急性硬膜外血肿伴脑疝1例成功救治的分析
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)04-0357-01
颅脑损伤因发病急，病情进展快，死亡率高而被人们所重视。2002年5月，我科成功抢救了1例特急性硬膜外血肿伴脑疝的病人。现将具体情况报告如下。
1 病例介绍
患者，男，33岁，于2002年5月因外伤后头痛2h、意识丧失半小时急诊入院，行头颅CT检查，诊断为“闭合性颅脑损伤、特急性硬膜外血肿(右颞)、脑疝形成”。查体:头颅右颞部头皮血肿，直径约5cm，中度昏迷，四肢抽搐，呼吸急促、浅快，SaO 2 下降，右侧瞳孔直径约5mm，对光反射消失，左侧瞳孔直径约3mm，对光反射可，右巴彬斯基征阳性。血压180/120mmHg，呼吸29次/min，脉搏118次/min。因情况紧急，以右侧颞部外耳道上、后方各3cm为钻孔点，常规消毒，局部浸润麻醉，取颅锥垂直钻破颅骨，置入引流管，引出暗红色血性液约80ml，仍可见活动性出血，同时为制止病人抽搐，给予鲁米那钠及安定注射，效果可，放出血肿前及刚放血肿时，由于呼吸较差，同时给予人工辅助呼吸，放出较多血肿后，呼吸明显好转。随即在全麻下行常规开颅血肿清除术。术后病人未清醒，但右侧瞳孔已明显缩小，直径约3.5mm，较对侧稍大，带气管插管返回病房。术后一天，病人病情较稳定，神志尚不清楚，查体示:右侧肢体基本无自主活动，肌张力差，推测血肿导致的脑疝压迫了右侧部分，此例血肿位于同侧，肢体活动差的情况临床上较少见。术后一周病人右侧肢体肌力已达Ⅰ～Ⅱ级，继续加强肢体活动。术后第三周病人右侧肢体肌力达Ⅳ级，病人要求出院，嘱药物继续治疗。
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2 术前准备及护理
常规准备:包括备皮、配血及药物过敏试验等。心理准备 [1] :由于患者病情危重，其家属对伤病缺乏了解，对手术有恐惧感，因此要耐心向其解释病情的性质及危害性，手术的必要性等，使病人家属对手术医生有一定的信任和安全感，同时要向家属说明手术的危险及预后，主动配合我们治疗。术前应做药敏试验，选择大剂量抗生素预防感染。静滴20%甘露醇250ml+地塞米松5mg，以降低脑水肿 [2] 。
3 术后护理
3.1 体位 患者全麻未清醒应取平卧位头偏向一侧 [3] ，一般病人取头高脚低(15～30°)位，以利于静脉回流，降低颅内压减轻脑水肿。
3.2 意识状态 主要通过回答问话，按嘱运动和对疼痛刺激的反应，来观测有无意识障碍及障碍程度，常用GCS计分来评定 [4] 。对全麻下颅脑手术者及麻醉作用已过仍未清醒者，应提高警惕，尤其对麻醉清醒者清醒后又出现躁动、嗜睡，甚至昏迷者更应注意。
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3.3 及早发现脑干损伤的征象，如体温升高，脉搏增快，呼吸浅慢，血压下降，瞳孔缩小或大小多变，肌张力高，角弓反张出现，意识障碍其程度可用昏迷计分方法来评定，加分说明病情好转，减分说明病情危重。
3.4 及时彻底清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，确保有效供氧。一般供氧浓度在30%～35%，保持氧饱和度在90%以上，特别注意勤翻身、勤吸痰，吸痰后应听诊肺部，评价吸痰效果，注意观察痰的性状颜色。
3.5 做好引流管的护理预防颅内感染 穿刺引流者需调节好引流瓶的高度，将引流瓶放置在与头部创腔水平相同的地方，以保持创腔一定的液体压力，术后24h后，可以将引流瓶逐渐放低，以较快引出创腔内液，此时脑水肿进入高峰，引流不良将影响脑组织膨出，局部死腔也不能消灭。若切口处有较多血性液渗出，而引流量极少，应检查是否发生引流不畅。严格记录引流的量、色及性状，若引流液色鲜红、并有凝血块出现，应及时报告医生检查处理;预防感染，保持引流管插管部位的清洁干燥和引流管道密闭，引流液应及时处理。
