浅析癌痛“三阶梯”止痛药物治疗
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)02-0143-02
本文较详细地论述了“三阶梯”止痛药物疗法，可供医疗、医药有关人员参考、使用。
1 癌痛的现状
癌症疼痛是一个普遍的世界性医学问题。有效的止痛治疗，尤其对于晚期病人是世界卫生组织(WHO)癌症综合规划中的四项重点之一。据WHO统计 [1] ，目前全球每年新发生的癌症患者约有700万人，其中30%重度癌痛，30%中度癌痛，40%轻度癌痛。在我国，每年新发癌症患者180万人，癌症死亡近140万人。据调查，在我国综合医院和专科医院中的各期癌症病人中，伴有不同程度疼痛占到51.1%。
预计到2020年，全球每年癌症新病例数将达到2000万，死亡人数每年将达到1600万，其中有70%的癌症病人将分布在发展中国家。而在发展中国家，就诊的癌症病人大部分是晚期癌症，晚期癌症病人的疼痛发生率高达75%以上。
, 百拇医药
2 癌痛的分级及治疗原则
对于癌症疼痛，首先应明确诊断。常用的方法是:主诉疼痛分级法(VRS) [2] ，即通过患者的述说，根据疼痛能否忍受，是否影响日常生活而将疼痛分为0级:无痛;1级(轻度疼痛):虽有疼痛但仍可忍受，并能正常生活，睡眠不受干扰;2级(中度疼痛):疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受到干扰;3级(重度疼痛):疼痛剧烈不能忍受，需要镇痛药物，睡眠严重受到干扰，可伴有植物神经功能紊乱表现或被动体位。止痛药物是治疗癌症疼痛的主要手段，正确使用止痛药物可使90%以上病人的疼痛得到缓解。
为了加强对疼痛治疗的指导，早在1982年WHO就提出“2000年让癌症患者不痛”的目标和“三阶梯止痛方案” [3] ，我国卫生部于1991年下达了关于开展“癌症病人三阶梯治疗”工作的通知。它的指导原则是:按阶梯给药，口服给药，按时给药，用药剂量个体化，注意具体细节。
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3 三阶梯止痛治疗原则
3.1 按阶梯给药
3.1.1 第一阶梯 对轻度疼痛的病人以非甾体消炎镇痛药为主。代表药物为阿司匹林、对乙酰氨基酚(扑热息痛)、吲哚美辛(消炎痛)，还有吲哚美辛栓和吲哚美辛控释片(意施丁)、双氨芬酸钠等。用法如下:阿司匹林:250～1000mg/片，血浆半衰期0.25h，血浆峰值作用时间2h，每4～6h1次，总量4g/d。扑热息痛:500～1000mg，4～6h服1次，总量2～6g/d。吲哚美辛(消炎痛):25～50mg/片，3次/d，饭后口服，不能口服的病人，可用消炎痛栓直肠给药，不但能减轻胃肠刺激，且可消除首过效应。意施丁抗炎镇痛作用可维持12h，从而可避免过高血药浓度引起的副作用。醋氨酚:T1/2 为2～3h，服后30～60min达峰值浓度，500～1000mg/片， 4～6h服1次，总剂量不超过4g/d。
3.1.2 第二阶梯 对于中度疼痛的病人以弱阿片类药物为主。代表药物为可待因、曲马多、布桂嗪(强痛定)。可待因:镇痛效能为吗啡的1/12，持续时间与吗啡相似，欣快感及成瘾性较吗啡弱，对呼吸中枢抑制轻微。推荐可待因30～130mg与阿司匹林250～500mg或扑热息痛500mg并用，4～6h服1次，可使可待因的止痛作用明显增强。双克因:可待因控释片，镇痛作用为可待因的2倍，可延长用药间隔，每12h1次，每次60～120mg。路盖克:可待因10mg与醋氨酚500mg的复方制剂，口服剂量为1～2片/次，每6h1次。奇曼丁:盐酸曲马多缓释片，口服50mg开始，逐渐增量，一般不超过400mg/d，服药间隔不少于8h。
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3.1.3 第三阶梯 对于重度疼痛的病人以强效阿片类药物为主。代表药物为吗啡、哌替啶(度冷丁)、美沙酮、丁丙诺啡。吗啡作用于中枢阿片受体，具有较强的镇痛、镇静、镇咳作用，同时也出现抑制呼吸中枢、缩小瞳孔，引起便秘等副作用，反复应用可发生耐受性、成瘾性。控释型口服吗啡片(美施康定)可减少给药次数，血药浓度维持较稳定，副作用减少。临床上每12h给药1次，剂量有时可达1200mg/d，也有报告10mg/d。芬太尼贴剂是另一类强效阿片类镇痛药，其镇痛效果与缓释吗啡相当，无首过效应，能保持72h血药浓度稳定，耐受性好，不易产生精神依赖性。
