下颌阻生智齿拔除621例的临床体会
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)03-0253-02
下颌阻生智齿是口腔科常见病，由于该牙齿周围阻力及牙体本身的解剖变异，拔除时常会遇到困难或发生断根，造成术后感染、肿胀、出血、下齿槽神经损伤等 [1] 。为此，我们对1998～2001年拔除下颌阻生智齿的621例总结分析如下。
1 临床资料
本组621例中，男419例，女202例。近中阻生341例，水平阻生179例，垂直阻生90例，颊向阻生6例，舌向阻生4例，倒置阻生1例。
2 治疗方法
2.1 术前准备 摄X线牙片，确定阻生智齿的位置及牙根形态，进行阻力分析和拔牙设计，以门诊手术对待，严格无菌操作，制订详细的手术方案。
, 百拇医药
2.2 麻醉 2%利多卡因下颌阻滞麻醉后，再用5mg地塞米松注射于下颌阻生齿颊侧及远中软组织内。
2.3 切口及翻瓣 高位阻生一般不需翻瓣，仅需切开及分离覆盖之软组织。
2.3.1 切口 自磨牙后三角区开始沿舌侧缘前方，至第二磨牙颈部，斜向下前方，止于第一磨牙远中龈沟转折处，但不宜超过沟底，以免术后肿胀。
2.3.2 翻瓣 从切开的牙龈，由颊侧紧贴骨面向远中分离，至显露牙槽组织，可将粘骨膜瓣暂时固定在颊粘膜上。
2.4 拔除阻生齿 (1)去骨:根据X线显示的阻生齿的位置，以圆凿或涡轮钻去除覆盖在智齿上的骨组织，显露牙齿。(2)增隙:用双刃骨凿沿牙齿的颊侧做适度的松懈性凿骨，或用涡轮钻在颊侧增隙，待深入到智齿1/2～2/3，即可轻轻撬动，视其阻力方向，再用凿或涡轮钻去除阻力。(3)挺出:待阻生解除后，从颊侧近中冠下插入牙挺，将牙挺出，不可用力过猛，以免造成下颌骨骨折或舌侧骨板、邻牙损伤。
, 百拇医药
2.5 拔牙创的处理 修整创缘，刮除残余的骨屑，破碎的牙块或根尖肉芽组织。用3%过氧化氢反复擦拭拔牙创，碘伏明胶海绵浸丁香油置入拔牙创，挤压术创两侧的牙龈，使牙龈尽可能对位后，拉拢缝合，5～7天拆线。给予术后常规医嘱。
2.6 并发症 本组621例拔牙患者中发生并发症为:干槽症3例，拔牙术后出血1例，下齿槽神经损伤1例，颈部皮下气肿1例。
3 讨论
3.1 术前常规拍X线牙片，了解其牙根形态及数目是顺利拔除该牙的有效途径。进行阻力分析和拔牙设计，对于避免手术的盲目性和在术中遇到复杂情况的应急处理，对于减少手术创伤、缩短拔牙时间、减少并发症有重要意义。因此术中术野暴露充分，避免过多牵拉软组织，龈粘膜瓣有广阔的基底，保证创口有良好的血供，截冠解阻定位准确，去骨、增隙轻巧快捷。截冠、增隙法的临床应用，增加了拔除 阻生牙的安全系数，加之高速涡轮机与凿骨法结合应用，使拔牙时间进一步缩短，减少创伤，术后组织反应小 [2] 。
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3.2 各类不同阻生齿的拔除
3.2.1 垂直阻生 除低位外，多数可用牙挺挺出。如根部阻力过大(根分叉大、根端肥大等)，多需去骨与分根并用，有时阻生牙紧贴第二磨牙，牙挺不易插入，可先用薄而窄的直挺增隙后再换用宽牙挺挺出。
3.2.2 近中阻生 高位时，邻牙及牙根阻力不大时，仅用牙挺即可拔除。牙根阻力大者，用正中劈开法拔除，邻牙阻力较大时，劈开近中冠，即可挺出。中位及低位的中阻生者，应去骨及劈开法并用。
3.2.3 水平阻生 高位时，主要为根部阻力，解除方法为去除颊侧及远中骨质。牙根阻力较大，如根分叉较大时，去骨后将牙纵劈为二，再挺出。中位及低位水平阻生的阻力较大，去骨及劈开法结合应用，不易劈开时，可用骨钻在牙颈部将牙横断，挺出牙冠，再将牙根挺出。
3.3 并发症的防治
, 百拇医药
