影响创伤性休克治疗效果因素分析
【摘要】 目的 探讨多种因素对严重创伤病人救治效果的影响。方法 回顾性总结1989年1月～2001年12月我院急诊科159例严重创伤病人，院内1h内液体复苏与创伤性休克的量效关系。结果 159例严重创伤病人中复苏成功率为71.1%(113例)，创伤病死率为28.9%(46例)。结论 严重创伤、重度休克、长时间低血压、非正确休克复苏是影响休克治疗效果的主要因素，而稳定血流动力学、纠正氧债是休克复苏的目标。
关键词 创伤 休克 液体复苏
【文献标识码】 A 【文章编号】 1680-6115(2003)06-0498-02
Analysis of factors affecting the result of treatment of traumatic shock
Fu Weijun，Teng Qingshan，Zhou Baolin
, http://www.100md.com
Department of Emergency，PLA General Hospital，Beijing100853.
【Abstract】 Objective To investigate factors affecting the result of treatment of patients with severe traumatic shock.Methods 159cases of patients with severe traumatic shock treated in our department between Jan.1989and Dec.2001were analysed retrospectively，and volume-effect relationship between volume resuscitation during the first hour and traumatic shock was summarised.Results The success rate of resuscitation was71.1%(113cases)，and traumatic mortality was28.9%(46cases).Conclusion Severe trauma and shock，hypotension and incorrect resusciˉtation manipulation are the main factors affecting the result of resuscitation and treatment of traumatic shock.The aim of resuscitation of traumatic shock is to maintain the hemodynamics and correct O 2 defect.
, 百拇医药
Key words trauma shock resuscitation
近年来，随着社会的发展，严重创伤病人在医院急诊抢救工作中所占的比例日益增多，如何提高创伤病人复苏的质量，尤其在创伤性休克复苏标准问题上，一直引起争论。根据我们多年的体会，回顾性总结我院急诊科1989年1月～2001年12月救治严重创伤病人159例，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 自1989年1月～2001年12月，159例均为我院急诊ICU病人，男121例，女38例，年龄4～73岁，平均 年龄32.6岁，20～40岁青壮年137例。
1.2 损伤性质及程度 本组伤员交通事故伤109例，挤压伤18例，穿透伤12例，坠落伤11例，砸伤9例，而大多数为多发伤，为142例(89.3%);以四肢、骨盆伤为主的55例，腹部创伤为主52例，胸部创伤36例，颅脑创伤16例;损伤严重度评分(ISS据AIS1990版计算)均≥20分，本组伤员均伴有不同程度的休克，其中轻度休克34例，中度休克83例，重度休克42例，见表1。
, http://www.100md.com
表1 159例严重创伤病人来诊时休克分布状况 例(略 )
1.3 救治方法 按照国际创伤急救复苏ABC原则，我们对各类创伤病人分级救治。(1)快速评估伤情;(2)有效的扩容，静滴平衡盐和胶体溶液;(3)气管插管，辅助机械通气(131例);(4)血氧监测;(5)确定性手术，控制活动性出血(包括开颅减压、血肿清除术12例，剖腹探查术41例，胸腔闭式引流或开胸术35例，骨折固定术37例，清创缝合、血管结扎术42例);(6)预防和控制感染。
1.4 统计学方法 采用stata4.0非参数秩和卡方检验。
1.5 结果 本组159例严重创伤病人由于急诊早期确定性手术等治疗，存活113例(71.1%)，死亡46例(28.9%)，在急诊复苏过程中，死亡21例，在来院第1h内死亡11例，见表2、3，第2h内死亡5例，2h以后及术中死亡5例，复苏后死于多器官功能衰竭(MODS)25例。
