过敏性紫癜误诊为十二指肠降部溃疡及阑尾炎1例
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)15-2376-02
1 病历摘要
患者，男，40岁，因右上腹持续性疼痛5天，呕咖啡渣样物、黑便2天于2003年7月5日收住我院消化科。患者5天前无明显诱因突感右上腹疼痛，呈持续性，与饮食无关，不伴恶心、呕吐、腹泻，亦无放射痛。在院外给静滴“氨苄青霉素”等治疗后不缓解，3天后出现恶心、呕咖啡渣样物，量不多，伴成型黑便1～2次/日，而收住院。既往无消化道溃疡史。入院时体格检查:T36.8℃，P92次/min，R18次/min，BP110/60mmHg，痛苦面容，结膜口唇无苍白，剑下及右上腹压痛，无反跳痛。余系统检查未发现异常。皮肤黏膜无皮疹。检验:血、尿常规、肝肾功能均正常，大便潜血(+)。纤维内窥镜示:食道正常，胃黏膜充血，十二指肠球部正常，降部黏膜充血水肿，见多处大片状黏膜隆起，表面糜烂，散在溃疡出血。Hp抗体(-)。同时取材4块行病检，回报腺体增生密集，间质疏松水肿，其间淋巴细胞及中 性粒细胞浸润，部分黏膜坏死脱落。诊断“十二指肠溃疡”。治疗经过:给质子泵抑制剂(泮立苏)、黏膜保护剂(素得乳剂)及止血对症治疗5天，呕血、黑便停止，腹痛始终不缓解，并渐出现右下腹压痛及反跳痛，血常规WBC1.1×10 9 /L，N0.79。外科会诊考虑为“阑尾炎”，转科行阑尾切除。术中见阑尾约7cm×0.7cm大小，表面明显充血肿胀。术后腹痛仍无缓解，术后3天肠气不通，腹平片示低位肠梗阻，给暂禁食、胃肠减压后好转。7月17日，距发病半月，出现双膝、踝关节肿痛，双下肢皮肤多发瘀斑、瘀点，并迅速波及全身，尿蛋白(+)，血常规正常，血TIgE增高，经我科会诊，诊为“过敏性紫癜混合型”，转我科治疗。在我科给予氨苯砜片50mg，2次/日，昆明山海棠片3 # ，3次/日，强的松片30mg，每日1次及硫唑嘌呤片25mg，3次/日等治疗。第三天，腹痛加剧，解暗红色稀便，每次50～200g不等，6～8次/日，不伴恶心、呕吐，考虑合并肠出血，立即将激素加为甲泼尼龙注射液40mg，1次/日，并给法莫替丁注射液0.2g，每日2次，得乐冲剂0.11g，每日4次，卡络黄纳注射液0.6g，每日1次，暂禁食及对症支持等治疗。2天后腹痛缓解，暗红色稀便停止，7天后皮疹消退，但尿蛋白仍为(+)，24h尿蛋白定量为2.75g。治疗上将氨苯砜加为200mg/日，硫唑嘌呤片100mg/日，激素渐减至停。治疗期间监测肝、肾功能。1月后，尿蛋白转阴，药物调整为硫唑嘌呤片50mg/日，氨苯砜100mg/日维持观察。
, http://www.100md.com
2 讨论
过敏性紫癜是一种毛细血管变态反应性出血疾病，可累及毛细血管、微动脉及微静脉血管。绝大多数患者是以皮肤紫癜表现为首发症状，同时或逐渐出现关节、胃肠道、肾脏损害。约50%病例有腹痛，常发生于出疹的1～7天，严重者可合并呕吐、消化道出血甚至肠套叠，肠损害可发生于回盲部而表现为阑尾炎样症状。实验室检查可有血象白细胞及中性分类升高。少数患者是以腹部症状为首发，之后才出现皮肤紫癜，因而被误诊为“十二指肠降部溃疡” [1，2] 及“阑尾炎” [3～5] 。
本例患者即属于此种情况。以腹痛及消化道出血为首发，胃镜示十二指肠降部多发糜烂、溃疡，给予常规抑酸、保护黏膜等治疗，无效。随即出现右下腹压痛、反跳痛，且血象白细胞及中性分类稍高，考虑为“阑尾炎”，给予阑尾切 除。术后腹痛仍不缓解，且出现低位肠梗阻征象。之后方出现皮肤瘀斑瘀点、关节痛、蛋白尿。最后确诊为过敏性紫癜混合型，给予糖皮质激素、氨苯砜、昆明山海棠片、硫唑嘌呤及对症支持治疗，痊愈。从整个病程来看，本例患者是一例表现非常特殊的混合型过敏性紫癜，从起病到出现皮肤紫癜相隔半月，时间较长，腹部表现较为复杂，因而引起误诊，值得引起同行注意。
, 百拇医药
参考文献
1 刘汉平.过敏性紫癜伴发十二指肠球部多发溃疡6例报告.中国皮肤性病学杂志，1998，12(5):301-302.
2 胡继红，秦臻，王一波，等.过敏性紫癜腹型的十二指肠黏膜病变特点.中国实用内科杂志，1999，19(1):44.
3 李瑞侠.腹型过敏性紫癜误诊为急性阑尾炎手术4例分析.山东医药，2001，41(13):59.
4 林宏岳，徐世明，张宝刚，等.儿童腹型过敏性紫癜误诊为急性阑尾炎4例临床分析.中国小儿血液，1999，4(1):25-26.
5 陈中合，李倩倩.过敏性紫癜皮疹迟发误诊为急性阑尾炎2例报告.中华综合医学杂志，2001，2(7):672.