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3.6 对肢体障碍采取代偿措施训练的护理 [4] 残存机能训练的强化，防止废用性萎缩和退化，早期指导其家属进行被动运动并给患者进行患肢按摩，指导患者做深呼吸运动，每3～4h一次，卧床期间练习抬头、坐起、挺胸、抬臂，练习腹肌和臂力，能坐稳后再开始训练站立，开始站立时需有人搀扶，当病人能站稳10～15min后，开始步态锻炼，迈步时不可硬拉，如瘫痪肢体抬举不便，可用一根套绳套于患者脚中部，协助抬脚起步。在行走时应防止跌伤，术后1周，患侧肢体肌力达Ⅰ～Ⅱ级，经过医护和家人的精心调养，病人出院时肌力达Ⅳ级。
4 讨论
钻颅抽吸引流的时机选择:手术的目的在于清除血肿，降低颅内压，使受压的神经元尽早得以恢复，使患者渡过脑水肿的高峰期，减轻出血继发性病理变化，打破危及生命的恶性循环，以提高存活率及生存质量。若错过最佳治疗时机，脑出血所致的脑水肿将是不可逆的，即使获救也大多严重致残或呈植物生存状态，我们对重症出血者实施早期床边钻孔引流术，一次可以抽出血肿的60%～70%。病情平缓后即可常规手术，此项手术应严格无菌操作;穿刺点应避开功能区和多血管区;需在颅内改变穿刺方向时，需将针退出脑外，并随时检查进针方向和深度，以免造成继发性脑损伤;穿刺前后应严密观察和控制血压，术后给予脑保护剂、适当脱水、补足热量，注意酸碱及水、电解质平衡，防止并发症。(致谢:本文承蒙郑鲁博士审阅，特此致谢)
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参考文献
1 陈丽娜，陆军.脑脓肿患者手术前后的观察与护理.实用护理杂志，1994，10(9):33-34.
2 印红霞，叶静.颅脑手术后并发颅内血肿患者的护理.护士进修杂志，1998，13(9):32-33.
3 李强，高堂忠.早期双孔钻颅血肿抽吸引流治疗高血压脑出血.前卫医药杂志，2000，17(3)166.
4 张彩霞.脑血栓致偏瘫病人的康复护理，1998，14(3):121.
(收稿日期:2003-02-13)
作者单位:272100山东兖州解放军第91医院神经外科
(编辑青 山), 百拇医药(李运慧)
颅脑损伤因发病急，病情进展快，死亡率高而被人们所重视。2002年5月，我科成功抢救了1例特急性硬膜外血肿伴脑疝的病人。现将具体情况报告如下。
1 病例介绍
患者，男，33岁，于2002年5月因外伤后头痛2h、意识丧失半小时急诊入院，行头颅CT检查，诊断为“闭合性颅脑损伤、特急性硬膜外血肿(右颞)、脑疝形成”。查体:头颅右颞部头皮血肿，直径约5cm，中度昏迷，四肢抽搐，呼吸急促、浅快，SaO 2 下降，右侧瞳孔直径约5mm，对光反射消失，左侧瞳孔直径约3mm，对光反射可，右巴彬斯基征阳性。血压180/120mmHg，呼吸29次/min，脉搏118次/min。因情况紧急，以右侧颞部外耳道上、后方各3cm为钻孔点，常规消毒，局部浸润麻醉，取颅锥垂直钻破颅骨，置入引流管，引出暗红色血性液约80ml，仍可见活动性出血，同时为制止病人抽搐，给予鲁米那钠及安定注射，效果可，放出血肿前及刚放血肿时，由于呼吸较差，同时给予人工辅助呼吸，放出较多血肿后，呼吸明显好转。随即在全麻下行常规开颅血肿清除术。术后病人未清醒，但右侧瞳孔已明显缩小，直径约3.5mm，较对侧稍大，带气管插管返回病房。术后一天，病人病情较稳定，神志尚不清楚，查体示:右侧肢体基本无自主活动，肌张力差，推测血肿导致的脑疝压迫了右侧部分，此例血肿位于同侧，肢体活动差的情况临床上较少见。术后一周病人右侧肢体肌力已达Ⅰ～Ⅱ级，继续加强肢体活动。术后第三周病人右侧肢体肌力达Ⅳ级，病人要求出院，嘱药物继续治疗。
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2 术前准备及护理
常规准备:包括备皮、配血及药物过敏试验等。心理准备 [1] :由于患者病情危重，其家属对伤病缺乏了解，对手术有恐惧感，因此要耐心向其解释病情的性质及危害性，手术的必要性等，使病人家属对手术医生有一定的信任和安全感，同时要向家属说明手术的危险及预后，主动配合我们治疗。术前应做药敏试验，选择大剂量抗生素预防感染。静滴20%甘露醇250ml+地塞米松5mg，以降低脑水肿 [2] 。