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表2 创伤性休克病人输液量、生存1h与预后关系 (略)
表3 创伤休克程度与1h内治疗效果情况分布 (略)
2 讨论
2.1 血液动力学紊乱与预后的关系 随着对休克认识的进步和治疗手段的更新，对休克患者死亡的主要原因不再是基础的伤病，而是由此造成的循环功能紊乱。创伤病人伤后低血压与死亡、器官功能不全及感染的发生率是密切相关的，而休克越重，失血量越多，血液动力学紊乱，脏器功能下降，其预后越差，临床治疗越困难，发生器官衰竭机率越高 [1，2] 。本组创伤以胸、腹部、四肢及骨盆损伤为最高。轻度休克34例(21.38%)，中度休克83例(52.20%)，重度休克42例(26.42%)，死亡46例(28.93%)，其中来院<1h死亡者11例，这些患者死亡原因多为创伤严重，创伤评分为≥20分，而多脏器损伤占89.3%。本组创伤患者休克期较长，休克时间>1h以上，有些患者甚至超过2～3h，多数原因是在院前或基层医院进行处理，缺乏规范性急救措施，更有甚至在休克早期为了提升血压，施用血管收缩药物，常常延误救治机会，致使患者失血量增多，有效循环血容量减少，微循环障碍，血流动力学紊乱，氧债增加，为院内进一步治疗增加困难。因此我们认为长时间的低血压是导致创伤病人死亡的高危因素。基于血流动力学的紊乱，本组有25例在休克复苏后死于多器官功能衰竭。有研究者报道在多发伤组病人约24%易发生多器官功能衰竭，有25.5%～39%发生急性肺损伤和医院感染。因此，对于严重创伤性休克病人，确定正确的休克复苏目标，稳定血流动力学，是治疗休克的关键。 [3] 。
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2.2 容量复苏的选择及休克复苏判断标准 50年前，许多临床工作者认为休克复苏治疗以纠正血压作为终点，结果许多患者在血压恢复后，仍然发生急性肾功能衰竭和上消化道出血。近年来多数临床医师以血压恢复正常，心率下降，尿量恢复，四肢温暖作为休克复苏标准，从休克的病理生理角度来看，即使休克得到纠正，但仍然存在内脏器官缺血，缺氧，仍有可能发生MODS。因此，以血压、心率、尿量等恢复作为休克纠正目标显然是不够的。目前提出休克复苏的新概念，休克复苏应以纠正组织缺氧和氧债为目标。
近年来有关休克复苏问题的研究报道较多，关于复苏液体选择一直存有争议，对于复苏液体种类，复苏时机，液体容量，复苏的监测指标等都提出了许多新的观点。就复苏液体种类而言，输晶体液还是输胶体液，晶体液中输高渗溶液还是等渗溶液，目前尚无统一认识。据我们临床观察159例休克患者研究认为，平衡盐液作为首选的液体，因为无论其电解质成份、渗透压、pH均接近正常人的体液;关键问题是输液时机和输液量的判断，我们重点观察病人休克后第1h输液量与创伤后存活的关系，认为复苏液体量与休克程度是密切相关的。本组轻度休克及中度休克病人在伤后1h输液量为1500～2000ml，伤者收缩压升高至100～110mmHg，其存活率>80%，而重度休克者存活率为33%，其病死率也高(21.43%)。尽管平衡盐液是目前复苏治疗时最常用的液体，但应注意的是，单独应用晶体溶液对改善血流动力学效果较差且时间短，因为输入晶体后仅有25%～30%的液体存留在血管内，大部分液体将转移至细胞内及组织间隙，将增加组织水肿和肺水肿的机会，因此，必要时应补充一定量的胶体溶液。根据我们临床救治创伤性休克病人体会，对下列因素值得注意:(1)当创伤性休克病人经扩容后，收缩压升高至90～100mmHg时，血压再次下降，说明有活动性出血存在，应适当控制液体总量，以防增加出血;(2)颅脑损伤昏迷病人伴有休克，应注意有脏器损伤存在，以抗休克为主;(3)对于多发伤组病人，输液总量>2000ml时，血压仍不能恢复正常，在明确损伤部位前题下，及早手术控制出血。近年来，许多研究者应用7.5%氯化钠、16%右旋糖酐-70溶液，抢救创伤失血性休克收到良好效果，其作用机理是通过渗透压的作用吸引细胞内水份进入循环扩充血容量，并刺激肺的渗透压感受器，反射性改善心血管功能，扩张微循环 [4，5] 。
, 百拇医药
判断休克复苏的标准，应以血液动力学稳定为基础，纠正氧代谢紊乱和防止MODS为目的，监测血氧变化，纠正低氧血症，改善氧运输及其氧的利用，纠正氧债平衡。近有研究者报道:血乳酸是判断休克的客观指标，当血乳酸≥2mmol/L，它反映病人仍然有低灌注和严重休克存在，因此，纠正血乳酸的时间对于病人的存活至关重要。
参考文献
1 姚元章，程晓武，周旋，等.影响创伤失血性休克病人预后的危险因素分析.中国实用外科杂志，2000，7，20(7):409-4103.
2 滕青山，田万管，班雨，等.创伤后医院感染的危险因素.中华医院感染学杂志，1999，9(A):58.
3 周学武，陈惠孙.创伤复苏的研究进展.国外医学·创伤与外科基本问题分册，1999，20(2):73-76.
