自制明胶海绵末术前栓塞脑膜瘤的疗效探讨
【摘要】 目的 探讨用自制明胶海绵末栓塞脑膜瘤及其对手术切除的价值。方法 15例脑膜瘤患者经头CT平扫+增强提示血运丰富，经全脑血管造影，予自制明胶海绵行颈外动脉分支栓塞，栓塞后2～5天手术切除肿瘤。结果 脑膜瘤Ⅰ型7例，Ⅱ型8例;栓塞后瘤染色消失90%～100%9例;80%～90%4例;60%～80%2例;栓塞致一过性耳痛1例;手术均全切肿瘤，手术输血600～800ml;术后头皮局部发黑2例，所有病例均痊愈出院。结论 明胶海绵末取材简单，制作方便，术前栓塞可明显减少术中出血，利用手术切除肿瘤，并发症少，疗效可靠。
关键词 明胶海绵末 脑膜瘤 血管内栓塞
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2003)05-0394-02
Gelatin sponge powder made by ourselves used in preoperative embolization of intracranial meninginomas
, http://www.100md.com
Li Pingan，Luo Xiaolin，Yang Guoqing，et al.
Dept of Surgical Neurology of Shao-Guan Yue-Bei People’s Hospital252026.
【Abstract】 Objective To study the value of gelatin sponge powder made by ourselves used in preoperative embolization for surgical exeision of meninginomas.Methods 15cases of meninginomas through crcmial flat CT Scanning and enhancement to show the blood circulation in rich，and through cerebral angiography，Embol
, 百拇医药
ization of the brachs of the external carotid artery were carried out embolization with gelatin sponge powder made by ourselves.After2.5olays after embolization，then the tumor was exeised.Results 7cases were meninginom typeⅠ;8cases，typeⅡ、After embolization the tumor stainning disappeared in90%～100%was in9cases;80%
～90%in4eases;60%～80%in2cases.Embolization caused transient ear pain in one case.The tumor was total exeised in all.The blood transfusion in operation was600～800ml.Local skin became dark in2cases after operation.All the patients were cured and discharged.Conclusion Gelatin sponeg powoler draws its material simplely，manufactures convenient，Preˉoperative embolization might remarkably reduce bleeding in operation and suitably used to exeise tumor，and complicaˉtions in less，the affectiveness is reliable.
