酷似椎管肿瘤的腰椎间盘突出症
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-077X(2003)07-0611-01
急性脱出型或游离型腰椎间盘突出症，由于髓核组织直接压迫硬膜囊及相应神经根，临床上部分可表现为静息夜间痛及神经根支配区皮肤感觉缺失，酷似椎管肿瘤表现，易引起误诊 [1] 。我院自1991年3月～2001年3月共诊治此类患者25例，现就其临床表现特点、诊断、治疗等方面进行讨论，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男20例，女5例;年龄25～72岁，平均48岁。其中15例于腰部轻微外伤或手法推拿后出现剧烈疼痛，10例无明显诱因突然发病;病程3天～10个月，平均5个月。
1.2 临床表现 本组25例均有静息夜间腰腿痛，与神经根分布一致，局限于一处，多为刺痛或烧灼样痛，夜不能眠，一般止痛药物无效，部分患者采取坐位睡眠，咳嗽、打喷嚏时疼痛加重。17例有不同程度的感觉障碍，其中L 3 以下者7例，L 4 及L 5 以下者8例，马鞍区感觉减退或消失及大小便失禁呈马尾神经损伤者2例。一侧膝腱反射减退者9例，未引出者3例。直腿抬高及挺腹试验阳性者18例。第1足趾伸趾肌力下降者8例。椎旁压痛及患肢放射痛者19例。
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1.3 影像学检查 (1)X线平片:本组25例均摄脊柱正侧位片，其中15例提示腰椎骨质退行性改变，无骨质破坏及脱钙。(2)脊髓造影:14例行欧乃派克脊髓造影，均有不同程度的梳齿样改变，呈现不完全梗阻或完全梗阻征象，根袖损伤，过短或影像淡薄，根袖起始部分呈弧形或半弧形充盈缺损。(3)CT:显示硬膜外脂肪消失或不对称，硬膜囊受压变形，神经根水肿、移位，椎间盘后异常突出，硬膜外软组织肿块，I2b、I3b18例，I2c I3c7例 [2]。其中，合并腰椎管狭窄症12例。(4)CTM:本组12例行CTM检查，椎体后缘椎间盘平面可见椎管正中或从侧方突入的软组织影像呈丘状，挤压造影剂增强的硬膜囊变扁或呈豆状并可移向一侧，巨块型突出时整个硬膜囊淹没在突出物中，神经根水肿增粗或受压移位、淹没，突出的间盘组织可呈游离状态。(5)MRI检查:共5例，直接显示髓核突出的部位、方向、大小形状及硬膜外脂肪、硬膜囊、神经根移位变形的程度，严重者椎管几乎被脱出的髓核所占据。
1.4 手术情况 均采用硬膜外麻醉下手术。突出节段全椎板椎间盘摘除12例，术中尽可能保留双侧小关节，必要时进行椎旁植骨。半椎板椎间盘摘除5例，开窗椎间盘摘除8例。术中检查见椎间盘纤维环破裂，髓核部分或大部分脱出，游离于椎管内，压迫硬膜囊及相应神经根，与周围组织粘连较重，神经根淤血、水肿、增粗，病史较久者神经根呈萎缩灰白色改变，将髓核摘除，有神经根通道狭窄者，同时扩大神经根通道。术后切除组织送病理，均为椎间盘髓核组织。
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2 结果
本组随访6个月～7年，平均3年10个月，16例术后症状体征完全消失，恢复工作;7例术后疼痛消失，存在部分神经分布区麻木，其中6例半年后恢复，能从事轻体力劳动;2例疼痛明显改善，能忍受;马鞍区及根分布的感觉迟钝，但较术前改善，不影响日常生活。
3 讨论
急性脱出型、游离型腰椎间盘与椎管肿瘤的神经根刺激临床表现极为相似，均表现为腰腿痛;对剧烈疼痛者，尤其静息痛者，易引起误诊 [3] 。但仔细询问病史，往往有腰腿痛反复发作史或轻微外伤等诱因，本次起病较急，一定体位可缓解病情。X线平片仅表现为椎间隙狭窄或骨质增生等退行性改变。脊髓造影可明确其病变节段，但不能很好地做出定性判断。腰椎CT扫描具有横断面分辨力，若结合脊髓造影及CTM或MRI检查，则能明显地提高诊断水平 [4] 。因此，结合病史、临床症状体征及影像学检查，二者的鉴别并无困难。忽视这些，易误将椎管肿瘤或转移瘤按椎间盘突出手术。值得注意的是，伴有椎管狭窄症的患者，本病发病率高，腰外伤及重手法推拿按摩可诱发本病。