3 术后护理
3.1 体位 患者全麻未清醒应取平卧位头偏向一侧 [3] ，一般病人取头高脚低(15～30°)位，以利于静脉回流，降低颅内压减轻脑水肿。
3.2 意识状态 主要通过回答问话，按嘱运动和对疼痛刺激的反应，来观测有无意识障碍及障碍程度，常用GCS计分来评定 [4] 。对全麻下颅脑手术者及麻醉作用已过仍未清醒者，应提高警惕，尤其对麻醉清醒者清醒后又出现躁动、嗜睡，甚至昏迷者更应注意。
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3.3 及早发现脑干损伤的征象，如体温升高，脉搏增快，呼吸浅慢，血压下降，瞳孔缩小或大小多变，肌张力高，角弓反张出现，意识障碍其程度可用昏迷计分方法来评定，加分说明病情好转，减分说明病情危重。
3.4 及时彻底清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，确保有效供氧。一般供氧浓度在30%～35%，保持氧饱和度在90%以上，特别注意勤翻身、勤吸痰，吸痰后应听诊肺部，评价吸痰效果，注意观察痰的性状颜色。
3.5 做好引流管的护理预防颅内感染 穿刺引流者需调节好引流瓶的高度，将引流瓶放置在与头部创腔水平相同的地方，以保持创腔一定的液体压力，术后24h后，可以将引流瓶逐渐放低，以较快引出创腔内液，此时脑水肿进入高峰，引流不良将影响脑组织膨出，局部死腔也不能消灭。若切口处有较多血性液渗出，而引流量极少，应检查是否发生引流不畅。严格记录引流的量、色及性状，若引流液色鲜红、并有凝血块出现，应及时报告医生检查处理;预防感染，保持引流管插管部位的清洁干燥和引流管道密闭，引流液应及时处理。
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3.6 对肢体障碍采取代偿措施训练的护理 [4] 残存机能训练的强化，防止废用性萎缩和退化，早期指导其家属进行被动运动并给患者进行患肢按摩，指导患者做深呼吸运动，每3～4h一次，卧床期间练习抬头、坐起、挺胸、抬臂，练习腹肌和臂力，能坐稳后再开始训练站立，开始站立时需有人搀扶，当病人能站稳10～15min后，开始步态锻炼，迈步时不可硬拉，如瘫痪肢体抬举不便，可用一根套绳套于患者脚中部，协助抬脚起步。在行走时应防止跌伤，术后1周，患侧肢体肌力达Ⅰ～Ⅱ级，经过医护和家人的精心调养，病人出院时肌力达Ⅳ级。
4 讨论
钻颅抽吸引流的时机选择:手术的目的在于清除血肿，降低颅内压，使受压的神经元尽早得以恢复，使患者渡过脑水肿的高峰期，减轻出血继发性病理变化，打破危及生命的恶性循环，以提高存活率及生存质量。若错过最佳治疗时机，脑出血所致的脑水肿将是不可逆的，即使获救也大多严重致残或呈植物生存状态，我们对重症出血者实施早期床边钻孔引流术，一次可以抽出血肿的60%～70%。病情平缓后即可常规手术，此项手术应严格无菌操作;穿刺点应避开功能区和多血管区;需在颅内改变穿刺方向时，需将针退出脑外，并随时检查进针方向和深度，以免造成继发性脑损伤;穿刺前后应严密观察和控制血压，术后给予脑保护剂、适当脱水、补足热量，注意酸碱及水、电解质平衡，防止并发症。(致谢:本文承蒙郑鲁博士审阅，特此致谢)
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参考文献
1 陈丽娜，陆军.脑脓肿患者手术前后的观察与护理.实用护理杂志，1994，10(9):33-34.
2 印红霞，叶静.颅脑手术后并发颅内血肿患者的护理.护士进修杂志，1998，13(9):32-33.
3 李强，高堂忠.早期双孔钻颅血肿抽吸引流治疗高血压脑出血.前卫医药杂志，2000，17(3)166.
4 张彩霞.脑血栓致偏瘫病人的康复护理，1998，14(3):121.
(收稿日期:2003-02-13)
作者单位:272100山东兖州解放军第91医院神经外科
(编辑青 山), 百拇医药(李运慧)