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编号:10402970
特发性大肠穿孔手术的护理
http://www.100md.com 《中华中西医杂志》 2003年第17期
     【摘要】 目的 探讨特发性大肠穿孔手术的护理。方法 对10例特发性大肠穿孔的救护进行回顾性分析、总结。结果 10例中8例治愈,2例死亡,死亡率20%,均死于中毒性休克、多脏器衰竭。结论 特发性大肠穿孔起病凶猛、发展迅速,死亡率也高。因此,重视术前的救护,迅速完成抗休克和紧急手术的措施;加强术后生命体征的动态观察和各种引流管及结肠造口的管理,积极预防和处理并发症,对患者的抢救成功和术后顺利康复具有重要意义。

    关键词 穿孔 特发性 大肠 护理

    【文献标识码】 C 【文章编号】 1606-8106(2003)17-2642-02

    特发性大肠穿孔,系指正常肠管在无任何病变(癌、憩室、粘连)或外伤的情况下,突然发生穿孔,继发弥漫性腹膜炎 [1] 。好发于老年,临床甚为少见,常误诊。Serpell [2] 统计1894~1990年全世界报告64例。特发性大肠穿孔起病凶猛,发展迅速,有文献报道,死亡率为48%。
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    我院1985~2002年共收治10例,均经手术及病理检查证实。经得力的救治,死亡率为20%,现将救护工作总结如下。

    1 临床资料

    本组男8例,女2例;年龄34~84岁,平均61岁。发病至就诊时间最短2h,最长3天。既往有习惯性便秘史4例,合并急性阑尾炎2例。本次发病在用力大便后发生5例,无明显诱因5例。腹痛始于右下腹8例,左上腹2例。穿孔后呈弥漫性腹膜炎8例,局限性腹膜炎2例。腹部透视见膈下游离气体4例。10例均行腹穿,9例抽出脓性粪臭味液体,1例腹穿阴性。术前伴中毒性休克3例,术后出现中毒性休克2例,肾功能不全1例。术中所见穿孔部位:盲肠1例,降结肠3例,乙状结肠3例,直肠与乙状结肠交界3例。10例均行手术治疗,单纯性穿孔修补3例,穿孔段切除,行端端吻合1例,病灶肠段切除加近端结肠造口6例。10例组织病理检查未见肿瘤细胞,均呈急性炎症改变。本组死亡2例,死亡率20%,均死于中毒性休克、多脏器衰竭。2例术后出现应激性溃疡大出血,经抢救治愈。
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    2 护理

    2.1 术前护理

    2.1.1 密切观察病情变化 特别是腹部体征的变化,特发 性大肠穿孔起病凶猛,进展迅速,以腹痛为主要表现,术前诊断甚为困难,确诊率仅10%左右 [1] ,辅助检查如B超也不能确诊。注意腹痛的动态变化具有十分重要的意义。病情继续发展可出现恶心呕吐、腹胀、腹痛加剧,很快出现中毒性休克,甚至并发多脏器衰竭。应迅速建立静脉通路,及时补液抗炎、抗休克,纠正酸碱失衡。

    2.1.2 立即做好术前各项准备 皮试、备皮、配血等准备,经积极治疗,腹痛无改善、腹穿抽出脓性臭味液体,应尽早手术,以阻止粪便继续进入腹腔。对有休克的病人应在抗休克同时尽早手术。

    2.2 术后护理

    2.2.1 生命体征及尿量监测 由于病情危重,手术后需15 ~30min监测生命体征1次,直至平稳为止。准确记录每小时尿量,如果每小时尿量>30ml [3] ,提示休克有改善。
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    2.2.2 引流管的护理 加强引流的管理,对患者术后经过有重要的影响 [4] ,术后放置胃管及腹引管,要准确记录引流液的颜色及量,保持引流管的通畅,避免受压、扭曲及堵塞,同时注意防止感染。胃肠功能恢复后才拔除胃管,避免过早拔除胃管引起腹胀。腹引管放置时间应根据引流液的量而决定,可观察有无肠瘘的发生。本组2例发生肠瘘,腹引管停留时间都超过15天。

