47例前置胎盘终止妊娠的体会
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)04-0341-02
前置胎盘是妊娠晚期出血的主要原因之一，是一种严重的妊娠并发症，若处理不当，可危及母儿生命。现将我院收治的47例前置胎盘患者终止妊娠情况总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本院2000年1月1日～2002年12月31日收治的47例前置胎盘患者。其诊断标准按文献 [1] 。中央性前置胎盘38例，部分性前置胎盘6例，边缘性前置胎盘3例;全为单胎妊娠;年龄18～34岁;孕次1～7次，产次0～5次。其中又以多次妊娠，经产妇居多，瘢痕子宫2例。无出血、临产时出血1例，产前出血46例，产前出血率为97%。出血时最早妊周20周，最晚40周;出血次数为1～4次。出血量最少为点滴状出血，最多为一次出血量达2000ml。贫血轻度32例，中度11例，重度4例。分娩最早为27周，最晚为40周。
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1.2 处理 除了因大出血急诊入院即刻手术4例外，43例均给予期待疗法，肌注或静滴氟美松10mg/d，连用3日;低分子右旋糖酐500ml，10%GS500ml加入能量、复方氨基酸，或脂肪乳，连用1周。胎心监护1周1次，每次30min，吸氧半小时，1日2次。出血时及时吸氧。有宫缩加用硫酸镁和舒喘灵抑制宫缩。1周1次B超监测胎儿及胎盘成熟度。同时抗炎、止血、对症治疗，输血改善贫血状态。经过我们的积极处理治疗，43例均不同程度延长了孕龄5～93天。其中，最早出血的1例为20周，出血2次住院，至孕34周时再次出血而终止妊娠。
1.3 终止妊娠情况 主要采取剖宫产终止妊娠。边缘性前置胎盘有2例在产科严密观察下经阴道分娩，1例因出血较多，出现胎儿宫内窘迫改为剖宫产终止妊娠。47例病例有45例剖宫产，剖宫产率高达95%。剖宫产切口的选取依B超定位的情况来选择。急诊入院的4例因无产前检查，全部选择腹壁直切口，子宫切口均为子宫下段横切口，在膀胱返折腹膜上1～2cm。因术时触摸胎盘不在前壁，其中1例为在院外私人诊所打引产针后，因孕7 - 月出现宫缩，为中央性前置胎盘，阴道大出血引起休克入院急诊手术。住院的43例病例中B超提示后壁胎盘32例，前壁胎盘、前侧壁胎盘11例。所有后壁胎盘均选取下腹横切口，及子宫下段横切口，即新式剖宫产术。前壁胎盘和前侧壁胎盘均选用下腹直切口，子宫切口选择子宫体部横切口。无1例选用子宫纵切口。止血措施主要有下段肌注缩宫素 或麦角新碱，剥离出血面8字缝扎，纱布压迫，填塞下段，24h后取纱条。术后加强宫缩，输血对症等。
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2 结果
2.1 产妇情况 47例病例中45例行剖宫产终止妊娠，剖宫产率95%。产后出血情况见表1。
表1 45例前置胎盘术式、术时与术后出血情况
从表1我们可以看出，子宫体部横切口术时出血明显较子宫下段横切口出血多。而选择子宫体部横切口的均为前壁胎盘。产后出血13例，产后出血率27%。无1例行髂内动脉结扎及切除子宫止血。无孕产妇死亡。
2.2 围产儿情况 47例中2例死胎为入院急诊手术者，入院时即未听到胎心。新生儿45例，早产39例，足月产6例。最小孕周29周，新生儿重度窒息5例，轻度窒息15例，新生儿窒息率44%。以早产和窒息转儿科治疗31例，其中2例重度窒息家属放弃治疗(为入院即急诊手术者)。存活新生儿43例。存活新生儿中出生最低体重为1.4kg，最高体重为3.35kg，中位数为2kg。可以看出入院治疗的前置胎盘患者其新生儿转归明显优于未入院治疗者。
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3 讨论