, 百拇医药
4 Deaking CD.Early fluid resuscitation in haemorrhagic shock.Eur J Eˉmerg Med，1994，1(2):83-85.
5 Wu JJ，Huang MS，Tang GJ，et al.Hemodynamic response of modified fluid gelating compared with lactated Ringer’solution for volume expanˉsion in emergency resuscitation of hypovolemic shock patients.World J Surg，2001，25(5):598-602.
(收稿日期:2003-03-08) (编辑 何蓓), 百拇医药
关键词 创伤 休克 液体复苏
【文献标识码】 A 【文章编号】 1680-6115(2003)06-0498-02
Analysis of factors affecting the result of treatment of traumatic shock
Fu Weijun，Teng Qingshan，Zhou Baolin
, http://www.100md.com
Department of Emergency，PLA General Hospital，Beijing100853.
【Abstract】 Objective To investigate factors affecting the result of treatment of patients with severe traumatic shock.Methods 159cases of patients with severe traumatic shock treated in our department between Jan.1989and Dec.2001were analysed retrospectively，and volume-effect relationship between volume resuscitation during the first hour and traumatic shock was summarised.Results The success rate of resuscitation was71.1%(113cases)，and traumatic mortality was28.9%(46cases).Conclusion Severe trauma and shock，hypotension and incorrect resusciˉtation manipulation are the main factors affecting the result of resuscitation and treatment of traumatic shock.The aim of resuscitation of traumatic shock is to maintain the hemodynamics and correct O 2 defect.
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Key words trauma shock resuscitation
近年来，随着社会的发展，严重创伤病人在医院急诊抢救工作中所占的比例日益增多，如何提高创伤病人复苏的质量，尤其在创伤性休克复苏标准问题上，一直引起争论。根据我们多年的体会，回顾性总结我院急诊科1989年1月～2001年12月救治严重创伤病人159例，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 自1989年1月～2001年12月，159例均为我院急诊ICU病人，男121例，女38例，年龄4～73岁，平均 年龄32.6岁，20～40岁青壮年137例。
1.2 损伤性质及程度 本组伤员交通事故伤109例，挤压伤18例，穿透伤12例，坠落伤11例，砸伤9例，而大多数为多发伤，为142例(89.3%);以四肢、骨盆伤为主的55例，腹部创伤为主52例，胸部创伤36例，颅脑创伤16例;损伤严重度评分(ISS据AIS1990版计算)均≥20分，本组伤员均伴有不同程度的休克，其中轻度休克34例，中度休克83例，重度休克42例，见表1。
, http://www.100md.com
表1 159例严重创伤病人来诊时休克分布状况 例(略 )
1.3 救治方法 按照国际创伤急救复苏ABC原则，我们对各类创伤病人分级救治。(1)快速评估伤情;(2)有效的扩容，静滴平衡盐和胶体溶液;(3)气管插管，辅助机械通气(131例);(4)血氧监测;(5)确定性手术，控制活动性出血(包括开颅减压、血肿清除术12例，剖腹探查术41例，胸腔闭式引流或开胸术35例，骨折固定术37例，清创缝合、血管结扎术42例);(6)预防和控制感染。
1.4 统计学方法 采用stata4.0非参数秩和卡方检验。
1.5 结果 本组159例严重创伤病人由于急诊早期确定性手术等治疗，存活113例(71.1%)，死亡46例(28.9%)，在急诊复苏过程中，死亡21例，在来院第1h内死亡11例，见表2、3，第2h内死亡5例，2h以后及术中死亡5例，复苏后死于多器官功能衰竭(MODS)25例。
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表2 创伤性休克病人输液量、生存1h与预后关系 (略)
表3 创伤休克程度与1h内治疗效果情况分布 (略)
