老年食管癌、贲门癌围手术期的监测与处理
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-6115(2003)02-0149-02
食管癌、贲门癌是老年人群中最常见的消化道恶性肿瘤之一，老年人食管癌，贲门癌的治疗仍然以手术为首选方法。我院自1989～2001年，共对60岁以上的老年食管，贲门癌患者实施手术62例，现将其围手术期的监测与护理分析报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男48例，女14例;年龄60～65岁31例，65～70岁18例，70岁以上13例，最大年龄76岁。
1.2 肿瘤类型、部位和分期 均经术前钡透、内镜、病理和术后病理确诊。其中鳞癌48例，腺癌11例，鳞腺癌3例;食管中上段癌7例(11.29%)，食管中段癌18例(29.03%)，食管中下段癌26例(41.94%)，贲门癌11例(17.74%)，Ⅲ期38例;Ⅱ19例;Ⅰ期5例。
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1.3 术前合并症 心电图明显异常者29例，占46.8%，肺部合并症36例占58.1%，原发性高血压15例，占24.2%，电解质紊乱及脱水16例，占25.8%，糖尿病4例，占6.5%，低蛋白血症6例，占9.7%。
1.4 手术结果 本组62例中，根治性切除52例，占83.9%，其中左侧开胸25例，颈、胸、腹三切口27例;剖胸探查术10例，其中姑息性切除为7例，空肠或胃造瘘，姑息性置管化疗3例，手术切除率95.16%。
1.5 术后并发症及随访 术后早期(1～3天)心律失常有20例，占32.3%，对术前心电图异常，术后出现同样类型心律失常者，不计入结果;呼吸系统如肺部感染，脓胸，肺功能不全12例，占19.4%，血气分析异常及电解质紊乱8例，颈部吻合口瘘5例，均经局部处理治愈;胸内吻合口瘘1例，治愈。1例结肠代食管重建术，结肠坏死死亡;1例并发应激性溃疡大出血，休克死亡;1例术前陈旧性心肌梗死，术后再梗死救治无效心衰死亡。术后1个月死亡共3例，死亡率4.84%。本组有54例获得随访，其中Ⅰ期的5例，均存活2～4年，剖胸探查4例，平均生存14个月，根治性切除有27例存活，平均生存26个月。
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2 讨论
2.1 术前准备
2.1.1 认真评估老年患者手术危险的因素 老年人机体组织和脏器功能不断发生退行性变，贮备能力及代偿能力减退，除原发食管癌，贲门癌外，并都存在慢性疾病。因各人生理功能衰退程度与其年龄并不完全符合，所以老年患者入院后一定要进行全面各系统的检查，特别是心、肺、肝、 肾功能检查，常规进行心电图、胸片、肺功能测定，血气分析、血糖测定、肝肾功能检查等，以便全面了解重要脏器的具体情况，对患者身体情况作出全面、较准确的评估。除严格掌握手术适应证和禁忌证外，还应考虑老年人手术的利与弊，也就是手术对寿命的影响和术后的生活质量，对许多老年及高龄食管、贲门癌患者来说，如手术成功，可显著提高其生活质量，但必须选用合适的手术方式，以减少手术风险。对于3个月内有恶性高血压，未控制的心律失常、心绞痛、心肌梗死、心功衰竭、糖尿病或有严重呼吸道疾病者均不宜手术。
2.1.2 重视老年人围手术期并存病的处理 老年人心血管疾病为最常见并存病，高血压经过正规治疗后，要求术前血压降到160～169.5/89～100mmHg方宜手术，降压药需用到手术晨，以免停药后反跳，激发心脑血管意外。冠心病围手术期的心肌梗死发生率为6%，病死率高达64%[1] 。因此老年患者入院时发现冠心病就应做好心脏准备，准备时间为1～2周，可给予扩冠药及钙通道阻滞剂，改善心肌血供。老年人呼吸道疾病多属阻塞性换气功能障碍和慢性感染，治疗的主要环节是加强术前雾化吸入，吸烟患者禁烟，给予祛痰药促进排痰，减少痰量，防治感染，改善通气和气体交换。