脑卒中肢体功能早期康复护理进展
【文献标识码】 C 【文章编号】 1609-6614(2003)01-0082-02
目前，脑卒中的诊断与治疗水平有了明显的提高，但其后遗症发生率仍很高 [1] 。据统计其致残率为86.5%，其中15%的病人日常生活不能自理，给家庭和社会带来沉重的负担。近年来国内学者主张在发病后尽早进行康复训练，最大程度地促进功能恢复，减轻残疾 [2] 。
1 康复训练时机 [3]现代康复医学认为，任何疾病发作之时，康复护理即应开始 [4] 。脑卒中除蛛网膜下腔出血外，一般都不需要绝对制动，要早期进行康复训练，越早活动机体功能恢复越好。
在早期，即患者自发病后如生命体征稳定，神志清醒，疾病不再进展，48h后就可开始康复训练 [3] 。国外学者将脑卒中发病72h与4～15天才开始康复训练的结果比较，发现早期康复训练的患者，住院时间缩短，独立行走步数增多 [5] 。文献中还报道急性脑卒中患者早期药物治疗同时开展康复训练，肢体运动功能一般都在3个月内恢复 [6] 。国内郭先菊[7] 等对60例脑卒中偏瘫患者进行康复训练，从生命体征平稳后开始，4周后评估，康复组患者的ADL评分的提高明显优于对照组，P<0.01，且康复组肩痛、肩手综合征的发生率较对照组有明显降低(P<0.01)。由此可见，早期肢体的康复训练必须与临床治疗同步进行，不宜错过康复的最佳时机。
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2 脑卒中康复分期
石秉霞 [8] 等将脑卒中康复过程分为3期:弛缓期、痉挛期、改善期。南登昆 [9]等将脑卒中康复过程分为5期:早期、软瘫期、痉挛期、相对恢复期和后遗症期。李树贞 [10] 等将脑卒中全程分为急性期、恢复期。
3 肢体功能康复护理
3.1 早期 肢体功能康复护理应采取综合康复疗法 [11] 。以神经发育促进技术为主的运动疗法要根据患者不同时期的病程进行。生命体征平稳后，在不妨碍治疗时，应立即开始进行肢体的被动活动。
3.1.1 被动运动 包括肩、肘、髋、膝、踝关节的屈曲，伸展及抬举活动。如前臂的外旋，腕及手部关节的外展与对掌 [12] 。被动活动每日2～3次。
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3.1.2 良姿体位 (1)健侧卧位:肩胛处于伸位，患侧上肢应支撑，肘关节伸直，掌心向健侧，健侧下肢稍后伸，屈膝，患侧下肢放在健侧下肢前，膝关节呈>90°弯曲，并在膝内侧至足部置一较厚软枕(厚度为13cm左右)，保持屈髋、屈膝、踝中立位 [13] 。(2)患侧卧位:头应有良好的支持，躯干稍向后旋转，后背用枕头稳固支撑，患侧上肢应前伸，健侧上肢可放在身上或后边的枕头上，下肢呈迈步位，健腿髋、膝屈曲并由枕头在下面支持 [10] 。(3)仰卧位:肩关节前伸，手臂伸直、外旋、稍抬高，患臂放在体旁枕上，掌心向上，手指稍分开，骨盆前挺，大腿稍向内夹紧并稍内旋，膝关节稍弯曲，膝下放一枕头支撑。
3.2 软瘫期 [9] 指发病在1～3周内(脑出血2～3周，脑 梗塞1周左右)，患者意识清楚或有轻度意识障碍，生命体征稳定，但患肢肌力、肌张力均很低，腱反射低，即为软瘫期。
3.2.1 翻身训练 (1)向健侧翻身:仰卧位双手交叉，患者拇指位于健手之上，屈膝，再将交叉的双手举起，偏向患侧，再向健侧摆动，借助惯性翻向健侧。向健侧翻身时需要治疗师帮助患者转动骨盆或肩胛。(2)向患侧翻身:仰卧位，举起交叉的双手，先向健侧偏，再向患侧摆动，借助惯性，翻向患侧。