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通过本病的手术治疗，我们发现病程短，受压神经根呈淤血、水肿炎性表现，周围粘连轻者，一旦解除压迫，症状迅速好转。病程较长，受压神经根呈萎缩变细灰白色改变者，术后恢复慢，功能改善差，可永久性残留皮肤感觉减退。因此，根据术中所见，我们认为保守治疗效果难以肯定，易提倡手术治疗，且手术越早，术后恢复越好。术式应根据临床表现及影像学改变选择，在尽可能保证腰椎稳定的前提下，彻底减压。合并椎管狭窄是全椎板切除的适应证，术中尽量保留双侧小关节，必要时椎旁植骨 [5] 。病变局限，无椎管狭窄，可单行开窗椎间盘髓核摘除。开窗术不能彻底摘除椎间盘髓核者，可行半椎板切除。对手术检查与临床体征不符者，应上下扩大检查范围，寻找脱落游离髓核组织，以免遗漏。对有神经根通道狭窄者，应同时扩大神经根通道，使硬膜囊及神经根得到充分减压。一旦确诊，手术时机和椎管彻底减压是术后功能恢复的保证。
参考文献
1 张义德，周广值.破入椎管腰椎间盘突出病症的诊断与治疗.中国脊椎脊髓杂志，1993，5:366.
, 百拇医药
2 胡有谷，吕成昱，张伯华.腰椎间盘突出症的区域定位.中华骨科杂志，1998，18(1):14.
3 张光铂.关于腰椎管狭窄与腰椎不稳定的诊断与治疗.中华骨科杂志，1995，15(10):643.
4 吴苏稼，要恩及，叶根茂，等.全椎板切除术与腰椎不稳(附202例报告).中华骨科杂志，1995，15(10):661.
5 方沁元，王银喜，殷湛，等.椎管内肿瘤误诊为腰椎间盘突出症(附14例分析).中国脊柱脊髓杂志，1997，7(1):35-36.
(收稿日期:2003-02-17) (编辑 浮萍), http://www.100md.com
急性脱出型或游离型腰椎间盘突出症，由于髓核组织直接压迫硬膜囊及相应神经根，临床上部分可表现为静息夜间痛及神经根支配区皮肤感觉缺失，酷似椎管肿瘤表现，易引起误诊 [1] 。我院自1991年3月～2001年3月共诊治此类患者25例，现就其临床表现特点、诊断、治疗等方面进行讨论，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男20例，女5例;年龄25～72岁，平均48岁。其中15例于腰部轻微外伤或手法推拿后出现剧烈疼痛，10例无明显诱因突然发病;病程3天～10个月，平均5个月。
1.2 临床表现 本组25例均有静息夜间腰腿痛，与神经根分布一致，局限于一处，多为刺痛或烧灼样痛，夜不能眠，一般止痛药物无效，部分患者采取坐位睡眠，咳嗽、打喷嚏时疼痛加重。17例有不同程度的感觉障碍，其中L 3 以下者7例，L 4 及L 5 以下者8例，马鞍区感觉减退或消失及大小便失禁呈马尾神经损伤者2例。一侧膝腱反射减退者9例，未引出者3例。直腿抬高及挺腹试验阳性者18例。第1足趾伸趾肌力下降者8例。椎旁压痛及患肢放射痛者19例。
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1.3 影像学检查 (1)X线平片:本组25例均摄脊柱正侧位片，其中15例提示腰椎骨质退行性改变，无骨质破坏及脱钙。(2)脊髓造影:14例行欧乃派克脊髓造影，均有不同程度的梳齿样改变，呈现不完全梗阻或完全梗阻征象，根袖损伤，过短或影像淡薄，根袖起始部分呈弧形或半弧形充盈缺损。(3)CT:显示硬膜外脂肪消失或不对称，硬膜囊受压变形，神经根水肿、移位，椎间盘后异常突出，硬膜外软组织肿块，I2b、I3b18例，I2c I3c7例 [2]。其中，合并腰椎管狭窄症12例。(4)CTM:本组12例行CTM检查，椎体后缘椎间盘平面可见椎管正中或从侧方突入的软组织影像呈丘状，挤压造影剂增强的硬膜囊变扁或呈豆状并可移向一侧，巨块型突出时整个硬膜囊淹没在突出物中，神经根水肿增粗或受压移位、淹没，突出的间盘组织可呈游离状态。(5)MRI检查:共5例，直接显示髓核突出的部位、方向、大小形状及硬膜外脂肪、硬膜囊、神经根移位变形的程度，严重者椎管几乎被脱出的髓核所占据。
