子宫腔纱布条填塞术控制剖宫产出血的效果探讨
【摘要】 目的 探讨子宫腔纱布条填塞术用于控制剖宫产出血的临床效果。方法 回顾60例剖宫产出血用子宫腔纱布条填塞术止血的资料，总结其出血原因、成功率、术前术后及出院前血常规变化情况，以及了解有无术后病率、并发症及随访结果有无异常。结果 子宫腔纱布条填塞术用于子宫收缩乏力及胎盘粘连所导致的剖宫产出血成功率为95%，通过输血抗感染等各项综合治疗，由于机体的代偿能力，出院前与术后第3日相比红细胞数有明显上升(P<0.01)，且出院前白细胞总数及中性粒细胞已接近术前水平(P>0.05)，患者预后良好、无远期并发症且保留了生育功能。结论 子宫腔纱布条填塞术对于控制剖宫产出血、尤其是子宫收缩乏力以及胎盘粘连剥离面渗血所导致的出血有良好的临床效果，简便适用，手术创伤小，值得临床推广运用。
关键词 子宫腔纱布条填塞术 子宫收缩乏力 胎盘粘连
【文献标识码】 B 【文章编号】 1684-2030(2003)01-0021-03
, 百拇医药
Exploring ribbon gauze packing in uterus in control of
cesarean section hemorrhage
Li Hong，Gu Rongfei，Guo Yuna
Shanghai Putuo District Maternity and Infant Health Institute，Shanghai200060.
【Abstract】 Objective To inquire into the clinical effect of ribbon gauze packing in uterus in control of ceˉsarean section hemorrhage.Methods By retrospective analysis of60cases of ribbon gauze packing in uterus in conˉtrol of cesarean section hemorrhage we summarize their bleeding cause and rate of success andpreoperative and postopˉerative and discharge bollld routine test variety.We understand postoperative case rate and complication and follow-up survey result.Results The rate of success is95%that ribbon gauze packing in uterus controls cesarean section hemorrhage of inertia of uterus and placental adherence.By such transfusion and anti-infection as combined treatment and compensation of the body，red blood cell in discharge and postoperation has significant variety(P<0.01)，white blood cell total count and neutrophil classification approach the preoperative level(P>0.05).The patients have good prognosis and have no late complication.All of them reserve their fertility.Conclusion It has good clinical effects that ribbon gauze packing in uterus controls cesarean section hemorrhage especially of inertia of uterus and placental adherence.It is convenient and practical and has little operative wound.It deserves to be spread to clinic.
, 百拇医药
Key words ribbon gauze packing in uterus inertia of uterus placental adherence
剖宫产出血是剖宫产最常见的并发症。回顾我院自1995年1月～2000年12月应用子宫腔纱布条填塞术控制剖宫产出血，效果满意，现总结报告如下。
1 资料及方法
1.1 一般资料 1995年1月～2000年12月本院共行剖宫产4522例次，对于产后出血≥500ml中60例采用子宫腔纱布条填塞术止血。60例中3例为经产妇，57例为初产妇;1例为双胎，59例为单胎;1例为孕31周早产，59例为足月妊娠;4例未作产前检查，56例作产前检查;34例为女婴，26例为男婴;2例新生儿轻度窒息，2例新生儿中度窒息，其余56例新生儿均正常;8例合并胎膜早破;有记录孕妇血型11例A型、8例B型、9例O型、6例AB型(其中1例为Rh阴性);子宫出血分布情况为≥500ml且<1000ml者36例，≥1000ml且<2000ml者23例，≥2000ml者1例;除子宫出血≥500ml且<1000ml者6例未输血(其中出血500ml者3例、600ml者2例、800ml者1例)其余病例均输血治疗。一般资料详见表1。
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表1 一般资料
