangdu Hospital，Fourth Military Medical University，Xi’An Shanxi，710038.
【Abstract】 Objective To investigate the methods of leg-length equalization for patients undergoing primary total hip arthroplasty.Methods 84patients，98ips with various diseases were treated by total hip arthroplasty from Jan2000toDec2002.Before operation，the perpendicular length from center of femoral head to the tip of greater trochanter and the tip of lesser trochanter to the line of bilateral ischium tubercle were measured on the X rontgeneˉgraph.The length fromanterior superior iliac spine to medial malleolus were measured at same time.The leg-length were decided and corrected according to these lines.Results Before operation，the discrepancy of two limbs were preˉsented in59patients，1to5cm，average2.6cm.The discrepancy postoperatively were0to0.8cm.The limps were not observed in all patients.Conclusion This management is useful in correction of discrepancy of limbs in total hip arthroplasty.
, 百拇医药
Key words total hip arthroplasty prosthesis
人工全髋关节置换术做为治疗髋关节疾病的重要方法已得到广泛的应用，根据调查，欧美国家每年完成的人工全髋关节置换的病例数达到20万例以上，我国每年也有大量的病例数。人工全髋关节置换手术后双下肢等长十分重要，否则将引起一系列的临床症状并降低人工关节的使用寿命。根据文献报道，人工全髋关节置换术后双下肢不等长的发生率达到50%～80% [1，2] ，因此，术中正确判断假体置入时的位置及肢体长度至关重要。目前，临床上对人工髋关节置换术中如何控制肢体长度尚无固定方法及标准，我们采用术前X光片及肢体长度测量结合术中测量的方法来确定肢体长度以维持术后等长肢体，取得满意疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 自2000年1月～2002年12月，我们对84例病人，98个关节行全髋关节置换手术，年龄32～82岁，平均55岁;男46例，54髋，女38例，44髋;临床诊断:股骨头无菌性坏死Ⅲ～Ⅳ期21例，26髋;髋关节骨性关节炎24例，27髋;类风湿性关节炎6例，10髋;先天性髋臼发育不良5例，7髋;股骨颈头下型骨折28例。
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1.2 术前评估 所有病例术前均拍包括双侧股骨中上段及骨盆部的正位X光片，在正位片中，根据正常侧的髋关节，确定股骨头中心点与股骨大粗隆最高点连线的垂直距离，小粗隆尖部与双侧坐骨结节连线间的距离，同时测量双下肢髂前上棘至内踝的距离，髋关节活动检查，采用Harris评分系统进行评分。
1.3 手术方法 所有病例手术均采用侧卧位，患侧在上，Gibson切口，在臀大肌与阔筋膜张肌间分开，保护坐骨神经后切断外旋肌在股骨上段的止点，将髋关节囊向中线方向翻开一舌形瓣，上下延长切开关节囊，髋关节后脱位，常规方法切除股骨头，对有屈曲挛缩畸形的患者切断髂腰肌在小粗隆上的止点，切断前方关节囊，松解屈曲挛缩，常规处理髋臼，置入髋臼杯。股骨髓腔锉扩大髓腔至术前测量规格后，置标准颈长股骨头测试，股骨头中心点至大粗隆顶点的垂直距离应与术前测量对侧(正常侧)完全一致。髋关节复位，测量小粗隆尖与坐骨结节连线距离，与术前测量一致后，置入股骨假体。如测量股骨头中心与大粗隆顶点距离与术前正常侧测量不符时，采用加减长度颈的头和适当向深部打入假体来调整。
, 百拇医药
2 结果
术后无1例感染，伤口均一期愈合。3例病人发生深静脉血栓形成，经对症治疗好转。2例病人术后2周内假体脱位，经复位，石膏固定3个月后复查，关节稳定，行走正常。术前肢体短缩59例，短缩为1～5cm，平均2.6cm，髋关节屈曲畸形56例，屈曲度20°～60°，平均32°，髋关节有不同程度的活动受限，术前Harris评分平均为41分。术后肢体长度测量，双下肢肢体不等长为0～0.8cm，均在1cm之内，髋关节Harris评分为88分，所有病人均不扶拐行走，无明显跛行存在。