1.4 手术情况 均采用硬膜外麻醉下手术。突出节段全椎板椎间盘摘除12例，术中尽可能保留双侧小关节，必要时进行椎旁植骨。半椎板椎间盘摘除5例，开窗椎间盘摘除8例。术中检查见椎间盘纤维环破裂，髓核部分或大部分脱出，游离于椎管内，压迫硬膜囊及相应神经根，与周围组织粘连较重，神经根淤血、水肿、增粗，病史较久者神经根呈萎缩灰白色改变，将髓核摘除，有神经根通道狭窄者，同时扩大神经根通道。术后切除组织送病理，均为椎间盘髓核组织。
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2 结果
本组随访6个月～7年，平均3年10个月，16例术后症状体征完全消失，恢复工作;7例术后疼痛消失，存在部分神经分布区麻木，其中6例半年后恢复，能从事轻体力劳动;2例疼痛明显改善，能忍受;马鞍区及根分布的感觉迟钝，但较术前改善，不影响日常生活。
3 讨论
急性脱出型、游离型腰椎间盘与椎管肿瘤的神经根刺激临床表现极为相似，均表现为腰腿痛;对剧烈疼痛者，尤其静息痛者，易引起误诊 [3] 。但仔细询问病史，往往有腰腿痛反复发作史或轻微外伤等诱因，本次起病较急，一定体位可缓解病情。X线平片仅表现为椎间隙狭窄或骨质增生等退行性改变。脊髓造影可明确其病变节段，但不能很好地做出定性判断。腰椎CT扫描具有横断面分辨力，若结合脊髓造影及CTM或MRI检查，则能明显地提高诊断水平 [4] 。因此，结合病史、临床症状体征及影像学检查，二者的鉴别并无困难。忽视这些，易误将椎管肿瘤或转移瘤按椎间盘突出手术。值得注意的是，伴有椎管狭窄症的患者，本病发病率高，腰外伤及重手法推拿按摩可诱发本病。
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通过本病的手术治疗，我们发现病程短，受压神经根呈淤血、水肿炎性表现，周围粘连轻者，一旦解除压迫，症状迅速好转。病程较长，受压神经根呈萎缩变细灰白色改变者，术后恢复慢，功能改善差，可永久性残留皮肤感觉减退。因此，根据术中所见，我们认为保守治疗效果难以肯定，易提倡手术治疗，且手术越早，术后恢复越好。术式应根据临床表现及影像学改变选择，在尽可能保证腰椎稳定的前提下，彻底减压。合并椎管狭窄是全椎板切除的适应证，术中尽量保留双侧小关节，必要时椎旁植骨 [5] 。病变局限，无椎管狭窄，可单行开窗椎间盘髓核摘除。开窗术不能彻底摘除椎间盘髓核者，可行半椎板切除。对手术检查与临床体征不符者，应上下扩大检查范围，寻找脱落游离髓核组织，以免遗漏。对有神经根通道狭窄者，应同时扩大神经根通道，使硬膜囊及神经根得到充分减压。一旦确诊，手术时机和椎管彻底减压是术后功能恢复的保证。
参考文献
1 张义德，周广值.破入椎管腰椎间盘突出病症的诊断与治疗.中国脊椎脊髓杂志，1993，5:366.
, 百拇医药
2 胡有谷，吕成昱，张伯华.腰椎间盘突出症的区域定位.中华骨科杂志，1998，18(1):14.
3 张光铂.关于腰椎管狭窄与腰椎不稳定的诊断与治疗.中华骨科杂志，1995，15(10):643.
4 吴苏稼，要恩及，叶根茂，等.全椎板切除术与腰椎不稳(附202例报告).中华骨科杂志，1995，15(10):661.
5 方沁元，王银喜，殷湛，等.椎管内肿瘤误诊为腰椎间盘突出症(附14例分析).中国脊柱脊髓杂志，1997，7(1):35-36.
(收稿日期:2003-02-17) (编辑 浮萍), http://www.100md.com