, http://www.100md.com
Key words gelatin sponge powoler meninginoma intravaseular embolization
1999年1月～2002年12月，我们采用自制明胶海绵末作脑膜瘤术前栓塞15例，效果满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组15例，男5例，女10例，年龄31～59岁，平均40岁，肿瘤大小3cm～10cm，其中额顶部4例，颞顶部3例，大脑镰旁3例，矢状窦旁2例，蝶骨嵴2例，桥小脑角1例。术后病理均证实为脑膜瘤。
1.2 临床表现 病人病程2个月～6年，反复头痛、头晕12例，恶心、呕吐5例，抽搐5例，精神症状3例，肢体功能障碍2例，视乳头水肿10例。
1.3 影像学检查 所有病例头部CT加增强扫描均提示肿瘤明显强化，栓塞前均行全脑血管造影检查，发现脑膜瘤Ⅰ型7例，Ⅱ型8例;其中额顶部脑膜瘤以脑膜中动脉，颞浅动脉供血为主;颞顶部脑膜瘤以脑膜中动脉，枕动脉，颞浅动脉供血为主;大脑镰旁脑膜瘤以脑膜中动脉，大脑前动脉的分支供血为主;矢状窦旁脑膜瘤以双侧脑膜中动脉，筛动脉，椎动脉，咽升动脉的前后脑膜支，大脑前后动脉的镰支 作者单位:1512026广东省韶关市粤北人民医院神经外科2510828第一军医大学珠江医院神经外科 和脑膜支供血为主;蝶骨嵴脑膜瘤以圆孔动脉，脑膜中动脉，眼动脉的回返支供血为主;桥小脑角脑膜瘤以咽升动脉和枕动脉的脑膜支供血为主。
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1.4 栓塞材料的制作及治疗方法
1.4.1 栓塞材料的制作 取明胶海绵片1～2块，用刀片刮成絮状末，用非离子碘(碘必乐、优维显等)数滴浸润后，用剪刀尽量剪成碎末，大小约200μm～300μm，用非离子碘混匀，再加生理盐水稀释，即成明胶海绵悬浮液。术中视肿瘤血供及栓塞情况，明胶海绵末的制作可多可少。
1.4.2 治疗方法 神经安定镇痛+局麻下，取Seldinger穿刺技术，于右(或左侧)腹股沟韧带下方股动脉穿刺，置入5F导管鞘，接加压生理盐水，全身肝素化后，插入4F/5F单弯造影管，先行双侧颈内，颈外及椎动脉造影，了解肿瘤的血供情况，然后再行肿瘤颈外供血动脉分支逐支栓塞，栓塞时导管前端尽可能超选择送至颈外动脉供血分支，进管困难时可借助导丝导引或“路图”技术。注射栓塞剂前在透视下先注入2～3ml造影剂，了解供血动脉的血流速度和手推注射时的力量和速度，然后以适当的力量和速度于透视直视下缓慢推入明胶海绵悬浮液，当血流明显缓慢或停滞返流时即停止栓塞，反复生理盐水冲管，再行颈外动脉造影，观察肿瘤染色是否消失，如双侧颈外动脉供血，则一次性双侧栓塞。栓塞完毕，拔出造影管，中和肝素后拔鞘，按压穿刺点15～20min，加压包扎，穿刺侧下肢伸直8h，24h卧床，栓塞后2～5天手术切除肿瘤。
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2 结果
2.1 栓塞结果 瘤染色90%～100%消失9例，80%～90%消失4例，60%～80%消失2例。栓塞致一过性耳痛1例，栓塞术毕，耳痛即自行消失。
2.2 手术结果 取气管插管全麻，肿瘤均肉眼全切，术中肿瘤出血不多，部分病例肿瘤创面几乎不出血，术中输血0～800ml，平均600ml。
2.3 病理结果 内皮细胞型7例，纤维母细胞型4例，血管型2例，混合型2例。
2.4 治疗结果 术后头皮切口局部发黑2例，经康复新溶液湿敷2周，伤口愈合，所有病例均痊愈出院，随访6个月～3年，无1例复发。
3 讨论