3.2 口服给药 选择口服给药，尽可能避免注射式创伤给药途径，这样便于病人长期用药。尤其是对于强阿片类药物，适当口服用药极少产生精神依赖性(成瘾性)或身体依赖性。
3.3 按时给药 止痛药应有规律地按时给药(3～6h)，不但能够维持稳定的血药浓度，有效解除疼痛，又可避免产生欣快感，不易成瘾。
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3.4 用药剂量个体化 止痛药剂量应根据病人的需要由小到大，直至病人疼痛消失。就吗啡而言，它是阿片类中最常用的药物，也是控制中度至重度疼痛的主要药物。其镇痛强度是通过改变用药剂量来调整的，所以应根据病人及病情的需要增加用药剂量，同时也有增加药物不良反应的危险，但阿片类药物的副作用同其镇痛作用相比较，副作用相对较小。
3.5 注意具体细节 对服止痛药的患者要注意监护并密切观察其反应，目的是使患者能获得最佳的疗效和最低的副作用。
3.6 辅助用药 包括两大类:一类是增强阿片药物的镇痛效果 [4] ，包括安定类药物(安定、三唑仑)、抗抑郁药物(阿米替林)、抗痉挛药物(卡马西平、苯妥英钠)，主要用于调节患者精神状态，改善睡眠和提高生活质量;另一类是针对性预防或减轻各种镇痛药物的副作用，包括胃粘膜保护剂、胃肠动力药物和通便缓泻药等，可避免过早出现的镇痛药副作用。
4 报道资料
, 百拇医药
王牧民等 [5] 运用“三阶梯”疗法(一阶用阿司匹林30～50mg，每8h1次;二阶用可待因30～60mg，每6～8h1次;三阶用美施康定30mg，每12h1次。每一阶梯观察12～48h，(如果镇痛效果不好，增加剂量或上升一阶梯)缓解45例各种晚期癌症患者出现的中到重度疼痛(2级痛31例，占68.89%;3级痛14例，占31.11%)。结果45例癌痛者完全缓解25例，部分缓解18例，有效率95.56%，完全有效率为44.44%。阿司匹林、可待因在用药期间未见明显毒副反应，用美施康定出现大便干结(占26.7%)，服用番泻叶得以缓解。未见药物成瘾现象。其疗效和安全性均较好。
全吉钟等 [6] 运用“三阶梯”止痛疗法(一阶用布洛芬300～600mg，二阶用布桂嗪30～60mg，三阶用美施康定30～60mg)对40例晚期癌症患者进行治疗。药物剂量从小剂量开始，逐渐增加，4～6h1次。结果总显效率为90%。不良反应主要为便秘、呕吐。
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孟伟 [7] 应用三阶梯药物止痛法治疗45例中晚期癌症患者，其中1级4例，2级16例，3级25例。一阶梯用消炎痛25～50mg/次，3～4次/d，二阶梯用可待因30mg/次，2～3次/d，三阶梯用美施康定10～120mg/次，1次/12h。3级疼痛初次剂量从30mg开始，若疼痛无缓解，3d后每次药量增加30mg，至疼痛缓解或每次剂量达120mg为止。结果45例 中有效率为95.5%，其中完全缓解37例，占82.2%;部分缓解6例，占13.3%;无效2例，占4.4%。有16例出现头晕、便秘等副反应，占35.5%，经对症处理后消失。无成瘾现象。总结以上个案，应用WHO推荐的三阶梯止痛法，在临床上取得了较好的疗效，为晚期肿瘤病人解除疼痛之苦、提高生活质量提供了有效的手段。
参考文献
1 蔡志基.我国麻醉性镇痛药的应用与全球现状对比.中国临床药理学杂志，1993，9(4):215.
, http://www.100md.com
2 郑继旺，张开镐.推广镇痛药的应用，满足我国临床患者的正当需求.中国新药杂志，1995，4(4):15.
3 吴冠青.曲马多胶囊对中度痛的临床镇痛效果.中华肿瘤杂志，1992，14(3):219.
4 李胜平，柏朝益.癌症疼痛“三阶梯”疗法的应用.四川医学，2001，22(12):1187.
5 王牧民，黄静，裴志东.癌痛三阶梯止痛45例观察.中国肿瘤临床与康复，2001，8(1):76.
6 全吉钟，刘金.三阶梯止痛疗法治疗癌性疼痛的疗效分析.临床肿瘤学杂志，2002，7(1):55.
7 孟伟.癌症疼痛三阶梯药物治疗的临床观察.现代康复，2001，5(9):90.
