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编号:10402911
肝尾叶结石的Ⅸ、Ⅰ段切除
http://www.100md.com 《中华中西医杂志》 2003年第17期
     【摘要】 目的 探索Ⅸ段、Ⅰ段结石行手术切除的技术。方法 回顾性总结2001年1月~2003年8月我科施行37例Ⅸ段、Ⅰ段切除的临床资料,总结出手术切除技巧。结果 37例中35例(94.6%)做了Ⅸ或Ⅰ段及左右肝叶联合切除,另1例单纯行Ⅸ段切除,1例行Ⅸ、Ⅰ段联合切除。平均失血量230ml,无手术死亡病例。结论 Ⅸ段、Ⅰ段切除困难,危险性大。取右路或左路Ⅸ、Ⅰ段切除,只要技术熟练,解剖熟悉,术野显露满意,手术是安全的。

    关键词 Ⅸ段、Ⅰ段 结石 切除术

    【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)17-2599-02

    尾叶切除风险大,手术艰难,是肝胆管结石残留再手术的重要原因。2001年1月~2003年8月,我科因尾叶胆管结石并狭窄施行Ⅸ、Ⅰ段切除37例,无手术死亡。现报告如下。

    1 临床资料
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    1.1 一般资料 全组男12例,女25例,平均年龄45.8岁(23~72岁),经术前B超、CT等影像学检查及术中所见确诊为尾叶胆管结石、狭窄。

    1.2 手术方式 其手术方式主要为Ⅸ段及Ⅵ、Ⅶ段切除,占全组的40.5%,见表1。全麻37例;屋顶式切口25例,倒“T”字形切口12例;橡胶管肝门阻断37例,平均阻断时间25min(20~36min),平均失血量230ml(100~900ml)。

    表1 37例尾叶胆管结石的手术切除方式

    1.3 结果 37例中35例(94.6%)作了Ⅸ或Ⅰ段及左右肝叶联合切除,另1例单纯行Ⅸ段切除,1例行Ⅸ、Ⅰ段联合切除。平均失血量230ml,术后并发右肝胆瘘2例,出血性胃炎3例,切口脂肪液化4例,均经保守治愈。无肝衰、肝肾综合征、肝坏死等并发症,无手术死亡病例。

    2 手术技术
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    2.1 麻醉 切开腹壁后,安置全腹自动牵开器,游离切断肝周粘连、韧带,充分游离右肝、左肝,并根据需要调整拉钩方位及体位。

    2.2 Ⅸ段及Ⅵ、Ⅶ段切除 头高、右前斜体位。向左前下方翻转托出右肝,显露肝后下腔静脉右侧。结扎、钳夹、切断肝短静脉,裸露肝后下腔静脉右半侧。握Ⅸ、Ⅵ、Ⅶ段于手术者的手中,电凝划置预切线,阻断一级肝门预缺血5min,后恢复肝血流3min后再阻断肝门血流。钳夹、切断、结扎存留侧肝断面的血管,直达扩张、壁厚、充满胆石的右肝后叶胆管、Ⅸ段胆管,循胆管剥离达右后叶及Ⅸ段狭窄胆管口以远1cm,四边法予以切断,移去右肝后叶及Ⅸ段肝,敞开肝断面的胆管。经胆扩与右肝管、肝总管沟通,取石后,冲洗清洁存留的右后叶胆管,Ⅸ段胆管,以1号圆针丝线间断缝闭肝断面的胆管口。牛角式灌洗器灌注生理盐水,测试有无胆瘘,如有胆瘘,以3-0无损伤缝针线8字法缝闭。鱼口状关闭或敞开肝断面,放置乳胶管一根于右膈下,总胆管内放置T管或置空肠桥袢。作肝胆管盆式Roux-en-y术。
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    2.3 Ⅰ段、左肝外叶切除 头高、左前斜仰卧位。肝门预缺血5min后,恢复肝血流,再阻断肝门血运。钳夹法切除Ⅱ、Ⅲ段后,结扎、钳夹、切断肝短静脉,裸露肝后下腔静脉左半侧,钳夹法切除Ⅰ段。测试无胆瘘,根据情况作总胆管“T”管引流或肝胆管盆式Roux-en-y术。放置乳胶管作左膈下引流。

    3 讨论

    众所周知,肝叶切除治疗肝胆管结石效果最好 [1] 。由于尾叶(Ⅸ段、Ⅰ段)位置深在,显露困难,加之一旦不慎,肝短静脉或下腔静脉撕裂,可致猛烈出血,甚至空气栓塞导致病人术中骤死。长期以来,Ⅸ、Ⅰ段的切除令人生畏,难于开展,是肝胆管残石再手术的重要原因。湖南省人民医院2001年4月~2002年4月收治肝胆管结石再手术74例,其中因Ⅸ、Ⅰ段残石者28例,占37.8%。近年来,由于肝移植的开展,对肝尾叶的解剖有了深入的了解 [2] 。我们成功地进行了37例Ⅸ、Ⅰ段切除,无手术死亡病例,无大出血及空气栓塞发生。说明Ⅸ、Ⅰ段切除是安全的。以下就手术技术和并发症防治,浅析如下。
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    3.1 麻醉、切口与体位 没有良好麻醉、满意的暴露是无法进行Ⅸ、Ⅰ段切除的。根据需要改变体位,把手术侧肝“托出来”。本组均采用全麻。屋顶式切口占67.6%。并使用全腹自动牵开器,有力地扩大膈下的手术操作空间,放宽了医生的视野,延长了医生的手臂,是Ⅸ、Ⅰ段的切除不可缺少的工具。

