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编号:10402520
中期妊娠引产导致子宫颈阴道瘘分析
http://www.100md.com 《中华医学研究杂志》 2003年第6期
     【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-6115(2003)06-0547-02

    子宫颈阴道瘘(cervico-vaginal fistula CVF)为引产的一种并发症,其发生率约为0.65%,它是发生出血、不孕、流产、早产、病理产、子宫内膜异位症等原因之一。我院收治2例中期妊娠引产导致的CVF,现报告如下。

    1 病例介绍

    例1,39岁,G 2 P 1 ,因发现CVF15年,接触性出血1 + 个月就诊。门诊检查:外阴已婚式;阴道畅;宫颈外口光滑,未产型,距宫颈后唇下方3cm左右,可见一边缘不规则的瘘孔,约1cm×0.7cm,周围充血,呈颗粒状,外观似中度糜烂,探针可自瘘孔处探入宫腔;子宫及双附件正常。门诊以“CVF”于2002年10月8日收入院。患者1983年因孕5 + 个月使用利凡诺中期妊娠引产,产程困难(具体不详),术后未复查。1987年再次妊娠,孕期平稳,产前检查时发现CVF后行剖宫产术,术后一直无不适,故未行诊治。患者入院后行“宫颈瘘道切除+修补术”。术后痊愈出院,1个月后复查,宫颈创面愈合良好。
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    例2,29岁,G 1 P 0 ,因发现CVF1 + 年于2002年10月29日收入院。患者平素月经规律,6~7d/30d。1998年,在内蒙古当地医院,因孕3 + 个月用前列腺素行中期妊娠引产术,分娩过程顺利,术后未复查。2001年因同居未孕行常规妇科检查,发现CVF,并在当地医院行“宫颈阴道瘘缝合术”,手术失败。入院后妇科检查:外阴已婚式;阴道后穹窿正中处可见一边缘不规则瘘孔,约2cm×2cm,探针自孔处可探入宫腔;宫颈光滑;子宫及双附件正常。2002年11月4日行“宫颈阴道瘘管切除+修补术”,术后痊愈出院,1个月后复查,宫颈创面愈合良好。