3.3.1 拔牙后疼痛是术后创伤反应或牙槽神经末梢暴露引起的，而非感染所致 [3] 。普通拔牙常无疼痛或仅有轻度疼痛反应，拔除智齿即使创伤不大亦常有疼痛反应。因此，下颌阻生智齿拔除术后应常规使用去痛药，根据临床经验建议给2天剂量。
3.3.2 拔除复杂的下颌阻生智齿后常有不同程度的创伤性肿胀反应，开口困难，这是机体对机械刺激的保护性反应，但是过度的肿胀反应则可能影响伤口愈合，增加感染机会。术前注射地塞米松，可降低毛细血管的通透性，稳定细胞膜，使细胞保持水分，减轻间质水肿，防止5-羟色胺、缓激肽等的产生和释放，减少这些致炎物质对细胞的刺激反应。使局部药物浓度迅速达到有效抗炎浓度，从而能预防严重疼痛、水肿、张口困难的发生。
3.3.3 拔牙创局部药物的应用 从干槽症的拔牙创内分离出来的病原菌以G + 兼厌氧菌和G - 厌氧菌居多，3%过氧化氢具有杀菌清洁作用，用其对拔牙创局部进行反复仔细擦洗，能消除厌氧环境，清除残余感染，同时在反复擦洗过程中，拔牙创骨壁及血凝块获得大量新生氧，其抑菌噬菌能力提高。碘伏明胶海绵浸丁香油填塞创腔。其中碘伏有防腐消炎的功能，它与骨创内渗出物接触后释放的碘有明显的抑菌作用，并使细菌产物氧化，碘伏还有减少创面渗出物，促进吸收，使创面干燥并使创面肉芽组织生长作用。明胶海绵已灭菌处理，具有止血性、高吸收性、生物相溶性、生物降解可吸收性，并具有优良的赋形和保形性能，能被血块吸附，占据牙槽窝内，数日之后被吸收，既可缩小牙槽窝，又可防止感染出血，丁香油则有收剑镇痛作用。拔牙创局部药物的应用大大降低了干槽症的发生率。
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参考文献
1 邱蔚六.口腔颌面外科学，第四版.北京:人民卫生出版社，2001，68-69.
2 范建生.下颌阻生齿拔除术后合理用药问题探讨.口腔医学，1995，15(4):190.
3 耿渲琦.下颌阻生智齿，北京:人民卫生出版社，1992，70.
(收稿日期:2003-02-22)
作者单位:265701山东省龙口市人民医院口腔科
(编辑使 臻), 百拇医药(宋衍杰)
下颌阻生智齿是口腔科常见病，由于该牙齿周围阻力及牙体本身的解剖变异，拔除时常会遇到困难或发生断根，造成术后感染、肿胀、出血、下齿槽神经损伤等 [1] 。为此，我们对1998～2001年拔除下颌阻生智齿的621例总结分析如下。
1 临床资料
本组621例中，男419例，女202例。近中阻生341例，水平阻生179例，垂直阻生90例，颊向阻生6例，舌向阻生4例，倒置阻生1例。
2 治疗方法
2.1 术前准备 摄X线牙片，确定阻生智齿的位置及牙根形态，进行阻力分析和拔牙设计，以门诊手术对待，严格无菌操作，制订详细的手术方案。
, 百拇医药
2.2 麻醉 2%利多卡因下颌阻滞麻醉后，再用5mg地塞米松注射于下颌阻生齿颊侧及远中软组织内。
2.3 切口及翻瓣 高位阻生一般不需翻瓣，仅需切开及分离覆盖之软组织。
2.3.1 切口 自磨牙后三角区开始沿舌侧缘前方，至第二磨牙颈部，斜向下前方，止于第一磨牙远中龈沟转折处，但不宜超过沟底，以免术后肿胀。
2.3.2 翻瓣 从切开的牙龈，由颊侧紧贴骨面向远中分离，至显露牙槽组织，可将粘骨膜瓣暂时固定在颊粘膜上。
2.4 拔除阻生齿 (1)去骨:根据X线显示的阻生齿的位置，以圆凿或涡轮钻去除覆盖在智齿上的骨组织，显露牙齿。(2)增隙:用双刃骨凿沿牙齿的颊侧做适度的松懈性凿骨，或用涡轮钻在颊侧增隙，待深入到智齿1/2～2/3，即可轻轻撬动，视其阻力方向，再用凿或涡轮钻去除阻力。(3)挺出:待阻生解除后，从颊侧近中冠下插入牙挺，将牙挺出，不可用力过猛，以免造成下颌骨骨折或舌侧骨板、邻牙损伤。
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2.5 拔牙创的处理 修整创缘，刮除残余的骨屑，破碎的牙块或根尖肉芽组织。用3%过氧化氢反复擦拭拔牙创，碘伏明胶海绵浸丁香油置入拔牙创，挤压术创两侧的牙龈，使牙龈尽可能对位后，拉拢缝合，5～7天拆线。给予术后常规医嘱。