3.1 术前栓塞的优点 脑膜瘤的人群发生率约2/10万 [1] ;在颅内肿瘤中仅次于胶质瘤，居第2位，其发生可能与一定的内环境改变和基因变异有关。多数为良性 [2] ，好发部位以幕上者最多，约占80%，静脉窦旁、蝶骨嵴、嗅沟与鞍结节等区域都是好发部位，又以大脑凸面、矢状窦旁、大脑镰旁最多。病理分型为 [1] :内皮细胞型，纤维母细胞型，血管型，混合型，恶性脑膜瘤，脑膜内瘤均是颅内供血较丰富的肿瘤，其供血包括颈内、外动脉及椎动脉，Manalfe将其供血分为四型 [3] :Ⅰ型为单纯颈外动脉供血;Ⅱ型为颈内外动脉联合供血，以颈外动脉为主;Ⅲ型为颈内外联合供血，以颈内动脉供血为主;Ⅳ型为单纯颈内动脉供血。术前栓塞可明显减少肿瘤供血，利用手术切除，另外栓塞可缩小肿瘤体积，减轻临床症状，亦可用于病人的姑息性治疗。本组15例为Ⅰ、Ⅱ型供血，经颈外栓塞，术中出血明显减少，肿瘤均达到肉眼全切除，平均输血量仅600ml。
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3.2 栓塞材料及手术时机的选择 脑膜瘤术前栓塞的材料，大多数学者主张应用固体栓子，尤以明胶海绵为多 [4] 。理由是:①栓子大小可因人而异，自行剪制;我们制作明胶海绵末大小约200～300μm。如果小于100μm，栓子易通过“危险吻合”进入颈内系统;太大则达不到肿瘤中心的血管床。②具有可吸收性:在栓子进入“危险吻合”，发生神经功能障碍，或头皮主干血管被栓塞时，5～7天内还有希望再通。③便宜易得，容易掌握，效果可靠。Manalfe将明胶海绵与不可吸收的Ivalon做过比较，认为两者栓塞效果相等，在引起肿瘤坏死方面，明胶海绵还优于Ivalon [5] ，而Ivalon价格昂贵，不易获得。栓塞后2～5天再行手术，因为太早肿瘤尚未缺血坏死，太迟则肿瘤再通或建立侧支循环，可能 使手术出血增多。
3.3 栓塞的技术要点 ①基础操作规范化 [6] :取股动脉入路;神经安定镇痛+局麻;局麻药使用后，用纱布覆盖作标记;导管鞘插入后即全身肝素化;进导管时，用加压生理盐水在导管鞘与导管之间冲洗;造影剂、局麻药、生理盐水注射器的选择依次为2ml，5ml，10ml;向导管内注射时，要回抽见血，尾部抬高等，严守操作规程，避免并发症产生。②透视直视下“缓慢、低压、少量、多次”注入低浓度(<40%)造影剂明胶海绵悬浮液，直接观察肿瘤栓塞的情况，防止和减少了逆流的发生。③导管前端尽可能进入供血动脉末梢，力求将栓子注入肿瘤血管床，减少主干血管的栓塞。④栓塞要适度，栓塞结束的特征是 [7] :肿瘤染色消失，供血动脉血流缓慢，并已出现逆流，颈外分支主干保留。⑤栓塞完毕，大量生理盐水反复冲洗使栓子进一步进入瘤床中心。
, 百拇医药
3.4 常见并发症及处理 ①局部反应:颈外动脉分支被栓塞，局部缺血，病人常有头皮发热、耳痛、头皮痛等反应，用少量地塞米松即可缓解。②头皮坏死:颞浅动脉主干栓塞;过多使用双极电凝电灼头皮血管;缝扎头皮过紧等均可致头皮坏死，可予75%酒精或康复新溶液湿敷，扩张脑血管，促进血管再通及侧支循环建立，从而改善头皮血运。③意外栓塞:栓塞剂逆流或通过“危险吻合”进入颈内血管，可能引起偏瘫、失语、昏迷等严重并发症。在透视直视下谨慎操作多可避免，万一发生可抗凝扩管，5～7天内有希望再通。④脑血管痉挛:多因进管粗暴;大剂量造影剂应用;不正规肝素等原因所致。用罂粟碱等药物处理可缓解。⑤穿刺部位血肿:反复股动脉穿刺;拔鞘前未中和肝素;压迫止血不彻底;未加压包扎;穿刺侧肢体早期活动等，均可造成穿刺部位血肿，若发生可重新加压包扎，对症处理。本组15例，仅1例栓塞术中出现一过性耳痛，未经处理缓解，2例出现头皮切口局部 发黑，经康复新湿敷，2周后伤口甲级愈合，未见其他并发症。
参考文献
, 百拇医药 1 王忠诚.神经外科学，武汉:湖北科技出版社，1998，456-458.
2 李双明，韩尔阳，全伟，等.脑膜瘤术前栓塞疗效的临床分析.广东医学，1996，(7):456.
3 Manelfe C.Embolisation Par Catheterisme des meningiomes intracra-nienns.Rev Neurol(Paris)，1973，128:339.
4 凌锋.介入神经放射学，北京:人民卫生出版社，1991，156.