3 讨论
全髋关节置换术作为一种较为成熟的技术治疗髋关节的各类疾病得到了广泛的应用，在全髋关节置换手术中保持和恢复肢体长度一致非常重要，虽然理论上讲，肢体长度相差在2cm范围之内，正常人的步态不会有大的影响，但在全髋关节置换的病人中，往往同时合并有肌力减弱等问题，因此，较小的肢体长度差异就会给病人带来明显的症状，且肢体长度不等，可能造成人工髋关节负重不平衡，影响远期效果。因此，术中维持和恢复肢体长度十分重要。目前尚没有一个术中应用的标准方法来确定肢体长度，很多医生仅凭经验来判定，有一定的误差。也有的医生采用平卧位前入路行人工髋关节置换手术，术中测量髂前上棘到内踝的距离来确定，因为无菌单覆盖的原因，也容易造成误差，且近年来，国际上逐渐流行后外侧手术入路，前路手术有逐渐淘汰的趋势。我们采用手术前X光片分别测量股骨头中心点与双侧股骨大粗隆最高点连线的垂直距离，小粗隆尖部与双侧坐骨结节连线间的距离，同时测量双下肢髂前上棘至内踝的距离，在术中利用术前测量的数据为依据，来确定肢体长度，国外有学者在调查了大量人群后得出结论，认为股骨头中心点与双侧大粗隆连线重叠，以此做为全髋关节置换术中判断肢体长度的一个指标，我们观察发现，国人股骨头中心点常常低于双侧大粗隆连线0.5cm左右，因此，应在术前正位X光片上测量正常侧的数值作为手术中判断的依据，确定肢体的长度，本组84个病例，98个关节置换手术证实，该方法简单、可靠，是一种较为理想的术中确定肢体长度的方法。
, 百拇医药
对于双侧病变的病例，有时确定小粗隆尖部到双侧坐骨结节连线的距离来确定肢体长度会有一定的误差，特别是双侧股骨头位置均上移，全髋关节置换会将双侧肢体均延长的病例需要更加注意，以免造成术后肢体长度不等，产生临床症状。对于此类病例，如果两侧分期手术，我们在第二次行对侧手术前，参考第一次人工关节置换后的测量数 据，以此为依据，行第二次手术。如果一次行双侧全髋关节置换手术，则在一侧手术后利用C形臂X线透视，然后将病人翻身，以荧光屏上测量的数据为依据，行另一侧髋关节置换手术。
采用人工关节技术治疗成年人先天性髋关节脱位是非常困难的 [3] 。特别是对于单侧先天性髋关节脱位，要想恢复肢体的长度是非常困难的，为了能够使脱位的股骨头回到正常髋臼的位置，有些骨科医生采用股骨粗隆下截骨，缩短的办法，克服长期软组织挛缩，使股骨头复位，但也就不可避免地造成肢体短缩，无法恢复到正常肢体的长度，手术后跛行仍然较明显 [3] 。对于此类的病例，我们的经验是在手术中尽量松解挛缩的软组织，包括内收肌切断，髂腰肌切断，切除前后方挛缩的关节囊，必要时切断股直肌，尽量使股骨头能够降到正常髋臼平面，以使人工髋臼安放在正常位置，保持肢体的长度。对于有些因髋臼上方存在有骨缺损的病例，为了避免在髋臼负重区植骨而引起骨吸收导致手术失败，有时需要将髋臼位置轻度上移，但需要用长颈假体来调节肢体长度，这也同样需要广泛的软组织松解，以恢复肢体的长度，但国外有人认为，髋臼上移，使用长颈假体存在着较高的松动率及假体磨损，甚至假体折断等并发症 [4] ，应尽量避免。因此建议，尽量通过广泛的软组织松解后将人工髋臼放置在正常位置，可以采用小号髋臼，以尽量避免在髋臼负重区植骨。
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参考文献
1 吕厚山.人工关节外科学，北京:科学出版社，1999，177-179.
2 Meding JB，RitterMA，Jones NL，et al.Determining the necessity for routine pathologic examinations in uncomplicated total hip and total knee arthroplasties.J Arthroplasty，2000，15(1):69-71.
3 Chareancholvanich K，Becker D A，Gustilo RB.Treatment of congenital dislocated hip by arthroplasty with femoral shortening.Clin Orthop，1999，(360):127-135.
4 Bobak，P;Wroblewski，B M;Siney，P D;et al.Charnley low-friction arthroplasty with an autograft of the femoral head for developmental dysˉplasia of the hip.The10to15year results.J Bone Joint Surg，Br，2000May，82(4):508-511.
(编辑使 臻)
作者单位:710038西安第四军医大学唐都医院全军骨肿瘤研究所, 百拇医药(马保安 范清宇 张 勇 周 勇 杨彤涛 陈 军)
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2003)18-1661-02
Leg-length equalization for patients in total hip arthroplasty
Ma Baoan，Fan Qingyu，Zhangyong，et al.