2.6 并发症 本组621例拔牙患者中发生并发症为:干槽症3例，拔牙术后出血1例，下齿槽神经损伤1例，颈部皮下气肿1例。
3 讨论
3.1 术前常规拍X线牙片，了解其牙根形态及数目是顺利拔除该牙的有效途径。进行阻力分析和拔牙设计，对于避免手术的盲目性和在术中遇到复杂情况的应急处理，对于减少手术创伤、缩短拔牙时间、减少并发症有重要意义。因此术中术野暴露充分，避免过多牵拉软组织，龈粘膜瓣有广阔的基底，保证创口有良好的血供，截冠解阻定位准确，去骨、增隙轻巧快捷。截冠、增隙法的临床应用，增加了拔除 阻生牙的安全系数，加之高速涡轮机与凿骨法结合应用，使拔牙时间进一步缩短，减少创伤，术后组织反应小 [2] 。
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3.2 各类不同阻生齿的拔除
3.2.1 垂直阻生 除低位外，多数可用牙挺挺出。如根部阻力过大(根分叉大、根端肥大等)，多需去骨与分根并用，有时阻生牙紧贴第二磨牙，牙挺不易插入，可先用薄而窄的直挺增隙后再换用宽牙挺挺出。
3.2.2 近中阻生 高位时，邻牙及牙根阻力不大时，仅用牙挺即可拔除。牙根阻力大者，用正中劈开法拔除，邻牙阻力较大时，劈开近中冠，即可挺出。中位及低位的中阻生者，应去骨及劈开法并用。
3.2.3 水平阻生 高位时，主要为根部阻力，解除方法为去除颊侧及远中骨质。牙根阻力较大，如根分叉较大时，去骨后将牙纵劈为二，再挺出。中位及低位水平阻生的阻力较大，去骨及劈开法结合应用，不易劈开时，可用骨钻在牙颈部将牙横断，挺出牙冠，再将牙根挺出。
3.3 并发症的防治
, 百拇医药
3.3.1 拔牙后疼痛是术后创伤反应或牙槽神经末梢暴露引起的，而非感染所致 [3] 。普通拔牙常无疼痛或仅有轻度疼痛反应，拔除智齿即使创伤不大亦常有疼痛反应。因此，下颌阻生智齿拔除术后应常规使用去痛药，根据临床经验建议给2天剂量。
3.3.2 拔除复杂的下颌阻生智齿后常有不同程度的创伤性肿胀反应，开口困难，这是机体对机械刺激的保护性反应，但是过度的肿胀反应则可能影响伤口愈合，增加感染机会。术前注射地塞米松，可降低毛细血管的通透性，稳定细胞膜，使细胞保持水分，减轻间质水肿，防止5-羟色胺、缓激肽等的产生和释放，减少这些致炎物质对细胞的刺激反应。使局部药物浓度迅速达到有效抗炎浓度，从而能预防严重疼痛、水肿、张口困难的发生。
3.3.3 拔牙创局部药物的应用 从干槽症的拔牙创内分离出来的病原菌以G + 兼厌氧菌和G - 厌氧菌居多，3%过氧化氢具有杀菌清洁作用，用其对拔牙创局部进行反复仔细擦洗，能消除厌氧环境，清除残余感染，同时在反复擦洗过程中，拔牙创骨壁及血凝块获得大量新生氧，其抑菌噬菌能力提高。碘伏明胶海绵浸丁香油填塞创腔。其中碘伏有防腐消炎的功能，它与骨创内渗出物接触后释放的碘有明显的抑菌作用，并使细菌产物氧化，碘伏还有减少创面渗出物，促进吸收，使创面干燥并使创面肉芽组织生长作用。明胶海绵已灭菌处理，具有止血性、高吸收性、生物相溶性、生物降解可吸收性，并具有优良的赋形和保形性能，能被血块吸附，占据牙槽窝内，数日之后被吸收，既可缩小牙槽窝，又可防止感染出血，丁香油则有收剑镇痛作用。拔牙创局部药物的应用大大降低了干槽症的发生率。
, 百拇医药
参考文献
1 邱蔚六.口腔颌面外科学，第四版.北京:人民卫生出版社，2001，68-69.
2 范建生.下颌阻生齿拔除术后合理用药问题探讨.口腔医学，1995，15(4):190.
3 耿渲琦.下颌阻生智齿，北京:人民卫生出版社，1992，70.
(收稿日期:2003-02-22)
作者单位:265701山东省龙口市人民医院口腔科
(编辑使 臻), 百拇医药(宋衍杰)