膈肌损伤25例诊治体会
【文献标识码】 B 【文章编号】1609-6614(2003)19-1807-02
我院自1980年1月～2003年9月，共收治腹部创伤患者480例，其中经手术证实为膈肌损伤25例，占5.21%，现报告如下。
1 临床资料
本组男16例，女9例，年龄18～72岁。闭合性损伤17例(其中车祸伤10例，挤压伤2例，坠落伤5例);开放性损伤8例，均为刀刺伤。损伤发生在左膈22例，右膈3例。本组病人同时伴有腹腔脏器损伤27处，其中肝脏损伤3处，脾脏损伤9处，小肠损伤7处、肾脏损伤3处，结肠损伤2处，胃、直肠及膀胱损伤各1处。其中迟发性膈疝3例，分别发生手术后第5、9、15天。合并严重脑挫裂伤1例，合并胸腔感染2例。术前诊断膈肌损伤13例，占52%，其中8例季肋部刀刺伤，根据伤口的部位及伤道方向考虑到膈肌损伤。5例闭合性损伤，根据病史、体检及X线检查于术前诊断。术中探查发现膈肌损伤9例，其中肋骨骨折刺破膈肌3例，腹部受挤压撞击致膈肌破裂6例。手术中未探查膈肌，遗漏膈肌损伤3例，该3例首次手术时，只注意脾脏伤而忽略对膈肌的探查1例，因麻醉不良未行膈肌探查2例。本组近期再手术6例，占24%。其中遗漏隔肌损伤的3例。均因首次手术后出现胸闷、不同程度呼吸困难、上腹痛、腹胀、呕吐等症状，经胸部、腹部X线等检查提示膈疝，再次手术证实为左膈肌破裂并发膈疝。另2例为粘连性肠梗阻，1例为膈下脓疡。1例死于严重脑挫裂伤。
, 百拇医药
2 讨论
膈肌损伤隐蔽，其临床症状常被忽视，依膈肌损伤程度，是否发生膈疝、有无胸腹腔其他脏器损伤而复杂多变。其严重性，依诊断是否及时、处理是否正确和有无发生并发症而定，笔者就如何提高诊断率，防止漏诊，避免发生再次手术和并发症，谈几点体会。
2.1 腹部闭合性损伤时，由于左膈后半叶较薄弱而更易破裂，右膈因有肝脏的屏障作用较少发生;其次凡是低于前胸第4肋、侧胸第6肋和后胸第8肋的胸部损伤，均有可能伤及膈肌，所以在下胸部、中上腹部以至下腹部受损伤时，均应注意有无膈肌损伤可能。
2.2 X线检查对膈肌损伤本身并无特殊价值，但对膈损伤后继发膈疝、血气胸则有特殊的诊断意义，故对胸腹部受伤的病人，只要病情允许，均应例行胸腹部X线检查。
2.3 膈肌损伤常为严重的胸腹腔脏器损伤的症状体征所掩盖，在开胸或开腹手术时应把对膈肌的探查列为常规，要对膈肌进行全面的探查，当发现有腹腔脏器离位，有空气通过膈肌进出胸腔时，更要想到膈肌损伤并发膈疝的可能。遇有下胸部及上腹部的刀刺伤时，要注意伤道的走向，对伤道进行认真的探查，勿遗漏膈肌及其上下邻近脏器损伤的诊断及处理。
, 百拇医药
2.4 加强对病人伤后及术后的动态观察，一旦出现胸腔症状及消化道梗阻等表现时，应想到膈肌损伤并发迟发性膈疝的可能性。
2.5 膈肌损伤因常并有胸腹联合伤，伤情严重、复杂，广泛细致的探查需要良好的麻醉，笔者认为，膈肌损伤不论是经开胸或开腹手术都应采用气管内麻醉。理由:(1)麻醉不良不能进行仔细彻底的探查，是术中遗漏膈肌损伤和其他损伤的常见原因之一;(2)膈肌破裂时，虽只做腹部探查，因腹腔通过膈肌裂口与胸腔相通，应与开胸等同对待;(3)有腹腔空腔脏器破裂时，外溢的消化道内容物因胸腹腔压力差被吸入胸腔，需进行胸腔冲洗;(4)术终尽量排出胸腔内积气和积液，防止胸腔感染;(5)经腹修补膈肌时，不但要求肌肉松弛，而且暴露要好。对于胸腹联合伤的伤员，麻醉前应行伤侧胸腔闭式引流，以防止术中正压呼吸或气体经膈肌破口进入胸腔发生张力性气胸，但应注意勿损伤疝入胸腔之脏器。
(编辑使臻)