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3.2.2 桥式运动 嘱病人平卧，双手平放于身体两侧，双足抵于床边，助手压住病人双足关节，尽量使臀部抬高床面，并保持不要摇晃，双膝关节尽量并拢。做此动作时，抬高高度以病人最大能力为限，嘱病人不要过分用力憋气，保持平静呼吸。时间可从5s开始，渐至1～2min，2～3次/d，5下/次。这对腰背肌、臀肌、股四头肌均有锻炼意义，有助于防止甩髋、拖足等不良步态的发生 [2] 。
3.2.3 坐位及坐位平衡训练 坐起时，双上肢前伸，当坐起80°持续达到30min时，再进行坐位耐力训练。患者在无靠背而能自行支撑时，可在坐稳后由两侧交替推动患者，训练保持平衡而不倒下，此时具有躯体平衡能力。协助患者坐于床边或椅上，双脚平放地面，头颈保持直立，膝盖稍分开。首先做头颈转动及耸肩运动，嘱患者双上肢屈曲，交叉抱肩做躯旋转，双手交叉握举过头，肘关节伸直，前臂左、右移动，然后患手放在患腿上，掌心向上，以健手慢慢拉直并分开患手上的手指，再合起来反复数次 [14] 。
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3.2.4 肩的控制与肩胛带的运动 患者仰卧，治疗者持患手并前举手指向前上方，另一手在患者腋下将肩胛骨向前、向上移动。活动上肢时，治疗者移动患者肩胛，如发现阻力消失，可进一步握住患者的手牵引上肢，使肩能更好的向前，并鼓励患者试做主动伸肘 [8] 。
3.2.5 下肢控制能力训练 (1)髋和膝的屈曲或伸髋时屈膝练习:患者仰卧位，患腿屈曲时，治疗师给予帮助使之不产生髋关节外展，治疗师用手握住患足于背屈外翻位，待对此动作阻力消失后，缓慢地使患者下肢伸展。(2)踝趾屈练习:治疗师握住患者的踝部，自足跟向后向下加压，另一手抬起脚趾使之背屈，且保持足外翻位，待完全背屈的阻力逐渐降低后，治疗师要求患者保持这个姿势并加以人工控制。
3.3 痉挛期 一般持续3个月左右，常为上肢的屈肌和下肢的伸肌为甚，是联合反复和共同运动发展的结果。
3.3.1 抗痉挛模式 整个上肢的伸展、外旋、上举和整个下肢的屈曲，坐位同样采取上肢屈肌共同运动抑制模式。如患者手平放在身体两侧的床上，距身体20cm左右，治疗师一手帮助患者将手很好地接触床面，另一手抬高肩胛带，然后要求患者把全部体重移至患侧臀部。
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3.3.2 尽早负重 坐或站立患侧负重是瘫后首要任务，如软瘫期就使用斜板床站立，让患者获得立位的感觉刺激，亦可采用四点跪位，双腿持重重心转移等训练。
3.3.3 站立训练 患者坐于床边，如无不适即试行站立。站立时，治疗师站在患者侧保护，让患者身体靠床边，健手扶床栏，身体重心置于健侧，站立时间可由几秒钟逐渐延至数分钟。在此基础上可练习前后摆动患肢，前摆时伸膝，踝背屈后摆时屈膝，足跖屈。然后逐渐将中心移向患侧，反复练习直到独立站立 [15] 。
3.3.4 上肢控制能力训练 肘关节分离运动:坐位或仰卧位保持上肢上举过头，要求患者屈肘时用手摸头顶(控制下进行)，再伸展过头，摸对侧耳、同侧肩的肘关节活动。可在患者卧位进行，上肢伸展前臂完全旋后，肩关节充分向前，要求屈肘把手移至口，再回到伸展位(控制下进行)。也可以在坐位，前臂放在桌上，前臂旋后位时，肘关节屈曲，用手摸口、对侧肩或耳等。
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3.4 相对恢复期 此期是患者逐渐修正错误运动模式，产生正确运动模式，出现选择性分立运动，以及改善精细活动能力和速度的阶段，相当于BrunnstromⅣ～Ⅴ级。此时患者肌张力降低或已恢复正常。
3.4.1 手的训练 包括伸腕旋后，拇指与其他指的对掌，手的抓握放松和手的精细动作训练。