(收稿日期:2002-11-07)
作者单位:519020广东省珠海丽珠集团医药股份有限公司
(编辑梅 燕), 百拇医药(陈乔柏)
本文较详细地论述了“三阶梯”止痛药物疗法，可供医疗、医药有关人员参考、使用。
1 癌痛的现状
癌症疼痛是一个普遍的世界性医学问题。有效的止痛治疗，尤其对于晚期病人是世界卫生组织(WHO)癌症综合规划中的四项重点之一。据WHO统计 [1] ，目前全球每年新发生的癌症患者约有700万人，其中30%重度癌痛，30%中度癌痛，40%轻度癌痛。在我国，每年新发癌症患者180万人，癌症死亡近140万人。据调查，在我国综合医院和专科医院中的各期癌症病人中，伴有不同程度疼痛占到51.1%。
预计到2020年，全球每年癌症新病例数将达到2000万，死亡人数每年将达到1600万，其中有70%的癌症病人将分布在发展中国家。而在发展中国家，就诊的癌症病人大部分是晚期癌症，晚期癌症病人的疼痛发生率高达75%以上。
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2 癌痛的分级及治疗原则
对于癌症疼痛，首先应明确诊断。常用的方法是:主诉疼痛分级法(VRS) [2] ，即通过患者的述说，根据疼痛能否忍受，是否影响日常生活而将疼痛分为0级:无痛;1级(轻度疼痛):虽有疼痛但仍可忍受，并能正常生活，睡眠不受干扰;2级(中度疼痛):疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受到干扰;3级(重度疼痛):疼痛剧烈不能忍受，需要镇痛药物，睡眠严重受到干扰，可伴有植物神经功能紊乱表现或被动体位。止痛药物是治疗癌症疼痛的主要手段，正确使用止痛药物可使90%以上病人的疼痛得到缓解。
为了加强对疼痛治疗的指导，早在1982年WHO就提出“2000年让癌症患者不痛”的目标和“三阶梯止痛方案” [3] ，我国卫生部于1991年下达了关于开展“癌症病人三阶梯治疗”工作的通知。它的指导原则是:按阶梯给药，口服给药，按时给药，用药剂量个体化，注意具体细节。
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3 三阶梯止痛治疗原则
3.1 按阶梯给药
3.1.1 第一阶梯 对轻度疼痛的病人以非甾体消炎镇痛药为主。代表药物为阿司匹林、对乙酰氨基酚(扑热息痛)、吲哚美辛(消炎痛)，还有吲哚美辛栓和吲哚美辛控释片(意施丁)、双氨芬酸钠等。用法如下:阿司匹林:250～1000mg/片，血浆半衰期0.25h，血浆峰值作用时间2h，每4～6h1次，总量4g/d。扑热息痛:500～1000mg，4～6h服1次，总量2～6g/d。吲哚美辛(消炎痛):25～50mg/片，3次/d，饭后口服，不能口服的病人，可用消炎痛栓直肠给药，不但能减轻胃肠刺激，且可消除首过效应。意施丁抗炎镇痛作用可维持12h，从而可避免过高血药浓度引起的副作用。醋氨酚:T1/2 为2～3h，服后30～60min达峰值浓度，500～1000mg/片， 4～6h服1次，总剂量不超过4g/d。
3.1.2 第二阶梯 对于中度疼痛的病人以弱阿片类药物为主。代表药物为可待因、曲马多、布桂嗪(强痛定)。可待因:镇痛效能为吗啡的1/12，持续时间与吗啡相似，欣快感及成瘾性较吗啡弱，对呼吸中枢抑制轻微。推荐可待因30～130mg与阿司匹林250～500mg或扑热息痛500mg并用，4～6h服1次，可使可待因的止痛作用明显增强。双克因:可待因控释片，镇痛作用为可待因的2倍，可延长用药间隔，每12h1次，每次60～120mg。路盖克:可待因10mg与醋氨酚500mg的复方制剂，口服剂量为1～2片/次，每6h1次。奇曼丁:盐酸曲马多缓释片，口服50mg开始，逐渐增量，一般不超过400mg/d，服药间隔不少于8h。
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3.1.3 第三阶梯 对于重度疼痛的病人以强效阿片类药物为主。代表药物为吗啡、哌替啶(度冷丁)、美沙酮、丁丙诺啡。吗啡作用于中枢阿片受体，具有较强的镇痛、镇静、镇咳作用，同时也出现抑制呼吸中枢、缩小瞳孔，引起便秘等副作用，反复应用可发生耐受性、成瘾性。控释型口服吗啡片(美施康定)可减少给药次数，血药浓度维持较稳定，副作用减少。临床上每12h给药1次，剂量有时可达1200mg/d，也有报告10mg/d。芬太尼贴剂是另一类强效阿片类镇痛药，其镇痛效果与缓释吗啡相当，无首过效应，能保持72h血药浓度稳定，耐受性好，不易产生精神依赖性。