作者单位:362300福建省南安市洪濑中心卫生院外科, 百拇医药(王建群)
我院自1980年1月～2003年9月，共收治腹部创伤患者480例，其中经手术证实为膈肌损伤25例，占5.21%，现报告如下。
1 临床资料
本组男16例，女9例，年龄18～72岁。闭合性损伤17例(其中车祸伤10例，挤压伤2例，坠落伤5例);开放性损伤8例，均为刀刺伤。损伤发生在左膈22例，右膈3例。本组病人同时伴有腹腔脏器损伤27处，其中肝脏损伤3处，脾脏损伤9处，小肠损伤7处、肾脏损伤3处，结肠损伤2处，胃、直肠及膀胱损伤各1处。其中迟发性膈疝3例，分别发生手术后第5、9、15天。合并严重脑挫裂伤1例，合并胸腔感染2例。术前诊断膈肌损伤13例，占52%，其中8例季肋部刀刺伤，根据伤口的部位及伤道方向考虑到膈肌损伤。5例闭合性损伤，根据病史、体检及X线检查于术前诊断。术中探查发现膈肌损伤9例，其中肋骨骨折刺破膈肌3例，腹部受挤压撞击致膈肌破裂6例。手术中未探查膈肌，遗漏膈肌损伤3例，该3例首次手术时，只注意脾脏伤而忽略对膈肌的探查1例，因麻醉不良未行膈肌探查2例。本组近期再手术6例，占24%。其中遗漏隔肌损伤的3例。均因首次手术后出现胸闷、不同程度呼吸困难、上腹痛、腹胀、呕吐等症状，经胸部、腹部X线等检查提示膈疝，再次手术证实为左膈肌破裂并发膈疝。另2例为粘连性肠梗阻，1例为膈下脓疡。1例死于严重脑挫裂伤。
, 百拇医药
2 讨论
膈肌损伤隐蔽，其临床症状常被忽视，依膈肌损伤程度，是否发生膈疝、有无胸腹腔其他脏器损伤而复杂多变。其严重性，依诊断是否及时、处理是否正确和有无发生并发症而定，笔者就如何提高诊断率，防止漏诊，避免发生再次手术和并发症，谈几点体会。
2.1 腹部闭合性损伤时，由于左膈后半叶较薄弱而更易破裂，右膈因有肝脏的屏障作用较少发生;其次凡是低于前胸第4肋、侧胸第6肋和后胸第8肋的胸部损伤，均有可能伤及膈肌，所以在下胸部、中上腹部以至下腹部受损伤时，均应注意有无膈肌损伤可能。
2.2 X线检查对膈肌损伤本身并无特殊价值，但对膈损伤后继发膈疝、血气胸则有特殊的诊断意义，故对胸腹部受伤的病人，只要病情允许，均应例行胸腹部X线检查。
2.3 膈肌损伤常为严重的胸腹腔脏器损伤的症状体征所掩盖，在开胸或开腹手术时应把对膈肌的探查列为常规，要对膈肌进行全面的探查，当发现有腹腔脏器离位，有空气通过膈肌进出胸腔时，更要想到膈肌损伤并发膈疝的可能。遇有下胸部及上腹部的刀刺伤时，要注意伤道的走向，对伤道进行认真的探查，勿遗漏膈肌及其上下邻近脏器损伤的诊断及处理。
, 百拇医药
2.4 加强对病人伤后及术后的动态观察，一旦出现胸腔症状及消化道梗阻等表现时，应想到膈肌损伤并发迟发性膈疝的可能性。
2.5 膈肌损伤因常并有胸腹联合伤，伤情严重、复杂，广泛细致的探查需要良好的麻醉，笔者认为，膈肌损伤不论是经开胸或开腹手术都应采用气管内麻醉。理由:(1)麻醉不良不能进行仔细彻底的探查，是术中遗漏膈肌损伤和其他损伤的常见原因之一;(2)膈肌破裂时，虽只做腹部探查，因腹腔通过膈肌裂口与胸腔相通，应与开胸等同对待;(3)有腹腔空腔脏器破裂时，外溢的消化道内容物因胸腹腔压力差被吸入胸腔，需进行胸腔冲洗;(4)术终尽量排出胸腔内积气和积液，防止胸腔感染;(5)经腹修补膈肌时，不但要求肌肉松弛，而且暴露要好。对于胸腹联合伤的伤员，麻醉前应行伤侧胸腔闭式引流，以防止术中正压呼吸或气体经膈肌破口进入胸腔发生张力性气胸，但应注意勿损伤疝入胸腔之脏器。
(编辑使臻)
作者单位:362300福建省南安市洪濑中心卫生院外科, 百拇医药(王建群)