1.2 手术指征、出血原因及其它止血措施 手术指征中头盆不称19例，胎儿窘迫13例，前置胎盘11例(其中边缘性前置胎盘6例，中央性前置胎盘5例)，宫缩乏力4例，巨大儿3例，胎盘早剥2例，双胎1例，其余7例为社会因素。本组出血原因中无子宫切口撕裂及血肿病例，亦无凝血功能障碍病例，出血原因中50例为子宫收缩乏力(其中1例有2枚直径4cm子宫粘膜下肌瘤)，17例有不同程度的胎盘粘连，1例胎盘有1/3面积植入，21例行人工剥离胎盘，有5例胎盘剥离时间超过10min。有1例中央性前置胎盘切开子宫肌层打洞后娩出胎儿共出血3300ml。9例术中同时行刮宫术，3例在直视下出血部位8字缝扎(其中1例在刮宫术后再行缝扎术)，13例用热盐水纱布热敷按摩子宫以促其收缩，术中均行静脉、宫体、子宫下段直接注射大剂量催产素，平均使用催产素53±17.40U(30～100U)，39例使用麦角新碱，平均剂量为0.26±0.10mg(0.2～0.6mg)，另有23例局部注射垂体后叶素10U，4例用维生素K 1 ，2例用立止血，7例用雌激素以增加子宫肌对催产素的敏感性。无缝扎子宫动脉及髂内动脉病例，亦无插管动脉栓塞病例。
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1.3 宫腔纱布条填塞方法 纱布条宽7～8cm、厚4～5层、长6m，经缝制后边缘光整，经高压灭菌严格消毒，使用时在湿热生理盐水中浸湿挤干后，从宫底部起自左而右，自上而下按次填塞宫腔，将纱布条顶端经宫颈送入阴道2～3cm，注意填塞时应紧而均匀，不留空隙，同时缝合子宫切口时注意不把纱布条缝着 [1] 。术后加强宫缩并密切注意子宫底高度及阴道流血情况 [2] ，24～36h缓慢取出填塞之纱布条，取出前静脉滴注宫缩剂，取出后纱布条底端细菌培养+药敏试验，术后广谱抗生素应用以预防感染。
1.4 统计学方法 本组全部资料输入计算机，用Microsoft-Excel统计程序进行分析。计量资料采用t检验。
2 结果
2.1 纱布条放置时间及手术经过 本组60例均手术经过顺利，平均手术时间65.17±23.77min(38～160min)，放置纱布平均时间25.90±5.27(18～46)h，取纱布条过程1例为15min，2例为30min，其余均历时20min左右，有1例抽取纱条后宫颈糜烂出血经压迫后血止，另有1例出血300ml，经应用宫缩剂出血停止，所有病例纱布条取出无困难。
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2.2 纱布条宫腔填塞术成功情况 除2例在纱布条填塞过程中仍有较大量子宫出血行次全子宫切除术，分别为出血1600ml、输血800ml及出血1500ml、输血1000ml;以及另有1例在纱布条填塞术后8h后反复出血，宫缩剂等治疗无效行次全子宫切除术，共出血3300ml、输血800ml，其余57例填塞手术均成功，保留了子宫及生育功能。手术成功情况详见表2。
表2 手术成功情况
2.3 术前、术后以及出院前血常规情况 本组60例术前均做血常规检查，57例于术后第3日作血常规检查，42例于出院前再次做了血常规检查，具体结果详见表3、表4、及表5。
2.4术后病率、并发症及随访情况 本组60例术后常规静脉滴注广谱抗生素预防感染，14例发生术后疾病，纱布条宫底端细菌培养均为阴性，无产褥感染病例，子宫切口及腹 壁切口均愈合良好。有1例发生麻痹性肠梗阻(手术时间为80min);1例发生溶血性黄疸，该例合并心肌炎后遗症、呼吸道感染、术中出血1600ml输血800ml，术后第8日转院治疗;3例发生呼吸道感染，4例合并不同程度贫血，所有病例经治疗后均痊愈出院，无死亡病例。术后随访月经来潮无特殊，亦无盆腔炎发生。
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表3 术前与术后第3日血常规情况
表4 术后第3日与出院前血常规情况
表5 术前与出院前血常规情况
3 讨论
子宫腔纱布条填塞术是产科一较古老的方法，但因有学者认为该方法不符合子宫复旧的生理，且担心填塞后宫腔隐匿出血或并发严重感染危及生命而废弃，而代之以局部缝扎止血、子宫动脉结扎、髂内动脉结扎及动脉栓塞治疗。但手术操作均有一定技术要求，而且在缝扎止血过程中可能因出血凶猛而效果不佳。近年来国内外产科工作者重新评价该方法，认为该方法操作简便，有明显局部止血作用，可争取产后出血抢救时间 [3] ，尤其适用于边远山区农村，只要手术操作得当，不会影响子宫收缩而且对保留患者的生育机能具有一定的意义 [4] ，且手术范围、创伤程度明显减少。本组60例出血主要原因为宫缩乏力及胎盘粘连剥离面渗血，无凝血功能障碍及子宫切口撕裂病例，在予应用宫缩剂、热盐水纱布湿敷、刮宫术、局部直视下缝扎及其它药物治疗效果不佳时，果断采用子宫腔纱布条填塞术，成功率95%，也充分证明了此点。
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本组孕妇术前体重指数28.37±3.11(22.63～39.26)，新生儿平均体重3700±590g(2160～5600g)，说明孕期体重及新生儿体重与产后出血有一定关联，产前应重视营养咨询和指导 [5] ，对于有产后出血高危因素的孕妇特别是可能导致子宫收缩乏力及胎盘粘连者，应加强管理做好各种防范措施 [6] ，手术过程中应事先准备好纱布条随时备用。本组手术平均时间为65.17±23.77min，时间较一般手术时间为长，术后应加强观察以防各种并发症发生，本组有1例手术时间为80min术后发生麻痹性肠梗阻，故术后观察病情及发现问题也很重要，不能掉以轻心。
