胆道术后出现胆道出血的几种常见原因分析及治疗
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)15-2363-02
胆道出血是消化道出血的常见原因之一，在发生率上次于溃疡病、门脉高压和急性胃粘膜糜烂，居第四位。20世纪60年代死亡率高达40%～50%，近些年，胆道出血在病因、诊断和治疗方法上都发生了重要变化，其死亡率已下降到20%左右。目前，随着胆道蛔虫的发生率降低和生活水平改善，胆石症因色素性向胆固醇性变迁，继发于感染的胆道出血已大为减少。同时，开展胆道手术的医院已逐渐在增加，手术范围在不断地扩大，手术中胆道损伤的机会也就增加。随着胆道外科诊断技术的发展，诊断性穿刺，经皮肝穿刺胆道造影(PTC)、经皮肝穿刺胆管引流(PTCD)、B超引导下的肝穿刺等广泛用于临床，使得医源性创伤性胆道出血取代感染成为首要原因。因而，我们应对胆道手术围手术期处理及手术后的严重并发症的防治给予足够 的重视。下面仅对胆道术后出现胆道出血的几种常见原因作几点分析及提出一些治疗意见。
1 术后胆道出血发生的常见原因分析
, 百拇医药
1.1 胆道内引流术后胆道出血 胆道内引流术后胆道出血多来源于胆管壁紧邻动脉分支，如胆总管切口下端的出血，可来源于胰十二指肠前动脉横跨过胆总管下端的前壁处。胆总管切口中段的出血，则有可能来自门静脉后动脉，此二处血管出血时，因血流均不来自肝动脉，所以按常规的结扎肝固有动脉，胃十二指肠、肝总动脉均不能达到术后止血的目的，必需要确切的结扎通到出血处的动脉才能止血，故在手术中要彻底止血，同时要防止结扎线的脱落或松脱。如完全切断和结扎胆管旁的肝动脉支时，一般并不引起手术后出血。部分的损伤或缝扎胆管上的肝动脉支而仍保存血流通畅时，则常是手术后出血的原因。
1.2 胆管结石和胆管炎病人作胆管探查和切开取石置T管引流术后的胆道出血 在急性胆管炎时，因胆管粘膜充血、水肿、溃疡，术中为了尽量彻底清除结石，因刮匙和取石钳等器械用力掏石而致出血，术中往往即可发生，经处理后出血能停止，但术后可再度以T管引流出，一般表现血性胆汁或完全鲜血。
1.3 逆行胆道造影后出血 12.5%碘化钠是无机碘溶液，刺激性大，可诱发胆管炎及胆道出血造影后病人可有上腹部疼痛，并有发热反应。经1～2周后突然发生上消化道出血。现这种药物已被淘汰，改用有机碘溶液30%～50%泛影钠及泛影葡胺及其它静脉造影剂。所以，这种原因引起出血较为少见。
, 百拇医药
1.4 PTC和PTCD后胆道出血 主要是穿刺针盲目刺入肝实质后有可能贯穿肝内胆管、肝动脉、门静脉或肝静脉分支，一般拔针后破口被肝实质封闭自行闭合。但如破口较大或上述管道内压高可形成血管胆管内瘘或引起肝内假性动脉瘤破入胆管引起胆道出血。
2 术后胆道出血的治疗
2.1 一般治疗 (1)如出血量较少，病人一般情况尚可，在发生T管引流后胆道出血，可采用冲洗胆道和直接注入止血药物。(2)术后注意止血药物以及抗生素、输血、输液等的应用，严格把握穿刺指征，做好术前准备，进行PTC和PTCD前确定PT时间，要求在正常值70%以上。
2.2 栓塞疗法(肝动脉栓塞) 肝动脉栓塞术为新发展的一种治疗胆道出血的有效手段。在有设备条件的医院已将其列为治疗胆道大出血的首选方法。此方法优点如下:(1)出血定位准确。(2)方法简单，免去手术的痛苦和危险性，尤其多次手术者，显露探查更是难事。(3)栓塞后即可得到可靠的止血。如有以下情况不宜栓塞治疗:(1)不能达到超选择性插管。(2)栓塞可能导致广泛肝脏缺血。(3)伴有肝硬化和门脉高压症在栓塞后可能导致肝功能不良者。
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2.3 手术治疗 如经上述治疗无效，即可采取手术治疗→肝动脉结扎或肝叶切除术。肝动脉结扎适用以下情况:(1)肝内出血部位不明。(2)肝内胆管出血，来自多个胆管。(3)出血量大，可能来自动脉。(4)病变部位不适或难行肝叶切除术。由于胃十二指肠动脉可形成侧支循环，所以结扎肝总动脉的止血效果差，单独结扎肝固有动脉，止血效果可达80%以上，联合结扎效果更好，即同时结扎肝固有动脉和胃十二指肠动脉、肝总动脉。
总之，手术后胆道出血的处理，方法必需根据病人的情况高度具体化，认真分析出现胆道出血的原因，明确出血的部位之后作出相应的治疗方案，这样才能达到最佳的治疗效果。
作者单位:231251安徽省肥西县第四人民医院普外科
(编辑曲 全), 百拇医药(宋文钧)