3.4.2 改善步态的训练 [8] 主要是进一步练习站立平衡、屈膝和踝背屈。训练站立平衡时，可让患者站在接地面为弧形，上面为平面的摇板上进行前后、左右摇摆训练，初期需监控和支持。练习膝踝屈，可让患者健足在前站着，然后逐步将健髋移到健足上方，此时患足背屈即加大，但不要让患足足跟离地，然后屈患膝提步向前，注意保持足的背屈外翻，然后再将患足退回，足跟着地反复训练。其他的常用的训练还有迈步训练、足着地训练、旋转骨盆训练、手的摇动训练等。
3.5 后遗症期 [9] 尽管偏瘫经过各种临床和康复治疗，仍有部分患者仍有不同程度的各种后遗症，如痉挛、挛缩畸形、姿势异常等。此期的目标是继续训练和利用残余功能，防止功能退化，用尽可能改善病人周围环境，争取最大程度的生活自理。进行维持功能的各种训练;正确使用手仗、步行器、轮椅、支具，以补偿患肢的功能;充分训练健侧的代偿功能;如门槛台阶改成坡道，蹲式便器改成坐式便器，厕所及浴室加扶手等。
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4 心理康复
心理康复要贯彻始终，以心理康复促进机能康复。病人脑卒中后，患肢原有功能恢复健康的欲望较强烈，适时给予心理支持能消除抑郁情绪，促进主动锻炼 [16] 。另外，应鼓励病人尽早进入康复室，参与集体康复训练，这样病人之 间可以相互鼓励、模仿、竞赛，产生连带感、集体感、回归社会感，并利于产生一种疾病的客观化，消除孤独自卑感，这也是取得康复成功的重要因素 [17] 。
综上所述，脑卒中肢体功能的早期康复护理，在整个的康复中起着决定性作用。需要医护人员与家属密切配合，从生活心理、功能锻炼各方面给予正确指导和精心照顾。
参考文献
1 高丽萍，霍春暖，张雅静，等.早期康复训练对急性脑梗死患者功能恢复的影响.中华护理杂志，1999，34(7):392.
, 百拇医药
2 郑燕红.脑卒中偏瘫的康复护理进展.护理学杂志，2000，15(10):614.
3 黄凤形.脑卒中康复的研究及护理进展.中国康复医学杂志，2001，16(3):187.
4 刘丽守，许月红，时秀珍.脑血管偏瘫的早期康复护理探讨.实用护理杂志，1999，15(2):15.
5 Gordon WA.Advances in stroke rehabilitation.Boston:Andover，1993，18.
6 Jrgensen HS，Na Kayamah，Reaschon Ho，et al.Outcome and time course of recovery in stroke.Arch Phys Med Rehabil，1995，76:406.
, 百拇医药
7 郭先菊，郎玉兰，邱小红，等.早期康复护理对脑卒中患者日常生活功能的影响.中国康复医学杂志，1998，13(6):269.
8 石秉霞，吴海生.临床康复学，青岛:青岛出版社，1998，151;154;160.
9 南登昆，郭正成.康复医学临床指南，北京:科技出版社，1998，353-360.
10 李树贞，赵曦光.康复护理学，北京:人民军医出版社，2001，189.
11 欧海宁，康健.脑卒中患者肢体运动功能的综合康复治疗.中国康复医学杂志，1999，14(3):106-108.
12 张桂茹.脑血管病患者早期康复的护理.天津护理，1997，5(3):129.
13 高少茹，林惠卿，林秀兰.卧位护理在偏瘫中的应用.实用护理杂志，1998，14(10)
, 百拇医药
:517.
14 隋广兰，乔元秋.早期康复护理对脑卒中偏瘫功能恢复的影响.齐鲁护理杂志，2001，7(4):82.
15 赵艳，林晓莹，池明姬.50例脑血管偏瘫患者的早期康复护理.黑龙江护理杂志，1999，5(4):62.
16 牟善芳，孙兆贞，秦广珍，等.中风早期瘫痪肢体中医手法康复护理效果观察.护理学杂志，2000，15(9):515.