    2.3 结肠造口护理

    2.3.1 造口观察护理 结肠造口开放前用生理盐水纱布外敷造口,敷料及时更换,防止感染。观察有无因张力过大、缝合不严、血运障碍等原因致肠段回缩、出血、坏死。

    2.3.2 保护腹壁切口 结肠造口一般手术后2~3天开放,开放后取患侧卧位,用塑料薄膜将腹壁切口与造口隔开,以防止流出的粪便污染腹壁切口,导致感染。

    2.3.3 正确使用造口袋 保护造口周围皮肤,选择合适的造口袋,袋口对准造口贴紧,袋囊朝下,用有弹性的腰带固定造口袋。当造口袋充满三分之一排泄物时,须及时更换,先用0.5%洗必泰溶液清洁造口周围皮肤,再涂氧化锌软膏,以防皮炎和皮肤糜烂。
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    2.3.4 预防造口并发症 造口拆线愈合后,每日扩肛1次,防造口狭窄,观察有无腹痛、腹胀、恶心呕吐、停止排气、排便等肠梗阻症状。进食后3~4天未排便,可用气囊导尿管从造口插入不超过10cm进行灌肠,常用的有石蜡油,注意压力不要过大,以防肠道穿孔。也可用四磨汤口服,20ml/次,3次/日,使大便易于排出,也可促进胃肠功能恢复。本组4例手术后早期服四磨汤,效果良好。

    2.4 预防和处理并发症

    2.4.1 切口感染 结肠穿孔,粪便污染腹腔,增加切口感染机会。应保持切口周围清洁、干燥,特别是结肠造口开放后,更换结肠造口袋时注意防止粪便污染切口。患侧卧位,减少粪便因造口袋不严而流出污染切口。及时更换敷料,发生感染,则开放伤口,彻底清创。本组3例切口感染,经加强换药,切口进行清创,处理后较快愈合。

    2.4.2 肠瘘 术后要观察有无持续高热、腹胀、腹痛、恶心呕吐出现。注意腹腔引流管有无粪性液体流出,有无腹膜炎症状和体征。如发生肠瘘应暂禁食,加强营养支持,保护腹壁切口皮肤,取半卧位利于引流液的流出。本组发生肠瘘2例,经禁食,控制感染,行TPN营养支持,及时更换切口敷料,保持有效引流,肠瘘较快愈合。
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    2.4.3 应激性溃疡出血 观察胃液及腹引液的颜色,注意有无出血征象。本组2例术后10+ 天呕吐暗红色液及排暗红色血便,腹引管有血性液流出,经加强止血、制酸治疗后 无再出血。

    2.5 心理护理 关心病人,根据病人情况做好安慰工作,给病人解释此种疾病不是癌肿。因穿孔腹腔污染严重、肠管血运不良,如不行结肠造瘘切口愈合差。行结肠造瘘只是暂时性,一般术后3~6个月可行结肠重建术,可恢复以往排便方式。给病人介绍以往治愈的病例,使病人增加治愈的信心。

    2.6 出院指导

    2.6.1 饮食指导 注意饮食卫生,避免食物中毒性原因引起腹泻。避免进食胀气性或有刺激性气味的食物,如牛奶、大蒜。多饮水,保持大便通畅。

    2.6.2 结肠造口护理指导 保持造口清洁,造口周围皮肤发红可清洁干净后涂氧化锌软膏。教会正确使用造口袋,造口袋大小要合适。定时扩肛,每周1~2次,并观察造口粘膜颜色,正常粘膜颜色是牛肉红、有光泽、有弹性。
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    3 小结

    本病死亡率高,文献报道48%,大多手术后早期死于严重中毒性休克。如能及时、合理治疗,做好术前、术后的监护,预后良好。加强造口护理及出院指导,为行二期结肠重建术创造良好的条件。

    参考文献

    1 胡国斌.现代大肠外科学.北京:中国科学技术出版社,1996,89-90.

    2 Serpell JW.Stercoral perforation of the colon.Br J Surg,1990,77:1325.

    3 曹伟新.外科护理学.第三版.北京:人民卫生出版社,2002,26-27.

    4 朱怡然.临床护理全书.外科康复手册.北京:北京出版社,1995,132.

    作者单位:521000广东省潮州市中心医院

    (编辑小 川), 百拇医药(佘佩吟)