本组结果还表明:剖宫产术中出血病例由于输血补充血容量治疗以及机体的代偿能力，出院前红细胞尽管未能恢复术前水平，但与术后第3日相比已有显著升高。本组出血500～1000ml者，有6例未输血，术后经过良好，所以不必出多少血输多少血，本组平均出血量982.50±469.48ml，平均输血量为663.33±485.02ml，也充分证明了此点。同时输血也有很多风险和并发症发生，本组有1例出血1600ml输血800ml出现溶血性黄疸。当然对于稀有血型者术前应做详细检查备好血源，本组就有1例AB型Rh阴性者在内。近年来有学者认为输血会降低机体抵抗力容易合并严重感染 [7] ，所以输血必须谨慎且掌握指征。本组病例 出院前白细胞总数及中性粒细胞也逐渐接近术前水平，说明通过广谱抗生素的运用以及机体自身的抵抗能力，机体能很快恢复至术前水平。
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综上所述，子宫腔纱布条填塞术对于控制剖宫产出血、尤其是子宫收缩乏力以及胎盘粘连剥离面渗血所导致的出血有良好的临床效果，简便适用，值得临床推广运用。
参考文献
1 上海市卫生局中华医学会上海分会编著.妇产科诊疗常规.上海:上海科学技术出版社，2000，264.
2 乐杰.妇产科学，第五版.北京:人民卫生出版社，2001，247.
3 胡娅莉，周重宛，金溶溶，等.子宫腔纱条填塞术在控制剖宫产出血中的运用.中华妇产科杂志，1998，33(1):43.
4 Robert CM.Control of postpartum hemorrhage with utering packing.Am J Obstet Gynecol，1993，169:317-318.
, http://www.100md.com
5 熊庆，梁家智，石钢，等.正常孕妇体重增加的监测模式.中华妇产科杂志，1998，33(3):142.
6 胡志远，胡成桂.产后出血相关因素的探讨.中国实用妇科与产科杂志，1993，9(4):211-212.
7 李志强.现代血液病输血疗法.上海:上海医科大学出版社，1999，369-371.
(收稿日期:2002-09-04)
作者单位:200060上海市普陀区妇婴保健院
(编辑张 璇), 百拇医药(李红 辜荣飞 郭玉娜)
关键词 子宫腔纱布条填塞术 子宫收缩乏力 胎盘粘连
【文献标识码】 B 【文章编号】 1684-2030(2003)01-0021-03
, 百拇医药
Exploring ribbon gauze packing in uterus in control of
cesarean section hemorrhage
Li Hong，Gu Rongfei，Guo Yuna
Shanghai Putuo District Maternity and Infant Health Institute，Shanghai200060.
【Abstract】 Objective To inquire into the clinical effect of ribbon gauze packing in uterus in control of ceˉsarean section hemorrhage.Methods By retrospective analysis of60cases of ribbon gauze packing in uterus in conˉtrol of cesarean section hemorrhage we summarize their bleeding cause and rate of success andpreoperative and postopˉerative and discharge bollld routine test variety.We understand postoperative case rate and complication and follow-up survey result.Results The rate of success is95%that ribbon gauze packing in uterus controls cesarean section hemorrhage of inertia of uterus and placental adherence.By such transfusion and anti-infection as combined treatment and compensation of the body，red blood cell in discharge and postoperation has significant variety(P<0.01)，white blood cell total count and neutrophil classification approach the preoperative level(P>0.05).The patients have good prognosis and have no late complication.All of them reserve their fertility.Conclusion It has good clinical effects that ribbon gauze packing in uterus controls cesarean section hemorrhage especially of inertia of uterus and placental adherence.It is convenient and practical and has little operative wound.It deserves to be spread to clinic.