17 刘宪霞.康复护理用于急性脑栓塞伴偏瘫病人的效果观察.护理研究，2001，15(4):211.
(收稿日期:2002-11-04)
作者单位:100091北京中国中医研究院老年医学研究所
(编辑梅 燕), http://www.100md.com(赵翠萍)
目前，脑卒中的诊断与治疗水平有了明显的提高，但其后遗症发生率仍很高 [1] 。据统计其致残率为86.5%，其中15%的病人日常生活不能自理，给家庭和社会带来沉重的负担。近年来国内学者主张在发病后尽早进行康复训练，最大程度地促进功能恢复，减轻残疾 [2] 。
1 康复训练时机 [3]现代康复医学认为，任何疾病发作之时，康复护理即应开始 [4] 。脑卒中除蛛网膜下腔出血外，一般都不需要绝对制动，要早期进行康复训练，越早活动机体功能恢复越好。
在早期，即患者自发病后如生命体征稳定，神志清醒，疾病不再进展，48h后就可开始康复训练 [3] 。国外学者将脑卒中发病72h与4～15天才开始康复训练的结果比较，发现早期康复训练的患者，住院时间缩短，独立行走步数增多 [5] 。文献中还报道急性脑卒中患者早期药物治疗同时开展康复训练，肢体运动功能一般都在3个月内恢复 [6] 。国内郭先菊[7] 等对60例脑卒中偏瘫患者进行康复训练，从生命体征平稳后开始，4周后评估，康复组患者的ADL评分的提高明显优于对照组，P<0.01，且康复组肩痛、肩手综合征的发生率较对照组有明显降低(P<0.01)。由此可见，早期肢体的康复训练必须与临床治疗同步进行，不宜错过康复的最佳时机。
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2 脑卒中康复分期
石秉霞 [8] 等将脑卒中康复过程分为3期:弛缓期、痉挛期、改善期。南登昆 [9]等将脑卒中康复过程分为5期:早期、软瘫期、痉挛期、相对恢复期和后遗症期。李树贞 [10] 等将脑卒中全程分为急性期、恢复期。
3 肢体功能康复护理
3.1 早期 肢体功能康复护理应采取综合康复疗法 [11] 。以神经发育促进技术为主的运动疗法要根据患者不同时期的病程进行。生命体征平稳后，在不妨碍治疗时，应立即开始进行肢体的被动活动。
3.1.1 被动运动 包括肩、肘、髋、膝、踝关节的屈曲，伸展及抬举活动。如前臂的外旋，腕及手部关节的外展与对掌 [12] 。被动活动每日2～3次。
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3.1.2 良姿体位 (1)健侧卧位:肩胛处于伸位，患侧上肢应支撑，肘关节伸直，掌心向健侧，健侧下肢稍后伸，屈膝，患侧下肢放在健侧下肢前，膝关节呈>90°弯曲，并在膝内侧至足部置一较厚软枕(厚度为13cm左右)，保持屈髋、屈膝、踝中立位 [13] 。(2)患侧卧位:头应有良好的支持，躯干稍向后旋转，后背用枕头稳固支撑，患侧上肢应前伸，健侧上肢可放在身上或后边的枕头上，下肢呈迈步位，健腿髋、膝屈曲并由枕头在下面支持 [10] 。(3)仰卧位:肩关节前伸，手臂伸直、外旋、稍抬高，患臂放在体旁枕上，掌心向上，手指稍分开，骨盆前挺，大腿稍向内夹紧并稍内旋，膝关节稍弯曲，膝下放一枕头支撑。
3.2 软瘫期 [9] 指发病在1～3周内(脑出血2～3周，脑 梗塞1周左右)，患者意识清楚或有轻度意识障碍，生命体征稳定，但患肢肌力、肌张力均很低，腱反射低，即为软瘫期。
3.2.1 翻身训练 (1)向健侧翻身:仰卧位双手交叉，患者拇指位于健手之上，屈膝，再将交叉的双手举起，偏向患侧，再向健侧摆动，借助惯性翻向健侧。向健侧翻身时需要治疗师帮助患者转动骨盆或肩胛。(2)向患侧翻身:仰卧位，举起交叉的双手，先向健侧偏，再向患侧摆动，借助惯性，翻向患侧。
