控制病历缺陷 提高医疗质量
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中华医学实践杂志 2003年1月 第2卷 第1期
【文献标识码】 C 【文章编号】 1684-2030(2003)01-0094-02
医疗质量管理是疗养院管理的核心和基础。不断提高医疗质量，做好军队干部疗养保健工作，是疗养院建设、发展的根本方向。近几年来，我院对干部疗养病历缺陷进行分析，找出影响医疗质量的因素，并及时加以纠正，较好地促进了医疗质量的提高。现将具体做法介绍如下。
1 资料与方法
对近2年来院疗养的250例干部疗养病历分别进行逐项评定。详见表1。对疗养员的病历书写、疾病诊断、治 疗、护理等四个方面制定了43项缺陷的判断标准，其中病历缺陷23项，诊断缺陷10项，治疗缺陷5项，护理缺陷5项。2 结果250例干部疗养医疗缺陷调查结果见表1，总共发现缺陷570例次，其中病历缺陷494例次，占总缺陷例次的86.7%;诊断缺陷48例次，占8.4%;治疗缺陷12例次，占2.1%;护理缺陷16例次，占2.8%。
, 百拇医药
表1 疗养病历缺陷调查
3讨论
医疗缺陷从概念上说，主要是在临床诊疗过程中不符合技术标准的一种特殊表现。其主要包括日常医疗工作中所发生的医疗事故、医疗护理差错、缺点，以及发生院内感染等。疗养院实施病历缺陷管理是疗养院医疗质量控制的重要环节。病历缺陷分析是查找每一例疗养员从入院到出院的整个疗养过程中所存在的影响医疗质量的缺陷。为进一步制定整改措施，提高医疗质量提供了依据。经常主动查找病历缺陷，就能及时了解影响医疗质量的主要因素，以便及时提出针对性的整改措施，这对提高医疗质量，防患于未然具有重要的作用 [1]。这种做法充分体现了“预防为主，质量第一”的指导思想。实施病历缺陷管理也体现了抓医疗质量内涵建设的要求。在进行病历检查时，不仅看各项目的填写是否完整，书写格式是否规范，语句是否通顺等，而更重要的是检查疗养员在疗养期间诊断、治疗、护理、饮食等方面是否针对疗养干部的实际情况，这是对疗养院医疗质量的客观评定。
, 百拇医药
调查结果表明，我院的干部康复疗养工作中，在病历书写、疾病的诊断和矫治以及护理的多环节中都不同程度地存在着缺陷。其中病历书写缺陷所占的比例最高，在250 例病例缺陷分析中，发现总缺陷570个，病历缺陷494个，占总缺陷数的86.7%，病历书写质量也是决定医疗质量的重要环节。由此可见，可提高疗养院的医疗质量，首先要抓好病历书写关。
临床医师是医疗质量的直接控制者，其素质和医疗水平直接影响医疗质量，要减少病历缺陷，首先要提高临床医师的职业道德素质和医疗技术素质 [2] 。其次在病历书写方面要狠抓病史采集、体格检查、病历书写格式规范的基础训练;上级医师要及时检查下级医师的各项工作，及时把好医疗质量关。其三是医务处和科室要有健全的医疗质量考评制度，定期进行检查、讲评，把医疗质量情况作为考评医生业绩的重要内容。只有这样，才能逐步减少病历缺陷，使医疗质量不断得到提高 [3] 。
参考文献
1 郭述真.浅谈医疗缺陷管理.中华医院管理杂志，1998，14(8):477.
2 任真年.临床科医师怎样抓医疗质量控制.中国医院管理，1997，17(11):34.
3 赵升阳.病案质量中存在的问题和控制对策.中国医院管理，1997，17(6):25.
(收稿日期:2002-10-19)
作者单位:310007空军杭州疗养院
(编辑晓 勇), 百拇医药(周向东)
医疗质量管理是疗养院管理的核心和基础。不断提高医疗质量，做好军队干部疗养保健工作，是疗养院建设、发展的根本方向。近几年来，我院对干部疗养病历缺陷进行分析，找出影响医疗质量的因素，并及时加以纠正，较好地促进了医疗质量的提高。现将具体做法介绍如下。
1 资料与方法
对近2年来院疗养的250例干部疗养病历分别进行逐项评定。详见表1。对疗养员的病历书写、疾病诊断、治 疗、护理等四个方面制定了43项缺陷的判断标准，其中病历缺陷23项，诊断缺陷10项，治疗缺陷5项，护理缺陷5项。2 结果250例干部疗养医疗缺陷调查结果见表1，总共发现缺陷570例次，其中病历缺陷494例次，占总缺陷例次的86.7%;诊断缺陷48例次，占8.4%;治疗缺陷12例次，占2.1%;护理缺陷16例次，占2.8%。
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表1 疗养病历缺陷调查
3讨论
医疗缺陷从概念上说，主要是在临床诊疗过程中不符合技术标准的一种特殊表现。其主要包括日常医疗工作中所发生的医疗事故、医疗护理差错、缺点，以及发生院内感染等。疗养院实施病历缺陷管理是疗养院医疗质量控制的重要环节。病历缺陷分析是查找每一例疗养员从入院到出院的整个疗养过程中所存在的影响医疗质量的缺陷。为进一步制定整改措施，提高医疗质量提供了依据。经常主动查找病历缺陷，就能及时了解影响医疗质量的主要因素，以便及时提出针对性的整改措施，这对提高医疗质量，防患于未然具有重要的作用 [1]。这种做法充分体现了“预防为主，质量第一”的指导思想。实施病历缺陷管理也体现了抓医疗质量内涵建设的要求。在进行病历检查时，不仅看各项目的填写是否完整，书写格式是否规范，语句是否通顺等，而更重要的是检查疗养员在疗养期间诊断、治疗、护理、饮食等方面是否针对疗养干部的实际情况，这是对疗养院医疗质量的客观评定。
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调查结果表明，我院的干部康复疗养工作中，在病历书写、疾病的诊断和矫治以及护理的多环节中都不同程度地存在着缺陷。其中病历书写缺陷所占的比例最高，在250 例病例缺陷分析中，发现总缺陷570个，病历缺陷494个，占总缺陷数的86.7%，病历书写质量也是决定医疗质量的重要环节。由此可见，可提高疗养院的医疗质量，首先要抓好病历书写关。
临床医师是医疗质量的直接控制者，其素质和医疗水平直接影响医疗质量，要减少病历缺陷，首先要提高临床医师的职业道德素质和医疗技术素质 [2] 。其次在病历书写方面要狠抓病史采集、体格检查、病历书写格式规范的基础训练;上级医师要及时检查下级医师的各项工作，及时把好医疗质量关。其三是医务处和科室要有健全的医疗质量考评制度，定期进行检查、讲评，把医疗质量情况作为考评医生业绩的重要内容。只有这样，才能逐步减少病历缺陷，使医疗质量不断得到提高 [3] 。
参考文献
1 郭述真.浅谈医疗缺陷管理.中华医院管理杂志，1998，14(8):477.
2 任真年.临床科医师怎样抓医疗质量控制.中国医院管理，1997，17(11):34.
3 赵升阳.病案质量中存在的问题和控制对策.中国医院管理，1997，17(6):25.
(收稿日期:2002-10-19)
作者单位:310007空军杭州疗养院
(编辑晓 勇), 百拇医药(周向东)