胆道出血是消化道出血的常见原因之一，在发生率上次于溃疡病、门脉高压和急性胃粘膜糜烂，居第四位。20世纪60年代死亡率高达40%～50%，近些年，胆道出血在病因、诊断和治疗方法上都发生了重要变化，其死亡率已下降到20%左右。目前，随着胆道蛔虫的发生率降低和生活水平改善，胆石症因色素性向胆固醇性变迁，继发于感染的胆道出血已大为减少。同时，开展胆道手术的医院已逐渐在增加，手术范围在不断地扩大，手术中胆道损伤的机会也就增加。随着胆道外科诊断技术的发展，诊断性穿刺，经皮肝穿刺胆道造影(PTC)、经皮肝穿刺胆管引流(PTCD)、B超引导下的肝穿刺等广泛用于临床，使得医源性创伤性胆道出血取代感染成为首要原因。因而，我们应对胆道手术围手术期处理及手术后的严重并发症的防治给予足够 的重视。下面仅对胆道术后出现胆道出血的几种常见原因作几点分析及提出一些治疗意见。
1 术后胆道出血发生的常见原因分析
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1.1 胆道内引流术后胆道出血 胆道内引流术后胆道出血多来源于胆管壁紧邻动脉分支，如胆总管切口下端的出血，可来源于胰十二指肠前动脉横跨过胆总管下端的前壁处。胆总管切口中段的出血，则有可能来自门静脉后动脉，此二处血管出血时，因血流均不来自肝动脉，所以按常规的结扎肝固有动脉，胃十二指肠、肝总动脉均不能达到术后止血的目的，必需要确切的结扎通到出血处的动脉才能止血，故在手术中要彻底止血，同时要防止结扎线的脱落或松脱。如完全切断和结扎胆管旁的肝动脉支时，一般并不引起手术后出血。部分的损伤或缝扎胆管上的肝动脉支而仍保存血流通畅时，则常是手术后出血的原因。
1.2 胆管结石和胆管炎病人作胆管探查和切开取石置T管引流术后的胆道出血 在急性胆管炎时，因胆管粘膜充血、水肿、溃疡，术中为了尽量彻底清除结石，因刮匙和取石钳等器械用力掏石而致出血，术中往往即可发生，经处理后出血能停止，但术后可再度以T管引流出，一般表现血性胆汁或完全鲜血。
1.3 逆行胆道造影后出血 12.5%碘化钠是无机碘溶液，刺激性大，可诱发胆管炎及胆道出血造影后病人可有上腹部疼痛，并有发热反应。经1～2周后突然发生上消化道出血。现这种药物已被淘汰，改用有机碘溶液30%～50%泛影钠及泛影葡胺及其它静脉造影剂。所以，这种原因引起出血较为少见。
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1.4 PTC和PTCD后胆道出血 主要是穿刺针盲目刺入肝实质后有可能贯穿肝内胆管、肝动脉、门静脉或肝静脉分支，一般拔针后破口被肝实质封闭自行闭合。但如破口较大或上述管道内压高可形成血管胆管内瘘或引起肝内假性动脉瘤破入胆管引起胆道出血。
2 术后胆道出血的治疗
2.1 一般治疗 (1)如出血量较少，病人一般情况尚可，在发生T管引流后胆道出血，可采用冲洗胆道和直接注入止血药物。(2)术后注意止血药物以及抗生素、输血、输液等的应用，严格把握穿刺指征，做好术前准备，进行PTC和PTCD前确定PT时间，要求在正常值70%以上。
2.2 栓塞疗法(肝动脉栓塞) 肝动脉栓塞术为新发展的一种治疗胆道出血的有效手段。在有设备条件的医院已将其列为治疗胆道大出血的首选方法。此方法优点如下:(1)出血定位准确。(2)方法简单，免去手术的痛苦和危险性，尤其多次手术者，显露探查更是难事。(3)栓塞后即可得到可靠的止血。如有以下情况不宜栓塞治疗:(1)不能达到超选择性插管。(2)栓塞可能导致广泛肝脏缺血。(3)伴有肝硬化和门脉高压症在栓塞后可能导致肝功能不良者。
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2.3 手术治疗 如经上述治疗无效，即可采取手术治疗→肝动脉结扎或肝叶切除术。肝动脉结扎适用以下情况:(1)肝内出血部位不明。(2)肝内胆管出血，来自多个胆管。(3)出血量大，可能来自动脉。(4)病变部位不适或难行肝叶切除术。由于胃十二指肠动脉可形成侧支循环，所以结扎肝总动脉的止血效果差，单独结扎肝固有动脉，止血效果可达80%以上，联合结扎效果更好，即同时结扎肝固有动脉和胃十二指肠动脉、肝总动脉。
总之，手术后胆道出血的处理，方法必需根据病人的情况高度具体化，认真分析出现胆道出血的原因，明确出血的部位之后作出相应的治疗方案，这样才能达到最佳的治疗效果。
作者单位:231251安徽省肥西县第四人民医院普外科
(编辑曲 全), 百拇医药(宋文钧)