, 百拇医药
Orthopedic Oncology Institute，Tangdu Hospital，Fourth Military Medical University，Xi’An Shanxi，710038.
【Abstract】 Objective To investigate the methods of leg-length equalization for patients undergoing primary total hip arthroplasty.Methods 84patients，98ips with various diseases were treated by total hip arthroplasty from Jan2000toDec2002.Before operation，the perpendicular length from center of femoral head to the tip of greater trochanter and the tip of lesser trochanter to the line of bilateral ischium tubercle were measured on the X rontgeneˉgraph.The length fromanterior superior iliac spine to medial malleolus were measured at same time.The leg-length were decided and corrected according to these lines.Results Before operation，the discrepancy of two limbs were preˉsented in59patients，1to5cm，average2.6cm.The discrepancy postoperatively were0to0.8cm.The limps were not observed in all patients.Conclusion This management is useful in correction of discrepancy of limbs in total hip arthroplasty.
, 百拇医药
Key words total hip arthroplasty prosthesis
人工全髋关节置换术做为治疗髋关节疾病的重要方法已得到广泛的应用，根据调查，欧美国家每年完成的人工全髋关节置换的病例数达到20万例以上，我国每年也有大量的病例数。人工全髋关节置换手术后双下肢等长十分重要，否则将引起一系列的临床症状并降低人工关节的使用寿命。根据文献报道，人工全髋关节置换术后双下肢不等长的发生率达到50%～80% [1，2] ，因此，术中正确判断假体置入时的位置及肢体长度至关重要。目前，临床上对人工髋关节置换术中如何控制肢体长度尚无固定方法及标准，我们采用术前X光片及肢体长度测量结合术中测量的方法来确定肢体长度以维持术后等长肢体，取得满意疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 自2000年1月～2002年12月，我们对84例病人，98个关节行全髋关节置换手术，年龄32～82岁，平均55岁;男46例，54髋，女38例，44髋;临床诊断:股骨头无菌性坏死Ⅲ～Ⅳ期21例，26髋;髋关节骨性关节炎24例，27髋;类风湿性关节炎6例，10髋;先天性髋臼发育不良5例，7髋;股骨颈头下型骨折28例。
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1.2 术前评估 所有病例术前均拍包括双侧股骨中上段及骨盆部的正位X光片，在正位片中，根据正常侧的髋关节，确定股骨头中心点与股骨大粗隆最高点连线的垂直距离，小粗隆尖部与双侧坐骨结节连线间的距离，同时测量双下肢髂前上棘至内踝的距离，髋关节活动检查，采用Harris评分系统进行评分。
1.3 手术方法 所有病例手术均采用侧卧位，患侧在上，Gibson切口，在臀大肌与阔筋膜张肌间分开，保护坐骨神经后切断外旋肌在股骨上段的止点，将髋关节囊向中线方向翻开一舌形瓣，上下延长切开关节囊，髋关节后脱位，常规方法切除股骨头，对有屈曲挛缩畸形的患者切断髂腰肌在小粗隆上的止点，切断前方关节囊，松解屈曲挛缩，常规处理髋臼，置入髋臼杯。股骨髓腔锉扩大髓腔至术前测量规格后，置标准颈长股骨头测试，股骨头中心点至大粗隆顶点的垂直距离应与术前测量对侧(正常侧)完全一致。髋关节复位，测量小粗隆尖与坐骨结节连线距离，与术前测量一致后，置入股骨假体。如测量股骨头中心与大粗隆顶点距离与术前正常侧测量不符时，采用加减长度颈的头和适当向深部打入假体来调整。
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2 结果