作者单位:165
0101昆明医学院附属二院皮肤、风湿免疫科
2650101武警云南昆明总医院(进修生)
(编辑秋 实), http://www.100md.com(郭)
1 病历摘要
患者，男，40岁，因右上腹持续性疼痛5天，呕咖啡渣样物、黑便2天于2003年7月5日收住我院消化科。患者5天前无明显诱因突感右上腹疼痛，呈持续性，与饮食无关，不伴恶心、呕吐、腹泻，亦无放射痛。在院外给静滴“氨苄青霉素”等治疗后不缓解，3天后出现恶心、呕咖啡渣样物，量不多，伴成型黑便1～2次/日，而收住院。既往无消化道溃疡史。入院时体格检查:T36.8℃，P92次/min，R18次/min，BP110/60mmHg，痛苦面容，结膜口唇无苍白，剑下及右上腹压痛，无反跳痛。余系统检查未发现异常。皮肤黏膜无皮疹。检验:血、尿常规、肝肾功能均正常，大便潜血(+)。纤维内窥镜示:食道正常，胃黏膜充血，十二指肠球部正常，降部黏膜充血水肿，见多处大片状黏膜隆起，表面糜烂，散在溃疡出血。Hp抗体(-)。同时取材4块行病检，回报腺体增生密集，间质疏松水肿，其间淋巴细胞及中 性粒细胞浸润，部分黏膜坏死脱落。诊断“十二指肠溃疡”。治疗经过:给质子泵抑制剂(泮立苏)、黏膜保护剂(素得乳剂)及止血对症治疗5天，呕血、黑便停止，腹痛始终不缓解，并渐出现右下腹压痛及反跳痛，血常规WBC1.1×10 9 /L，N0.79。外科会诊考虑为“阑尾炎”，转科行阑尾切除。术中见阑尾约7cm×0.7cm大小，表面明显充血肿胀。术后腹痛仍无缓解，术后3天肠气不通，腹平片示低位肠梗阻，给暂禁食、胃肠减压后好转。7月17日，距发病半月，出现双膝、踝关节肿痛，双下肢皮肤多发瘀斑、瘀点，并迅速波及全身，尿蛋白(+)，血常规正常，血TIgE增高，经我科会诊，诊为“过敏性紫癜混合型”，转我科治疗。在我科给予氨苯砜片50mg，2次/日，昆明山海棠片3 # ，3次/日，强的松片30mg，每日1次及硫唑嘌呤片25mg，3次/日等治疗。第三天，腹痛加剧，解暗红色稀便，每次50～200g不等，6～8次/日，不伴恶心、呕吐，考虑合并肠出血，立即将激素加为甲泼尼龙注射液40mg，1次/日，并给法莫替丁注射液0.2g，每日2次，得乐冲剂0.11g，每日4次，卡络黄纳注射液0.6g，每日1次，暂禁食及对症支持等治疗。2天后腹痛缓解，暗红色稀便停止，7天后皮疹消退，但尿蛋白仍为(+)，24h尿蛋白定量为2.75g。治疗上将氨苯砜加为200mg/日，硫唑嘌呤片100mg/日，激素渐减至停。治疗期间监测肝、肾功能。1月后，尿蛋白转阴，药物调整为硫唑嘌呤片50mg/日，氨苯砜100mg/日维持观察。
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2 讨论
过敏性紫癜是一种毛细血管变态反应性出血疾病，可累及毛细血管、微动脉及微静脉血管。绝大多数患者是以皮肤紫癜表现为首发症状，同时或逐渐出现关节、胃肠道、肾脏损害。约50%病例有腹痛，常发生于出疹的1～7天，严重者可合并呕吐、消化道出血甚至肠套叠，肠损害可发生于回盲部而表现为阑尾炎样症状。实验室检查可有血象白细胞及中性分类升高。少数患者是以腹部症状为首发，之后才出现皮肤紫癜，因而被误诊为“十二指肠降部溃疡” [1，2] 及“阑尾炎” [3～5] 。
本例患者即属于此种情况。以腹痛及消化道出血为首发，胃镜示十二指肠降部多发糜烂、溃疡，给予常规抑酸、保护黏膜等治疗，无效。随即出现右下腹压痛、反跳痛，且血象白细胞及中性分类稍高，考虑为“阑尾炎”，给予阑尾切 除。术后腹痛仍不缓解，且出现低位肠梗阻征象。之后方出现皮肤瘀斑瘀点、关节痛、蛋白尿。最后确诊为过敏性紫癜混合型，给予糖皮质激素、氨苯砜、昆明山海棠片、硫唑嘌呤及对症支持治疗，痊愈。从整个病程来看，本例患者是一例表现非常特殊的混合型过敏性紫癜，从起病到出现皮肤紫癜相隔半月，时间较长，腹部表现较为复杂，因而引起误诊，值得引起同行注意。
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参考文献
1 刘汉平.过敏性紫癜伴发十二指肠球部多发溃疡6例报告.中国皮肤性病学杂志，1998，12(5):301-302.
2 胡继红，秦臻，王一波，等.过敏性紫癜腹型的十二指肠黏膜病变特点.中国实用内科杂志，1999，19(1):44.
3 李瑞侠.腹型过敏性紫癜误诊为急性阑尾炎手术4例分析.山东医药，2001，41(13):59.
4 林宏岳，徐世明，张宝刚，等.儿童腹型过敏性紫癜误诊为急性阑尾炎4例临床分析.中国小儿血液，1999，4(1):25-26.
5 陈中合，李倩倩.过敏性紫癜皮疹迟发误诊为急性阑尾炎2例报告.中华综合医学杂志，2001，2(7):672.
作者单位:165
0101昆明医学院附属二院皮肤、风湿免疫科
2650101武警云南昆明总医院(进修生)
(编辑秋 实), http://www.100md.com(郭)