3.2 口服给药 选择口服给药，尽可能避免注射式创伤给药途径，这样便于病人长期用药。尤其是对于强阿片类药物，适当口服用药极少产生精神依赖性(成瘾性)或身体依赖性。
3.3 按时给药 止痛药应有规律地按时给药(3～6h)，不但能够维持稳定的血药浓度，有效解除疼痛，又可避免产生欣快感，不易成瘾。
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3.4 用药剂量个体化 止痛药剂量应根据病人的需要由小到大，直至病人疼痛消失。就吗啡而言，它是阿片类中最常用的药物，也是控制中度至重度疼痛的主要药物。其镇痛强度是通过改变用药剂量来调整的，所以应根据病人及病情的需要增加用药剂量，同时也有增加药物不良反应的危险，但阿片类药物的副作用同其镇痛作用相比较，副作用相对较小。
3.5 注意具体细节 对服止痛药的患者要注意监护并密切观察其反应，目的是使患者能获得最佳的疗效和最低的副作用。
3.6 辅助用药 包括两大类:一类是增强阿片药物的镇痛效果 [4] ，包括安定类药物(安定、三唑仑)、抗抑郁药物(阿米替林)、抗痉挛药物(卡马西平、苯妥英钠)，主要用于调节患者精神状态，改善睡眠和提高生活质量;另一类是针对性预防或减轻各种镇痛药物的副作用，包括胃粘膜保护剂、胃肠动力药物和通便缓泻药等，可避免过早出现的镇痛药副作用。
4 报道资料
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王牧民等 [5] 运用“三阶梯”疗法(一阶用阿司匹林30～50mg，每8h1次;二阶用可待因30～60mg，每6～8h1次;三阶用美施康定30mg，每12h1次。每一阶梯观察12～48h，(如果镇痛效果不好，增加剂量或上升一阶梯)缓解45例各种晚期癌症患者出现的中到重度疼痛(2级痛31例，占68.89%;3级痛14例，占31.11%)。结果45例癌痛者完全缓解25例，部分缓解18例，有效率95.56%，完全有效率为44.44%。阿司匹林、可待因在用药期间未见明显毒副反应，用美施康定出现大便干结(占26.7%)，服用番泻叶得以缓解。未见药物成瘾现象。其疗效和安全性均较好。
全吉钟等 [6] 运用“三阶梯”止痛疗法(一阶用布洛芬300～600mg，二阶用布桂嗪30～60mg，三阶用美施康定30～60mg)对40例晚期癌症患者进行治疗。药物剂量从小剂量开始，逐渐增加，4～6h1次。结果总显效率为90%。不良反应主要为便秘、呕吐。
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孟伟 [7] 应用三阶梯药物止痛法治疗45例中晚期癌症患者，其中1级4例，2级16例，3级25例。一阶梯用消炎痛25～50mg/次，3～4次/d，二阶梯用可待因30mg/次，2～3次/d，三阶梯用美施康定10～120mg/次，1次/12h。3级疼痛初次剂量从30mg开始，若疼痛无缓解，3d后每次药量增加30mg，至疼痛缓解或每次剂量达120mg为止。结果45例 中有效率为95.5%，其中完全缓解37例，占82.2%;部分缓解6例，占13.3%;无效2例，占4.4%。有16例出现头晕、便秘等副反应，占35.5%，经对症处理后消失。无成瘾现象。总结以上个案，应用WHO推荐的三阶梯止痛法，在临床上取得了较好的疗效，为晚期肿瘤病人解除疼痛之苦、提高生活质量提供了有效的手段。
参考文献
1 蔡志基.我国麻醉性镇痛药的应用与全球现状对比.中国临床药理学杂志，1993，9(4):215.
, http://www.100md.com
2 郑继旺，张开镐.推广镇痛药的应用，满足我国临床患者的正当需求.中国新药杂志，1995，4(4):15.
3 吴冠青.曲马多胶囊对中度痛的临床镇痛效果.中华肿瘤杂志，1992，14(3):219.
4 李胜平，柏朝益.癌症疼痛“三阶梯”疗法的应用.四川医学，2001，22(12):1187.
5 王牧民，黄静，裴志东.癌痛三阶梯止痛45例观察.中国肿瘤临床与康复，2001，8(1):76.
6 全吉钟，刘金.三阶梯止痛疗法治疗癌性疼痛的疗效分析.临床肿瘤学杂志，2002，7(1):55.
7 孟伟.癌症疼痛三阶梯药物治疗的临床观察.现代康复，2001，5(9):90.
(收稿日期:2002-11-07)
作者单位:519020广东省珠海丽珠集团医药股份有限公司
(编辑梅 燕), 百拇医药(陈乔柏)