5 Manelfe C.Preoperative embolization of intracranial meningingiomas.AˉJNR，1986，7:963.
6 李铁林，段传志，汪求精.介入神经放射学的技术规范化问题.中华医院管理杂志，1998，(4):219.
7 汪求精，李铁林，段传志.颅面部高血运肿瘤的术前栓塞.中国神经精神疾病杂志，1999，(5):297.
(收稿日期:2003-03-27) (编辑 使 臻), 百拇医药(李平安)
关键词 明胶海绵末 脑膜瘤 血管内栓塞
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2003)05-0394-02
Gelatin sponge powder made by ourselves used in preoperative embolization of intracranial meninginomas
, http://www.100md.com
Li Pingan，Luo Xiaolin，Yang Guoqing，et al.
Dept of Surgical Neurology of Shao-Guan Yue-Bei People’s Hospital252026.
【Abstract】 Objective To study the value of gelatin sponge powder made by ourselves used in preoperative embolization for surgical exeision of meninginomas.Methods 15cases of meninginomas through crcmial flat CT Scanning and enhancement to show the blood circulation in rich，and through cerebral angiography，Embol
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ization of the brachs of the external carotid artery were carried out embolization with gelatin sponge powder made by ourselves.After2.5olays after embolization，then the tumor was exeised.Results 7cases were meninginom typeⅠ;8cases，typeⅡ、After embolization the tumor stainning disappeared in90%～100%was in9cases;80%
～90%in4eases;60%～80%in2cases.Embolization caused transient ear pain in one case.The tumor was total exeised in all.The blood transfusion in operation was600～800ml.Local skin became dark in2cases after operation.All the patients were cured and discharged.Conclusion Gelatin sponeg powoler draws its material simplely，manufactures convenient，Preˉoperative embolization might remarkably reduce bleeding in operation and suitably used to exeise tumor，and complicaˉtions in less，the affectiveness is reliable.