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Key words ribbon gauze packing in uterus inertia of uterus placental adherence
剖宫产出血是剖宫产最常见的并发症。回顾我院自1995年1月～2000年12月应用子宫腔纱布条填塞术控制剖宫产出血，效果满意，现总结报告如下。
1 资料及方法
1.1 一般资料 1995年1月～2000年12月本院共行剖宫产4522例次，对于产后出血≥500ml中60例采用子宫腔纱布条填塞术止血。60例中3例为经产妇，57例为初产妇;1例为双胎，59例为单胎;1例为孕31周早产，59例为足月妊娠;4例未作产前检查，56例作产前检查;34例为女婴，26例为男婴;2例新生儿轻度窒息，2例新生儿中度窒息，其余56例新生儿均正常;8例合并胎膜早破;有记录孕妇血型11例A型、8例B型、9例O型、6例AB型(其中1例为Rh阴性);子宫出血分布情况为≥500ml且<1000ml者36例，≥1000ml且<2000ml者23例，≥2000ml者1例;除子宫出血≥500ml且<1000ml者6例未输血(其中出血500ml者3例、600ml者2例、800ml者1例)其余病例均输血治疗。一般资料详见表1。
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表1 一般资料
1.2 手术指征、出血原因及其它止血措施 手术指征中头盆不称19例，胎儿窘迫13例，前置胎盘11例(其中边缘性前置胎盘6例，中央性前置胎盘5例)，宫缩乏力4例，巨大儿3例，胎盘早剥2例，双胎1例，其余7例为社会因素。本组出血原因中无子宫切口撕裂及血肿病例，亦无凝血功能障碍病例，出血原因中50例为子宫收缩乏力(其中1例有2枚直径4cm子宫粘膜下肌瘤)，17例有不同程度的胎盘粘连，1例胎盘有1/3面积植入，21例行人工剥离胎盘，有5例胎盘剥离时间超过10min。有1例中央性前置胎盘切开子宫肌层打洞后娩出胎儿共出血3300ml。9例术中同时行刮宫术，3例在直视下出血部位8字缝扎(其中1例在刮宫术后再行缝扎术)，13例用热盐水纱布热敷按摩子宫以促其收缩，术中均行静脉、宫体、子宫下段直接注射大剂量催产素，平均使用催产素53±17.40U(30～100U)，39例使用麦角新碱，平均剂量为0.26±0.10mg(0.2～0.6mg)，另有23例局部注射垂体后叶素10U，4例用维生素K 1 ，2例用立止血，7例用雌激素以增加子宫肌对催产素的敏感性。无缝扎子宫动脉及髂内动脉病例，亦无插管动脉栓塞病例。
, 百拇医药
1.3 宫腔纱布条填塞方法 纱布条宽7～8cm、厚4～5层、长6m，经缝制后边缘光整，经高压灭菌严格消毒，使用时在湿热生理盐水中浸湿挤干后，从宫底部起自左而右，自上而下按次填塞宫腔，将纱布条顶端经宫颈送入阴道2～3cm，注意填塞时应紧而均匀，不留空隙，同时缝合子宫切口时注意不把纱布条缝着 [1] 。术后加强宫缩并密切注意子宫底高度及阴道流血情况 [2] ，24～36h缓慢取出填塞之纱布条，取出前静脉滴注宫缩剂，取出后纱布条底端细菌培养+药敏试验，术后广谱抗生素应用以预防感染。
1.4 统计学方法 本组全部资料输入计算机，用Microsoft-Excel统计程序进行分析。计量资料采用t检验。
2 结果
2.1 纱布条放置时间及手术经过 本组60例均手术经过顺利，平均手术时间65.17±23.77min(38～160min)，放置纱布平均时间25.90±5.27(18～46)h，取纱布条过程1例为15min，2例为30min，其余均历时20min左右，有1例抽取纱条后宫颈糜烂出血经压迫后血止，另有1例出血300ml，经应用宫缩剂出血停止，所有病例纱布条取出无困难。
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2.2 纱布条宫腔填塞术成功情况 除2例在纱布条填塞过程中仍有较大量子宫出血行次全子宫切除术，分别为出血1600ml、输血800ml及出血1500ml、输血1000ml;以及另有1例在纱布条填塞术后8h后反复出血，宫缩剂等治疗无效行次全子宫切除术，共出血3300ml、输血800ml，其余57例填塞手术均成功，保留了子宫及生育功能。手术成功情况详见表2。
表2 手术成功情况
2.3 术前、术后以及出院前血常规情况 本组60例术前均做血常规检查，57例于术后第3日作血常规检查，42例于出院前再次做了血常规检查，具体结果详见表3、表4、及表5。