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3.2.2 桥式运动 嘱病人平卧，双手平放于身体两侧，双足抵于床边，助手压住病人双足关节，尽量使臀部抬高床面，并保持不要摇晃，双膝关节尽量并拢。做此动作时，抬高高度以病人最大能力为限，嘱病人不要过分用力憋气，保持平静呼吸。时间可从5s开始，渐至1～2min，2～3次/d，5下/次。这对腰背肌、臀肌、股四头肌均有锻炼意义，有助于防止甩髋、拖足等不良步态的发生 [2] 。
3.2.3 坐位及坐位平衡训练 坐起时，双上肢前伸，当坐起80°持续达到30min时，再进行坐位耐力训练。患者在无靠背而能自行支撑时，可在坐稳后由两侧交替推动患者，训练保持平衡而不倒下，此时具有躯体平衡能力。协助患者坐于床边或椅上，双脚平放地面，头颈保持直立，膝盖稍分开。首先做头颈转动及耸肩运动，嘱患者双上肢屈曲，交叉抱肩做躯旋转，双手交叉握举过头，肘关节伸直，前臂左、右移动，然后患手放在患腿上，掌心向上，以健手慢慢拉直并分开患手上的手指，再合起来反复数次 [14] 。
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3.2.4 肩的控制与肩胛带的运动 患者仰卧，治疗者持患手并前举手指向前上方，另一手在患者腋下将肩胛骨向前、向上移动。活动上肢时，治疗者移动患者肩胛，如发现阻力消失，可进一步握住患者的手牵引上肢，使肩能更好的向前，并鼓励患者试做主动伸肘 [8] 。
3.2.5 下肢控制能力训练 (1)髋和膝的屈曲或伸髋时屈膝练习:患者仰卧位，患腿屈曲时，治疗师给予帮助使之不产生髋关节外展，治疗师用手握住患足于背屈外翻位，待对此动作阻力消失后，缓慢地使患者下肢伸展。(2)踝趾屈练习:治疗师握住患者的踝部，自足跟向后向下加压，另一手抬起脚趾使之背屈，且保持足外翻位，待完全背屈的阻力逐渐降低后，治疗师要求患者保持这个姿势并加以人工控制。
3.3 痉挛期 一般持续3个月左右，常为上肢的屈肌和下肢的伸肌为甚，是联合反复和共同运动发展的结果。
3.3.1 抗痉挛模式 整个上肢的伸展、外旋、上举和整个下肢的屈曲，坐位同样采取上肢屈肌共同运动抑制模式。如患者手平放在身体两侧的床上，距身体20cm左右，治疗师一手帮助患者将手很好地接触床面，另一手抬高肩胛带，然后要求患者把全部体重移至患侧臀部。
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3.3.2 尽早负重 坐或站立患侧负重是瘫后首要任务，如软瘫期就使用斜板床站立，让患者获得立位的感觉刺激，亦可采用四点跪位，双腿持重重心转移等训练。
3.3.3 站立训练 患者坐于床边，如无不适即试行站立。站立时，治疗师站在患者侧保护，让患者身体靠床边，健手扶床栏，身体重心置于健侧，站立时间可由几秒钟逐渐延至数分钟。在此基础上可练习前后摆动患肢，前摆时伸膝，踝背屈后摆时屈膝，足跖屈。然后逐渐将中心移向患侧，反复练习直到独立站立 [15] 。
3.3.4 上肢控制能力训练 肘关节分离运动:坐位或仰卧位保持上肢上举过头，要求患者屈肘时用手摸头顶(控制下进行)，再伸展过头，摸对侧耳、同侧肩的肘关节活动。可在患者卧位进行，上肢伸展前臂完全旋后，肩关节充分向前，要求屈肘把手移至口，再回到伸展位(控制下进行)。也可以在坐位，前臂放在桌上，前臂旋后位时，肘关节屈曲，用手摸口、对侧肩或耳等。
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3.4 相对恢复期 此期是患者逐渐修正错误运动模式，产生正确运动模式，出现选择性分立运动，以及改善精细活动能力和速度的阶段，相当于BrunnstromⅣ～Ⅴ级。此时患者肌张力降低或已恢复正常。
3.4.1 手的训练 包括伸腕旋后，拇指与其他指的对掌，手的抓握放松和手的精细动作训练。
3.4.2 改善步态的训练 [8] 主要是进一步练习站立平衡、屈膝和踝背屈。训练站立平衡时，可让患者站在接地面为弧形，上面为平面的摇板上进行前后、左右摇摆训练，初期需监控和支持。练习膝踝屈，可让患者健足在前站着，然后逐步将健髋移到健足上方，此时患足背屈即加大，但不要让患足足跟离地，然后屈患膝提步向前，注意保持足的背屈外翻，然后再将患足退回，足跟着地反复训练。其他的常用的训练还有迈步训练、足着地训练、旋转骨盆训练、手的摇动训练等。