    2 讨论

    2.1 病因 中期妊娠引产所致宫缩与生理宫缩不同,其特点是子宫体部收缩过强,而宫颈扩张相对缓慢。胎儿随妊娠期增长而发育,骨骼形成并逐渐变硬。当宫腔内容物在强烈的子宫体部收缩下被压至子宫下段时,子宫颈外口未能相应扩张,并向阴道后穹窿膨出,使宫颈组织过度伸展、变薄、缺血和缺氧,甚至发生宫颈阴道部裂伤。妊娠期子宫常呈前屈状,故易发生后唇破裂。也有学者认为CVF与其生殖器官发育幼稚、宫颈长、外口狭窄及弹性不良有关 [1] 。Kajanoja [2] 利用X线照相技术观察引产患者的宫颈后总结:质韧、发育不全、富含胶原质的宫颈易发生宫颈破裂、穿孔。而柔软、富含肌肉的宫颈易于发生宫颈内口松驰和宫颈机能不全。孕周越大,宫颈裂伤的发生率越高,初产妇的发生率明显高于经产妇。上述2例患者都是在初产时发生的CVF。
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    2.2 诊断及处理 由于产道裂伤在中期引产时可不伴有过多出血,而有的病例在清宫时才能发现,易被忽略,因此应在引产后常规进行妇科检查,尤其应注意产程较短者(急产)。一旦发现CVF应及时修补。上述2例患者都未能及时修补,大概与引产后未做常规检查或检查不仔细有关。患者常因为异常白带,同房后出血,不孕等原因再次就诊。宫颈阴道瘘易于误诊为宫颈糜烂,宫颈息肉,宫颈粘膜下肌瘤等。故妇科检查要仔细,如探针经瘘孔进入宫腔,则可明确诊断。未能及时修补的瘘,感染性瘘孔或第一次瘘修补失败后,传统观念认为等待3~6个月再进行修补。近年来有人主张,术前2~3周用考的松、抗生素、清洁阴道使瘘孔疤痕变软,急性炎症消退,即可提前进行修补术。手术中应将瘘孔边缘的瘢痕切除,再将新鲜的创面对合后间断缝合 肌层及浆膜层 [3] 。上述两例皆按照此种方法手术,术后1个月复查,宫颈伤口愈合良好,但应进一步随诊。周群扬曾报道5例宫颈阴道瘘患者经修补后创口愈合良好,以后均有足月阴道分娩史,未再发生宫颈阴道瘘。宫颈阴道瘘的患者在妊娠期间易于流产。Swarnalta [4] 曾报导2位孕妇在妊娠18~20周时,用丝带贯穿CVF环扎宫颈,使其继续妊娠成功。病例1中的患者虽未做环扎术及保胎治疗,仍能足月分娩,实属侥幸。宫颈阴道瘘在妊娠期间很难治愈,常在妊娠结束后再做修补。手术一般均可经阴道进行,但如手术困难或患者合并有多处损伤可做腹腔镜检查,了解局部解剖情况,避免术中损伤,必要时可做开腹手术。宫颈裂伤缝合术后随诊也很重要。Ingvardsen [5] 曾报道:一位18岁初产妇,因孕18周引产造成宫颈裂伤5cm,立即缝合,3个月后随诊,再次发现2cm的宫颈阴道瘘。
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    2.3 预防 适当的避孕和合理引产是防止CVF的关键。(1)对青少年人应进行计划生育知识普及,尽力降低未产妇引产率。(2)引产前检查发现宫颈过长、发育幼稚和宫颈坚韧者,可在羊膜腔内注射利凡诺的同时给予米非司酮口服,它使宫颈胶原纤维降解,宫颈变软,易扩张。而单用利凡诺引发宫缩与宫颈成熟不同步。这可能是造成病例1发生CVF的原因之一。米非司酮合用利凡诺引产还可减少分娩后和清宫时的出血,降低宫内残留。陈淑瑞 [6] 通过765例临床试验分析表明,妊娠7个月以下的患者利凡诺引产最大剂量72~85mg,初产妇比经产妇的用药剂量偏大,妊月小的比妊月大的剂量偏大,这可减少药物的副作用。(3)对产程中宫颈坚韧、宫颈扩张缓慢者,可予安定10mg静推或普鲁卡因10ml+阿托品0.5mg行宫颈封闭,以软化宫颈。必要时放置宫颈扩张棒或加小水囊。(4)孕期子宫肌肉对催产素的敏感度均有所提高,点滴引产时要坚持“药量要小,递增要慢”的原则。并由专人严密观察。(5)Lowensohn等学者认为前列腺素引产能明显增加CVF的发生率,故使用时应小心谨慎。(6)及时通过肛查或阴道检查,查明宫颈管长度与宫颈口扩张情况,若发现子宫颈部呈球状,向阴道后穹窿膨出,并有明显触痛而外口不开者,应给予哌替啶100mg肌注或25%硫酸镁10ml静推,快速制止宫缩,必要时采取钳刮术或剖宫取胎术。
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    参考文献

    1 管群.中期妊娠引产宫颈后穹窿穿孔的防治.医学研究生学报,2001,14:179.

    2 Kajanoja P,Aantaa K.Radiographic findings in cervix uteri after prostaglandin abortion induction.Acta Obstet Gynecol Scand,1983,62(3):253-256.

    3 董武,周淑芳.阴道瘘的诊治及预防.中国实用妇科与产科杂志,1998,3(14):143.

    4 Swarnalata S,Jyotsna B.Clinical pressentation and management of cerviˉcovaginal fistula.Acta Obstet Gynecol Scand,1987,66(7):661-662.

    5 Ingvardsen A,Eriksen T.Cervix rupture after prostaglandin-induced late abortion ugeskrift forlaeger,1979,141(51):3531-3532.

    6 陈淑瑞.减量利凡诺中期妊娠引产675例效果分析.福建医药杂志,1995,17(6):160.

    (收稿日期:2003-03-21) (编辑 何蓓), http://www.100md.com(李春颖)