术后无1例感染，伤口均一期愈合。3例病人发生深静脉血栓形成，经对症治疗好转。2例病人术后2周内假体脱位，经复位，石膏固定3个月后复查，关节稳定，行走正常。术前肢体短缩59例，短缩为1～5cm，平均2.6cm，髋关节屈曲畸形56例，屈曲度20°～60°，平均32°，髋关节有不同程度的活动受限，术前Harris评分平均为41分。术后肢体长度测量，双下肢肢体不等长为0～0.8cm，均在1cm之内，髋关节Harris评分为88分，所有病人均不扶拐行走，无明显跛行存在。
3 讨论
全髋关节置换术作为一种较为成熟的技术治疗髋关节的各类疾病得到了广泛的应用，在全髋关节置换手术中保持和恢复肢体长度一致非常重要，虽然理论上讲，肢体长度相差在2cm范围之内，正常人的步态不会有大的影响，但在全髋关节置换的病人中，往往同时合并有肌力减弱等问题，因此，较小的肢体长度差异就会给病人带来明显的症状，且肢体长度不等，可能造成人工髋关节负重不平衡，影响远期效果。因此，术中维持和恢复肢体长度十分重要。目前尚没有一个术中应用的标准方法来确定肢体长度，很多医生仅凭经验来判定，有一定的误差。也有的医生采用平卧位前入路行人工髋关节置换手术，术中测量髂前上棘到内踝的距离来确定，因为无菌单覆盖的原因，也容易造成误差，且近年来，国际上逐渐流行后外侧手术入路，前路手术有逐渐淘汰的趋势。我们采用手术前X光片分别测量股骨头中心点与双侧股骨大粗隆最高点连线的垂直距离，小粗隆尖部与双侧坐骨结节连线间的距离，同时测量双下肢髂前上棘至内踝的距离，在术中利用术前测量的数据为依据，来确定肢体长度，国外有学者在调查了大量人群后得出结论，认为股骨头中心点与双侧大粗隆连线重叠，以此做为全髋关节置换术中判断肢体长度的一个指标，我们观察发现，国人股骨头中心点常常低于双侧大粗隆连线0.5cm左右，因此，应在术前正位X光片上测量正常侧的数值作为手术中判断的依据，确定肢体的长度，本组84个病例，98个关节置换手术证实，该方法简单、可靠，是一种较为理想的术中确定肢体长度的方法。
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对于双侧病变的病例，有时确定小粗隆尖部到双侧坐骨结节连线的距离来确定肢体长度会有一定的误差，特别是双侧股骨头位置均上移，全髋关节置换会将双侧肢体均延长的病例需要更加注意，以免造成术后肢体长度不等，产生临床症状。对于此类病例，如果两侧分期手术，我们在第二次行对侧手术前，参考第一次人工关节置换后的测量数 据，以此为依据，行第二次手术。如果一次行双侧全髋关节置换手术，则在一侧手术后利用C形臂X线透视，然后将病人翻身，以荧光屏上测量的数据为依据，行另一侧髋关节置换手术。
采用人工关节技术治疗成年人先天性髋关节脱位是非常困难的 [3] 。特别是对于单侧先天性髋关节脱位，要想恢复肢体的长度是非常困难的，为了能够使脱位的股骨头回到正常髋臼的位置，有些骨科医生采用股骨粗隆下截骨，缩短的办法，克服长期软组织挛缩，使股骨头复位，但也就不可避免地造成肢体短缩，无法恢复到正常肢体的长度，手术后跛行仍然较明显 [3] 。对于此类的病例，我们的经验是在手术中尽量松解挛缩的软组织，包括内收肌切断，髂腰肌切断，切除前后方挛缩的关节囊，必要时切断股直肌，尽量使股骨头能够降到正常髋臼平面，以使人工髋臼安放在正常位置，保持肢体的长度。对于有些因髋臼上方存在有骨缺损的病例，为了避免在髋臼负重区植骨而引起骨吸收导致手术失败，有时需要将髋臼位置轻度上移，但需要用长颈假体来调节肢体长度，这也同样需要广泛的软组织松解，以恢复肢体的长度，但国外有人认为，髋臼上移，使用长颈假体存在着较高的松动率及假体磨损，甚至假体折断等并发症 [4] ，应尽量避免。因此建议，尽量通过广泛的软组织松解后将人工髋臼放置在正常位置，可以采用小号髋臼，以尽量避免在髋臼负重区植骨。
, http://www.100md.com
参考文献
1 吕厚山.人工关节外科学，北京:科学出版社，1999，177-179.
2 Meding JB，RitterMA，Jones NL，et al.Determining the necessity for routine pathologic examinations in uncomplicated total hip and total knee arthroplasties.J Arthroplasty，2000，15(1):69-71.
3 Chareancholvanich K，Becker D A，Gustilo RB.Treatment of congenital dislocated hip by arthroplasty with femoral shortening.Clin Orthop，1999，(360):127-135.
4 Bobak，P;Wroblewski，B M;Siney，P D;et al.Charnley low-friction arthroplasty with an autograft of the femoral head for developmental dysˉplasia of the hip.The10to15year results.J Bone Joint Surg，Br，2000May，82(4):508-511.
(编辑使 臻)
作者单位:710038西安第四军医大学唐都医院全军骨肿瘤研究所, 百拇医药(马保安 范清宇 张 勇 周 勇 杨彤涛 陈 军)