3.5 后遗症期 [9] 尽管偏瘫经过各种临床和康复治疗，仍有部分患者仍有不同程度的各种后遗症，如痉挛、挛缩畸形、姿势异常等。此期的目标是继续训练和利用残余功能，防止功能退化，用尽可能改善病人周围环境，争取最大程度的生活自理。进行维持功能的各种训练;正确使用手仗、步行器、轮椅、支具，以补偿患肢的功能;充分训练健侧的代偿功能;如门槛台阶改成坡道，蹲式便器改成坐式便器，厕所及浴室加扶手等。
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4 心理康复
心理康复要贯彻始终，以心理康复促进机能康复。病人脑卒中后，患肢原有功能恢复健康的欲望较强烈，适时给予心理支持能消除抑郁情绪，促进主动锻炼 [16] 。另外，应鼓励病人尽早进入康复室，参与集体康复训练，这样病人之 间可以相互鼓励、模仿、竞赛，产生连带感、集体感、回归社会感，并利于产生一种疾病的客观化，消除孤独自卑感，这也是取得康复成功的重要因素 [17] 。
综上所述，脑卒中肢体功能的早期康复护理，在整个的康复中起着决定性作用。需要医护人员与家属密切配合，从生活心理、功能锻炼各方面给予正确指导和精心照顾。
参考文献
1 高丽萍，霍春暖，张雅静，等.早期康复训练对急性脑梗死患者功能恢复的影响.中华护理杂志，1999，34(7):392.
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3 黄凤形.脑卒中康复的研究及护理进展.中国康复医学杂志，2001，16(3):187.
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6 Jrgensen HS，Na Kayamah，Reaschon Ho，et al.Outcome and time course of recovery in stroke.Arch Phys Med Rehabil，1995，76:406.
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7 郭先菊，郎玉兰，邱小红，等.早期康复护理对脑卒中患者日常生活功能的影响.中国康复医学杂志，1998，13(6):269.
8 石秉霞，吴海生.临床康复学，青岛:青岛出版社，1998，151;154;160.
9 南登昆，郭正成.康复医学临床指南，北京:科技出版社，1998，353-360.
10 李树贞，赵曦光.康复护理学，北京:人民军医出版社，2001，189.
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12 张桂茹.脑血管病患者早期康复的护理.天津护理，1997，5(3):129.
13 高少茹，林惠卿，林秀兰.卧位护理在偏瘫中的应用.实用护理杂志，1998，14(10)
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14 隋广兰，乔元秋.早期康复护理对脑卒中偏瘫功能恢复的影响.齐鲁护理杂志，2001，7(4):82.
15 赵艳，林晓莹，池明姬.50例脑血管偏瘫患者的早期康复护理.黑龙江护理杂志，1999，5(4):62.
16 牟善芳，孙兆贞，秦广珍，等.中风早期瘫痪肢体中医手法康复护理效果观察.护理学杂志，2000，15(9):515.
17 刘宪霞.康复护理用于急性脑栓塞伴偏瘫病人的效果观察.护理研究，2001，15(4):211.
(收稿日期:2002-11-04)
作者单位:100091北京中国中医研究院老年医学研究所
(编辑梅 燕), http://www.100md.com(赵翠萍)