前置胎盘发病率国外资料为1∶200次妊娠，华西医科大学1984年资料为1∶72次妊娠 [2] 。前置胎盘在我区是产科出血的常见原因。前置胎盘患者反复的阴道出血容易造成产妇贫血、低血容量、感染，分娩时由于子宫下段组织菲薄，收缩力差，剥离面血管、血窦开放，易导致产后出血。我们发现前置胎盘患者多有人工流产及生育史。这和前置胎盘的发生密切相关。产前的贫血、低血容量容易改善，但子宫内膜受损，使受孕后底蜕膜与叶状绒毛膜之间的结构发育异常而发生胎盘粘连或植入，常需切除子宫 [3] 。前置胎盘的出血是迅速而凶险的，常导致休克、死亡。输血和手术是有一个过程的，而剖宫产术具有在直视下止血，迅速娩出胎儿的功能。前置胎盘的分娩趋势是剖宫产。自1927年Arthus Bill提出以足量输血及剖宫产术治疗前置胎盘后，孕产妇死亡率明显下降。中央性前置胎盘及部分性前置胎盘基本上采用剖宫产术，而低置或部分性前置胎盘除出血量较多者外，短期不能结束分娩者亦应采用剖宫产 [3] 。术式的选取主要是依据B超胎盘定位，主要注意的是尽量不切断胎盘。我们发现前壁胎盘选取子宫体部横切口，尽管手术迅捷，总难免切到部分胎盘，或因切断子宫壁从胎盘上缘剥离部分胎盘进入宫腔而导致出血。子宫体部横切口患者的出血量常较多，产后出血率上升。故不得已时还是应选择子宫纵切口以减少出血。
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前置胎盘由于发育不良的蜕膜、母体的贫血、低血容量，常导致胎儿宫内发育迟缓、低出生体重、窒息、早产，其中早产和窒息是胎儿死亡的主要原因。剖宫产的应用降低了孕产妇死亡率，但早产的情况改善不良，故在期待疗法中促胎肺成熟，尽量延长孕周以达到或接近足月是我们产科 工作者的目标。胎肺成熟时终止妊娠可大大提高新生儿存活率。不宜一味追求孕周的延长，因为前置胎盘患者随时有出血的可能。监测胎肺成熟主要是羊水测定L/S值。L/S>2，表示胎肺成熟。我们以B超来监测胎儿成熟情况，发现胎儿双顶径达8cm以上，胎盘成熟度在Ⅱ + 以上，新生儿可存活，须结合孕周来综合判断。在基层医院这不失为一个行之有效的方法。
参考文献
1 乐杰.妇产科学，第四版.北京:人民卫生出版社，1998，121-123.
2 张光圩.产科急症，第二版.北京:中国协和医科大学出版社，2001，46.
3 张志诚.临床产科学，天津:天津科学技术出版社，1999，175-178.
(收稿日期:2003-01-20)
作者单位:551700贵州省毕节地区医院妇产科
(编辑晓 勇), 百拇医药(卢)
前置胎盘是妊娠晚期出血的主要原因之一，是一种严重的妊娠并发症，若处理不当，可危及母儿生命。现将我院收治的47例前置胎盘患者终止妊娠情况总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本院2000年1月1日～2002年12月31日收治的47例前置胎盘患者。其诊断标准按文献 [1] 。中央性前置胎盘38例，部分性前置胎盘6例，边缘性前置胎盘3例;全为单胎妊娠;年龄18～34岁;孕次1～7次，产次0～5次。其中又以多次妊娠，经产妇居多，瘢痕子宫2例。无出血、临产时出血1例，产前出血46例，产前出血率为97%。出血时最早妊周20周，最晚40周;出血次数为1～4次。出血量最少为点滴状出血，最多为一次出血量达2000ml。贫血轻度32例，中度11例，重度4例。分娩最早为27周，最晚为40周。
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1.2 处理 除了因大出血急诊入院即刻手术4例外，43例均给予期待疗法，肌注或静滴氟美松10mg/d，连用3日;低分子右旋糖酐500ml，10%GS500ml加入能量、复方氨基酸，或脂肪乳，连用1周。胎心监护1周1次，每次30min，吸氧半小时，1日2次。出血时及时吸氧。有宫缩加用硫酸镁和舒喘灵抑制宫缩。1周1次B超监测胎儿及胎盘成熟度。同时抗炎、止血、对症治疗，输血改善贫血状态。经过我们的积极处理治疗，43例均不同程度延长了孕龄5～93天。其中，最早出血的1例为20周，出血2次住院，至孕34周时再次出血而终止妊娠。