2.4术后病率、并发症及随访情况 本组60例术后常规静脉滴注广谱抗生素预防感染，14例发生术后疾病，纱布条宫底端细菌培养均为阴性，无产褥感染病例，子宫切口及腹 壁切口均愈合良好。有1例发生麻痹性肠梗阻(手术时间为80min);1例发生溶血性黄疸，该例合并心肌炎后遗症、呼吸道感染、术中出血1600ml输血800ml，术后第8日转院治疗;3例发生呼吸道感染，4例合并不同程度贫血，所有病例经治疗后均痊愈出院，无死亡病例。术后随访月经来潮无特殊，亦无盆腔炎发生。
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表3 术前与术后第3日血常规情况
表4 术后第3日与出院前血常规情况
表5 术前与出院前血常规情况
3 讨论
子宫腔纱布条填塞术是产科一较古老的方法，但因有学者认为该方法不符合子宫复旧的生理，且担心填塞后宫腔隐匿出血或并发严重感染危及生命而废弃，而代之以局部缝扎止血、子宫动脉结扎、髂内动脉结扎及动脉栓塞治疗。但手术操作均有一定技术要求，而且在缝扎止血过程中可能因出血凶猛而效果不佳。近年来国内外产科工作者重新评价该方法，认为该方法操作简便，有明显局部止血作用，可争取产后出血抢救时间 [3] ，尤其适用于边远山区农村，只要手术操作得当，不会影响子宫收缩而且对保留患者的生育机能具有一定的意义 [4] ，且手术范围、创伤程度明显减少。本组60例出血主要原因为宫缩乏力及胎盘粘连剥离面渗血，无凝血功能障碍及子宫切口撕裂病例，在予应用宫缩剂、热盐水纱布湿敷、刮宫术、局部直视下缝扎及其它药物治疗效果不佳时，果断采用子宫腔纱布条填塞术，成功率95%，也充分证明了此点。
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本组孕妇术前体重指数28.37±3.11(22.63～39.26)，新生儿平均体重3700±590g(2160～5600g)，说明孕期体重及新生儿体重与产后出血有一定关联，产前应重视营养咨询和指导 [5] ，对于有产后出血高危因素的孕妇特别是可能导致子宫收缩乏力及胎盘粘连者，应加强管理做好各种防范措施 [6] ，手术过程中应事先准备好纱布条随时备用。本组手术平均时间为65.17±23.77min，时间较一般手术时间为长，术后应加强观察以防各种并发症发生，本组有1例手术时间为80min术后发生麻痹性肠梗阻，故术后观察病情及发现问题也很重要，不能掉以轻心。
本组结果还表明:剖宫产术中出血病例由于输血补充血容量治疗以及机体的代偿能力，出院前红细胞尽管未能恢复术前水平，但与术后第3日相比已有显著升高。本组出血500～1000ml者，有6例未输血，术后经过良好，所以不必出多少血输多少血，本组平均出血量982.50±469.48ml，平均输血量为663.33±485.02ml，也充分证明了此点。同时输血也有很多风险和并发症发生，本组有1例出血1600ml输血800ml出现溶血性黄疸。当然对于稀有血型者术前应做详细检查备好血源，本组就有1例AB型Rh阴性者在内。近年来有学者认为输血会降低机体抵抗力容易合并严重感染 [7] ，所以输血必须谨慎且掌握指征。本组病例 出院前白细胞总数及中性粒细胞也逐渐接近术前水平，说明通过广谱抗生素的运用以及机体自身的抵抗能力，机体能很快恢复至术前水平。
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综上所述，子宫腔纱布条填塞术对于控制剖宫产出血、尤其是子宫收缩乏力以及胎盘粘连剥离面渗血所导致的出血有良好的临床效果，简便适用，值得临床推广运用。
参考文献
1 上海市卫生局中华医学会上海分会编著.妇产科诊疗常规.上海:上海科学技术出版社，2000，264.
2 乐杰.妇产科学，第五版.北京:人民卫生出版社，2001，247.
3 胡娅莉，周重宛，金溶溶，等.子宫腔纱条填塞术在控制剖宫产出血中的运用.中华妇产科杂志，1998，33(1):43.
4 Robert CM.Control of postpartum hemorrhage with utering packing.Am J Obstet Gynecol，1993，169:317-318.
, http://www.100md.com
5 熊庆，梁家智，石钢，等.正常孕妇体重增加的监测模式.中华妇产科杂志，1998，33(3):142.
6 胡志远，胡成桂.产后出血相关因素的探讨.中国实用妇科与产科杂志，1993，9(4):211-212.
7 李志强.现代血液病输血疗法.上海:上海医科大学出版社，1999，369-371.
(收稿日期:2002-09-04)
作者单位:200060上海市普陀区妇婴保健院
(编辑张 璇), 百拇医药(李红 辜荣飞 郭玉娜)