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Key words gelatin sponge powoler meninginoma intravaseular embolization
1999年1月～2002年12月，我们采用自制明胶海绵末作脑膜瘤术前栓塞15例，效果满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组15例，男5例，女10例，年龄31～59岁，平均40岁，肿瘤大小3cm～10cm，其中额顶部4例，颞顶部3例，大脑镰旁3例，矢状窦旁2例，蝶骨嵴2例，桥小脑角1例。术后病理均证实为脑膜瘤。
1.2 临床表现 病人病程2个月～6年，反复头痛、头晕12例，恶心、呕吐5例，抽搐5例，精神症状3例，肢体功能障碍2例，视乳头水肿10例。
1.3 影像学检查 所有病例头部CT加增强扫描均提示肿瘤明显强化，栓塞前均行全脑血管造影检查，发现脑膜瘤Ⅰ型7例，Ⅱ型8例;其中额顶部脑膜瘤以脑膜中动脉，颞浅动脉供血为主;颞顶部脑膜瘤以脑膜中动脉，枕动脉，颞浅动脉供血为主;大脑镰旁脑膜瘤以脑膜中动脉，大脑前动脉的分支供血为主;矢状窦旁脑膜瘤以双侧脑膜中动脉，筛动脉，椎动脉，咽升动脉的前后脑膜支，大脑前后动脉的镰支 作者单位:1512026广东省韶关市粤北人民医院神经外科2510828第一军医大学珠江医院神经外科 和脑膜支供血为主;蝶骨嵴脑膜瘤以圆孔动脉，脑膜中动脉，眼动脉的回返支供血为主;桥小脑角脑膜瘤以咽升动脉和枕动脉的脑膜支供血为主。
, 百拇医药
1.4 栓塞材料的制作及治疗方法
1.4.1 栓塞材料的制作 取明胶海绵片1～2块，用刀片刮成絮状末，用非离子碘(碘必乐、优维显等)数滴浸润后，用剪刀尽量剪成碎末，大小约200μm～300μm，用非离子碘混匀，再加生理盐水稀释，即成明胶海绵悬浮液。术中视肿瘤血供及栓塞情况，明胶海绵末的制作可多可少。
1.4.2 治疗方法 神经安定镇痛+局麻下，取Seldinger穿刺技术，于右(或左侧)腹股沟韧带下方股动脉穿刺，置入5F导管鞘，接加压生理盐水，全身肝素化后，插入4F/5F单弯造影管，先行双侧颈内，颈外及椎动脉造影，了解肿瘤的血供情况，然后再行肿瘤颈外供血动脉分支逐支栓塞，栓塞时导管前端尽可能超选择送至颈外动脉供血分支，进管困难时可借助导丝导引或“路图”技术。注射栓塞剂前在透视下先注入2～3ml造影剂，了解供血动脉的血流速度和手推注射时的力量和速度，然后以适当的力量和速度于透视直视下缓慢推入明胶海绵悬浮液，当血流明显缓慢或停滞返流时即停止栓塞，反复生理盐水冲管，再行颈外动脉造影，观察肿瘤染色是否消失，如双侧颈外动脉供血，则一次性双侧栓塞。栓塞完毕，拔出造影管，中和肝素后拔鞘，按压穿刺点15～20min，加压包扎，穿刺侧下肢伸直8h，24h卧床，栓塞后2～5天手术切除肿瘤。
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2 结果
2.1 栓塞结果 瘤染色90%～100%消失9例，80%～90%消失4例，60%～80%消失2例。栓塞致一过性耳痛1例，栓塞术毕，耳痛即自行消失。
2.2 手术结果 取气管插管全麻，肿瘤均肉眼全切，术中肿瘤出血不多，部分病例肿瘤创面几乎不出血，术中输血0～800ml，平均600ml。
2.3 病理结果 内皮细胞型7例，纤维母细胞型4例，血管型2例，混合型2例。
2.4 治疗结果 术后头皮切口局部发黑2例，经康复新溶液湿敷2周，伤口愈合，所有病例均痊愈出院，随访6个月～3年，无1例复发。
3 讨论
3.1 术前栓塞的优点 脑膜瘤的人群发生率约2/10万 [1] ;在颅内肿瘤中仅次于胶质瘤，居第2位，其发生可能与一定的内环境改变和基因变异有关。多数为良性 [2] ，好发部位以幕上者最多，约占80%，静脉窦旁、蝶骨嵴、嗅沟与鞍结节等区域都是好发部位，又以大脑凸面、矢状窦旁、大脑镰旁最多。病理分型为 [1] :内皮细胞型，纤维母细胞型，血管型，混合型，恶性脑膜瘤，脑膜内瘤均是颅内供血较丰富的肿瘤，其供血包括颈内、外动脉及椎动脉，Manalfe将其供血分为四型 [3] :Ⅰ型为单纯颈外动脉供血;Ⅱ型为颈内外动脉联合供血，以颈外动脉为主;Ⅲ型为颈内外联合供血，以颈内动脉供血为主;Ⅳ型为单纯颈内动脉供血。术前栓塞可明显减少肿瘤供血，利用手术切除，另外栓塞可缩小肿瘤体积，减轻临床症状，亦可用于病人的姑息性治疗。本组15例为Ⅰ、Ⅱ型供血，经颈外栓塞，术中出血明显减少，肿瘤均达到肉眼全切除，平均输血量仅600ml。