1.3 终止妊娠情况 主要采取剖宫产终止妊娠。边缘性前置胎盘有2例在产科严密观察下经阴道分娩，1例因出血较多，出现胎儿宫内窘迫改为剖宫产终止妊娠。47例病例有45例剖宫产，剖宫产率高达95%。剖宫产切口的选取依B超定位的情况来选择。急诊入院的4例因无产前检查，全部选择腹壁直切口，子宫切口均为子宫下段横切口，在膀胱返折腹膜上1～2cm。因术时触摸胎盘不在前壁，其中1例为在院外私人诊所打引产针后，因孕7 - 月出现宫缩，为中央性前置胎盘，阴道大出血引起休克入院急诊手术。住院的43例病例中B超提示后壁胎盘32例，前壁胎盘、前侧壁胎盘11例。所有后壁胎盘均选取下腹横切口，及子宫下段横切口，即新式剖宫产术。前壁胎盘和前侧壁胎盘均选用下腹直切口，子宫切口选择子宫体部横切口。无1例选用子宫纵切口。止血措施主要有下段肌注缩宫素 或麦角新碱，剥离出血面8字缝扎，纱布压迫，填塞下段，24h后取纱条。术后加强宫缩，输血对症等。
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2 结果
2.1 产妇情况 47例病例中45例行剖宫产终止妊娠，剖宫产率95%。产后出血情况见表1。
表1 45例前置胎盘术式、术时与术后出血情况
从表1我们可以看出，子宫体部横切口术时出血明显较子宫下段横切口出血多。而选择子宫体部横切口的均为前壁胎盘。产后出血13例，产后出血率27%。无1例行髂内动脉结扎及切除子宫止血。无孕产妇死亡。
2.2 围产儿情况 47例中2例死胎为入院急诊手术者，入院时即未听到胎心。新生儿45例，早产39例，足月产6例。最小孕周29周，新生儿重度窒息5例，轻度窒息15例，新生儿窒息率44%。以早产和窒息转儿科治疗31例，其中2例重度窒息家属放弃治疗(为入院即急诊手术者)。存活新生儿43例。存活新生儿中出生最低体重为1.4kg，最高体重为3.35kg，中位数为2kg。可以看出入院治疗的前置胎盘患者其新生儿转归明显优于未入院治疗者。
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3 讨论
前置胎盘发病率国外资料为1∶200次妊娠，华西医科大学1984年资料为1∶72次妊娠 [2] 。前置胎盘在我区是产科出血的常见原因。前置胎盘患者反复的阴道出血容易造成产妇贫血、低血容量、感染，分娩时由于子宫下段组织菲薄，收缩力差，剥离面血管、血窦开放，易导致产后出血。我们发现前置胎盘患者多有人工流产及生育史。这和前置胎盘的发生密切相关。产前的贫血、低血容量容易改善，但子宫内膜受损，使受孕后底蜕膜与叶状绒毛膜之间的结构发育异常而发生胎盘粘连或植入，常需切除子宫 [3] 。前置胎盘的出血是迅速而凶险的，常导致休克、死亡。输血和手术是有一个过程的，而剖宫产术具有在直视下止血，迅速娩出胎儿的功能。前置胎盘的分娩趋势是剖宫产。自1927年Arthus Bill提出以足量输血及剖宫产术治疗前置胎盘后，孕产妇死亡率明显下降。中央性前置胎盘及部分性前置胎盘基本上采用剖宫产术，而低置或部分性前置胎盘除出血量较多者外，短期不能结束分娩者亦应采用剖宫产 [3] 。术式的选取主要是依据B超胎盘定位，主要注意的是尽量不切断胎盘。我们发现前壁胎盘选取子宫体部横切口，尽管手术迅捷，总难免切到部分胎盘，或因切断子宫壁从胎盘上缘剥离部分胎盘进入宫腔而导致出血。子宫体部横切口患者的出血量常较多，产后出血率上升。故不得已时还是应选择子宫纵切口以减少出血。
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前置胎盘由于发育不良的蜕膜、母体的贫血、低血容量，常导致胎儿宫内发育迟缓、低出生体重、窒息、早产，其中早产和窒息是胎儿死亡的主要原因。剖宫产的应用降低了孕产妇死亡率，但早产的情况改善不良，故在期待疗法中促胎肺成熟，尽量延长孕周以达到或接近足月是我们产科 工作者的目标。胎肺成熟时终止妊娠可大大提高新生儿存活率。不宜一味追求孕周的延长，因为前置胎盘患者随时有出血的可能。监测胎肺成熟主要是羊水测定L/S值。L/S>2，表示胎肺成熟。我们以B超来监测胎儿成熟情况，发现胎儿双顶径达8cm以上，胎盘成熟度在Ⅱ + 以上，新生儿可存活，须结合孕周来综合判断。在基层医院这不失为一个行之有效的方法。
参考文献
1 乐杰.妇产科学，第四版.北京:人民卫生出版社，1998，121-123.
2 张光圩.产科急症，第二版.北京:中国协和医科大学出版社，2001，46.
3 张志诚.临床产科学，天津:天津科学技术出版社，1999，175-178.
(收稿日期:2003-01-20)
作者单位:551700贵州省毕节地区医院妇产科
(编辑晓 勇), 百拇医药(卢)