2 讨论
2.1 血液动力学紊乱与预后的关系 随着对休克认识的进步和治疗手段的更新，对休克患者死亡的主要原因不再是基础的伤病，而是由此造成的循环功能紊乱。创伤病人伤后低血压与死亡、器官功能不全及感染的发生率是密切相关的，而休克越重，失血量越多，血液动力学紊乱，脏器功能下降，其预后越差，临床治疗越困难，发生器官衰竭机率越高 [1，2] 。本组创伤以胸、腹部、四肢及骨盆损伤为最高。轻度休克34例(21.38%)，中度休克83例(52.20%)，重度休克42例(26.42%)，死亡46例(28.93%)，其中来院<1h死亡者11例，这些患者死亡原因多为创伤严重，创伤评分为≥20分，而多脏器损伤占89.3%。本组创伤患者休克期较长，休克时间>1h以上，有些患者甚至超过2～3h，多数原因是在院前或基层医院进行处理，缺乏规范性急救措施，更有甚至在休克早期为了提升血压，施用血管收缩药物，常常延误救治机会，致使患者失血量增多，有效循环血容量减少，微循环障碍，血流动力学紊乱，氧债增加，为院内进一步治疗增加困难。因此我们认为长时间的低血压是导致创伤病人死亡的高危因素。基于血流动力学的紊乱，本组有25例在休克复苏后死于多器官功能衰竭。有研究者报道在多发伤组病人约24%易发生多器官功能衰竭，有25.5%～39%发生急性肺损伤和医院感染。因此，对于严重创伤性休克病人，确定正确的休克复苏目标，稳定血流动力学，是治疗休克的关键。 [3] 。
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2.2 容量复苏的选择及休克复苏判断标准 50年前，许多临床工作者认为休克复苏治疗以纠正血压作为终点，结果许多患者在血压恢复后，仍然发生急性肾功能衰竭和上消化道出血。近年来多数临床医师以血压恢复正常，心率下降，尿量恢复，四肢温暖作为休克复苏标准，从休克的病理生理角度来看，即使休克得到纠正，但仍然存在内脏器官缺血，缺氧，仍有可能发生MODS。因此，以血压、心率、尿量等恢复作为休克纠正目标显然是不够的。目前提出休克复苏的新概念，休克复苏应以纠正组织缺氧和氧债为目标。
近年来有关休克复苏问题的研究报道较多，关于复苏液体选择一直存有争议，对于复苏液体种类，复苏时机，液体容量，复苏的监测指标等都提出了许多新的观点。就复苏液体种类而言，输晶体液还是输胶体液，晶体液中输高渗溶液还是等渗溶液，目前尚无统一认识。据我们临床观察159例休克患者研究认为，平衡盐液作为首选的液体，因为无论其电解质成份、渗透压、pH均接近正常人的体液;关键问题是输液时机和输液量的判断，我们重点观察病人休克后第1h输液量与创伤后存活的关系，认为复苏液体量与休克程度是密切相关的。本组轻度休克及中度休克病人在伤后1h输液量为1500～2000ml，伤者收缩压升高至100～110mmHg，其存活率>80%，而重度休克者存活率为33%，其病死率也高(21.43%)。尽管平衡盐液是目前复苏治疗时最常用的液体，但应注意的是，单独应用晶体溶液对改善血流动力学效果较差且时间短，因为输入晶体后仅有25%～30%的液体存留在血管内，大部分液体将转移至细胞内及组织间隙，将增加组织水肿和肺水肿的机会，因此，必要时应补充一定量的胶体溶液。根据我们临床救治创伤性休克病人体会，对下列因素值得注意:(1)当创伤性休克病人经扩容后，收缩压升高至90～100mmHg时，血压再次下降，说明有活动性出血存在，应适当控制液体总量，以防增加出血;(2)颅脑损伤昏迷病人伴有休克，应注意有脏器损伤存在，以抗休克为主;(3)对于多发伤组病人，输液总量>2000ml时，血压仍不能恢复正常，在明确损伤部位前题下，及早手术控制出血。近年来，许多研究者应用7.5%氯化钠、16%右旋糖酐-70溶液，抢救创伤失血性休克收到良好效果，其作用机理是通过渗透压的作用吸引细胞内水份进入循环扩充血容量，并刺激肺的渗透压感受器，反射性改善心血管功能，扩张微循环 [4，5] 。
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判断休克复苏的标准，应以血液动力学稳定为基础，纠正氧代谢紊乱和防止MODS为目的，监测血氧变化，纠正低氧血症，改善氧运输及其氧的利用，纠正氧债平衡。近有研究者报道:血乳酸是判断休克的客观指标，当血乳酸≥2mmol/L，它反映病人仍然有低灌注和严重休克存在，因此，纠正血乳酸的时间对于病人的存活至关重要。
参考文献
1 姚元章，程晓武，周旋，等.影响创伤失血性休克病人预后的危险因素分析.中国实用外科杂志，2000，7，20(7):409-4103.
2 滕青山，田万管，班雨，等.创伤后医院感染的危险因素.中华医院感染学杂志，1999，9(A):58.
3 周学武，陈惠孙.创伤复苏的研究进展.国外医学·创伤与外科基本问题分册，1999，20(2):73-76.
, 百拇医药
4 Deaking CD.Early fluid resuscitation in haemorrhagic shock.Eur J Eˉmerg Med，1994，1(2):83-85.
5 Wu JJ，Huang MS，Tang GJ，et al.Hemodynamic response of modified fluid gelating compared with lactated Ringer’solution for volume expanˉsion in emergency resuscitation of hypovolemic shock patients.World J Surg，2001，25(5):598-602.
(收稿日期:2003-03-08) (编辑 何蓓), 百拇医药