, http://www.100md.com
3.2 栓塞材料及手术时机的选择 脑膜瘤术前栓塞的材料，大多数学者主张应用固体栓子，尤以明胶海绵为多 [4] 。理由是:①栓子大小可因人而异，自行剪制;我们制作明胶海绵末大小约200～300μm。如果小于100μm，栓子易通过“危险吻合”进入颈内系统;太大则达不到肿瘤中心的血管床。②具有可吸收性:在栓子进入“危险吻合”，发生神经功能障碍，或头皮主干血管被栓塞时，5～7天内还有希望再通。③便宜易得，容易掌握，效果可靠。Manalfe将明胶海绵与不可吸收的Ivalon做过比较，认为两者栓塞效果相等，在引起肿瘤坏死方面，明胶海绵还优于Ivalon [5] ，而Ivalon价格昂贵，不易获得。栓塞后2～5天再行手术，因为太早肿瘤尚未缺血坏死，太迟则肿瘤再通或建立侧支循环，可能 使手术出血增多。
3.3 栓塞的技术要点 ①基础操作规范化 [6] :取股动脉入路;神经安定镇痛+局麻;局麻药使用后，用纱布覆盖作标记;导管鞘插入后即全身肝素化;进导管时，用加压生理盐水在导管鞘与导管之间冲洗;造影剂、局麻药、生理盐水注射器的选择依次为2ml，5ml，10ml;向导管内注射时，要回抽见血，尾部抬高等，严守操作规程，避免并发症产生。②透视直视下“缓慢、低压、少量、多次”注入低浓度(<40%)造影剂明胶海绵悬浮液，直接观察肿瘤栓塞的情况，防止和减少了逆流的发生。③导管前端尽可能进入供血动脉末梢，力求将栓子注入肿瘤血管床，减少主干血管的栓塞。④栓塞要适度，栓塞结束的特征是 [7] :肿瘤染色消失，供血动脉血流缓慢，并已出现逆流，颈外分支主干保留。⑤栓塞完毕，大量生理盐水反复冲洗使栓子进一步进入瘤床中心。
, 百拇医药
3.4 常见并发症及处理 ①局部反应:颈外动脉分支被栓塞，局部缺血，病人常有头皮发热、耳痛、头皮痛等反应，用少量地塞米松即可缓解。②头皮坏死:颞浅动脉主干栓塞;过多使用双极电凝电灼头皮血管;缝扎头皮过紧等均可致头皮坏死，可予75%酒精或康复新溶液湿敷，扩张脑血管，促进血管再通及侧支循环建立，从而改善头皮血运。③意外栓塞:栓塞剂逆流或通过“危险吻合”进入颈内血管，可能引起偏瘫、失语、昏迷等严重并发症。在透视直视下谨慎操作多可避免，万一发生可抗凝扩管，5～7天内有希望再通。④脑血管痉挛:多因进管粗暴;大剂量造影剂应用;不正规肝素等原因所致。用罂粟碱等药物处理可缓解。⑤穿刺部位血肿:反复股动脉穿刺;拔鞘前未中和肝素;压迫止血不彻底;未加压包扎;穿刺侧肢体早期活动等，均可造成穿刺部位血肿，若发生可重新加压包扎，对症处理。本组15例，仅1例栓塞术中出现一过性耳痛，未经处理缓解，2例出现头皮切口局部 发黑，经康复新湿敷，2周后伤口甲级愈合，未见其他并发症。
参考文献
, 百拇医药 1 王忠诚.神经外科学，武汉:湖北科技出版社，1998，456-458.
2 李双明，韩尔阳，全伟，等.脑膜瘤术前栓塞疗效的临床分析.广东医学，1996，(7):456.
3 Manelfe C.Embolisation Par Catheterisme des meningiomes intracra-nienns.Rev Neurol(Paris)，1973，128:339.
4 凌锋.介入神经放射学，北京:人民卫生出版社，1991，156.
5 Manelfe C.Preoperative embolization of intracranial meningingiomas.AˉJNR，1986，7:963.
6 李铁林，段传志，汪求精.介入神经放射学的技术规范化问题.中华医院管理杂志，1998，(4):219.
7 汪求精，李铁林，段传志.颅面部高血运肿瘤的术前栓塞.中国神经精神疾病杂志，1999，(5):297.
(收稿日期:2003-03-27) (编辑 使 臻), 百拇医药(李平安)