    3.2 Ⅸ、Ⅰ段切除的主要问题是防治出血 (1)肝门预缺 血处理。预缺血处理有利于肝功能保护,增强肝对缺血的耐受力。我们惯用的方法是先阻断肝门血运5min后恢复血流3min,再进行肝门阻断,进行肝叶、肝段切除。(2)相当于14号T管大小的乳胶管阻断肝门最好,有力地保证了术野清楚,基本在无血状况下切肝。每次时间20min为宜,我们有一位右半肝+Ⅸ段切除的患者,术中阻断肝门血运达5次之多,术后肝功能无明显损害。(3)“结扎”、“钳夹”、“切断”六字程序是切断肝短静脉安全的措施。必要时近腔静脉端再以4-0无损伤缝针线作“8”字缝扎。肝短静脉一般5~8支,肝短静脉越少,其血管直径越粗大。肝短静脉虽小,壁如塑料薄膜,一旦撕裂出血却十分凶险。甚至空气栓塞,钳夹易将血管损害等。故以缝线结扎后再钳夹最为安全。(4)肝上下腔静腔套带,是防犯和处理肝短静脉、下腔静脉撕裂出血的最有效的措施。
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    3.3 Ⅸ、Ⅰ段切除 可单独Ⅸ段或Ⅰ段切除,但临床上大多数为并用右半肝、左半肝或Ⅵ、Ⅶ段切除。本组单独作Ⅸ段,Ⅸ、Ⅰ段切除者仅2例,而合并其它肝叶切除者35例,占94.6%。但不管哪种含Ⅸ、Ⅰ段切除,其手术技巧上应注意以下几点:(1)切开总胆管、肝总管了解Ⅸ、Ⅰ段胆管的位置,以及存留的肝叶段胆管,如切除Ⅸ和Ⅵ、Ⅶ段时,可用导尿管插入右前叶胆管,以标志和保护右肝前叶胆管和血管。(2)扪清结石感,确定肝预切线,及切断肝的平面。(3)术者的左手应将拟切的肝握住在手中,为此拇指一般在肝膈面,余指在肝脏面,并紧贴肝的下腔静脉,其作用在于:①保护肝后的下腔静脉;②作肝切断平面的标志;③一旦肝断面出血,可立即捏压肝而止血。(4)当显露粗大、增厚、充满结石在胆管后,顺该胆管剥离该胆管周围肝组织,钳夹结扎胆管周的血管,使其裸露,直达狭窄的Ⅸ段、Ⅰ段胆管口以远的1cm处,以四边法将其切断,敞开Ⅸ段或Ⅰ段胆管口。(5)沟通残留的Ⅸ段或Ⅰ段胆管与右或左肝管胆总管,直视下清除肝内胆管后,以1号或4号小圆针缝线间断缝闭肝断面胆管。并测试确无胆瘘。(6)鱼口状关闭肝断面,或敞开肝断面,各有利弊,防止肝断面胆瘘的关键是肝断面仔细钳夹,切断结扎或缝扎,而不能依赖关闭肝断面。
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    3.4 Ⅸ段、Ⅰ段切除导致医源性胆道损伤 Ⅸ段、Ⅰ段切除致医源性胆道损伤有以下几种情况:(1)右肝管缺如:Ⅵ、Ⅶ段胆管开口于Ⅸ段胆管,如果单独切除Ⅸ段,势必造成Ⅵ、Ⅶ段胆管闭塞、胆瘘、膈下脓肿。防治的措施是Ⅸ段连同Ⅵ、Ⅶ段切除。(2)左肝管缺如:Ⅱ、Ⅲ段胆管开口于Ⅰ段胆管,如独切除Ⅰ段胆管,势必造成Ⅱ、Ⅲ段胆瘘、左膈下脓肿形成。Ⅰ段连同Ⅱ、Ⅲ段一并切除,是防止这类并发症的唯一手段。(3)Ⅸ段切除致Ⅰ段胆瘘,Ⅰ段切除致Ⅸ段胆瘘,Ⅸ段、Ⅰ段肝同时切除,才能防止这一并发症发生。

    参考文献

    1 黄志强.黄志强胆道外科.济南:山东科学技术出版社,2000,608-632.

    2 刘允怡,迟天毅.肝脏Ⅸ段.中华外科杂志,2002,40(5):342-343.

    作者单位:410002湖南省人民医院

    (编辑维 兰), http://www.100md.com(吴金术)