食管、贲门癌患者由于长期不能正常进食，蛋白消耗多于术前，存在低蛋白血症和脱水、电解质紊乱，严重降低患者对手术的耐受性，且对术后吻合口的愈合有很大影响，故在术前补充血浆蛋白或白蛋白，并充分给予热量以防止蛋白质的不必要消耗。根据术前检查之具体情况，分别进行纠正水、电解质失衡现象，否则，由于麻醉、出血、手术创伤等不利因素而加重脱水和电解质紊乱，难于处理和纠正。60岁以上老年人糖尿病患病率达5%以上 [1] ，术前应控制空腹血糖<8.9mmol/L，24h尿糖定量<10mmol/L及无酮症，这样才能减少手术并发症。食管、贲门癌手术，特别是食管癌经颈、胸、腹三切口手术，胸、腹腔均有被污染的可能，按抗生素预防性用药原则，在术前、术中静滴广谱抗生素，预防感染。
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2.2 麻醉、手术中监测与处理 老年患者机体各系统功能减退，其手术死亡率与术前病情关系尤为密切，特别是高龄患者麻醉及手术的死亡率曾高达14%～20%，近年来，随着围手术期监测手段的发展，围手术期死亡率已降至1.5%～8% [2] 。对于食管、贲门癌开胸手术患者，除术中监测心电图、血压、中心静脉压、血氧饱和度、尿量外，对并存老慢支，呼吸功能较差的患者，须在麻醉、手术中进行动态血气分析，了解呼吸功能状态及酸碱平衡变化，便于及时发现和纠正低氧血症，高碳酸血症及酸碱平衡紊乱。麻醉苏醒期处理是否恰当，直接影响术后患者的恢复，老年、高龄患者术后要求麻醉药消除快，苏醒早，恢复足够的通气量，SaO 2 >90%，呼吸、循环稳定后方可拔除气管导管送回病房。本组6例患者，呼吸、循环术后尚未稳定，均带气管插管回ICU施行辅助呼吸，观察4～6h，待平稳后拔管。
术中探查及操作过程中，应注意手法轻柔，尽可能减少对心脏、肺组织的压迫，减少对肺、纵隔的牵拉、刺激，注意术野止血，特别是经颈、胸、腹三切口手术的患者，手术创面大、渗出多、出血相对多，更应注意止血，尽量缩短手术时间，减少手术创伤打击，术中应将胃尽量缩成管状，固定于食管床内，以减少术后胃扩张时对心、肺的压迫。术中避免通气不足、缺氧和低血压，严密监测各项指标。
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2.3 术后的监测和处理
2.3.1 术后监测 术后应用多功能生命监护仪连续监测BP、P、R、SaO 2 至少72h，对于术后早期出现的心律失常，应及时查明原因，及时处理。食管、贲门癌术后引起心律失常的原因复杂，且诸多因素相互影响 [3] ，如术后缺氧、容量不足或过量、疼痛等均是造成老年患者术后心律失常，心肺功能衰竭的最常见的原因，甚至常常是致命的。本组术后早期并发心律失常20例，较为严重的室性心律失常占12例(占60%)。我们认为，对术前检查心肺功能较差，麻醉恢复差，有潜在危险的患者，术后应保留气管插管，继续在ICU病房用呼吸机辅助呼吸4～6h，定期雾化吸入，气管内注入抗生素，进行有效排痰，并动态监测血氧饱和度，待血气分析稳定后，PaO 2 >60mmHg、PaCO 2 <45mmHg，则考虑拔管。对痰多，切口疼痛咳嗽无力的患者，应给予有效的镇痛，必要时可经鼻腔插入细鼻导管留置吸痰或经气管镜定期吸痰，气管冲洗;持续5～7天低流量吸氧;继续给予心肌保护药物，准确计算出入量，避免容量不足或过量等均可防止术后心律失常，心肺功能衰竭的发生。
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2.3.2 保证“三管”通畅 即胃管、胸腔引流管、十二指肠营养管三管通畅。术后6h内即进行胃管冲洗，并持续减压，防止胸腔内胃扩张，压迫纵隔及心肺组织，诱发心肺并发症;随时观察胸腔引流物的引流量、性状，定时挤压，防止其阻塞。本组患者常规在术中留置十二指肠营养管，并在 术后48～72h开始经营养管滴入葡萄糖盐水，氯化钾混合液，500～1000ml/d，并逐渐增量过渡到营养流质(果汁、牛奶、豆浆等)，对于术后胃肠功能差的患者，也可经营养管注入承气汤，促进胃肠功能恢复。此方法一可减少患者静脉输入量，防止入量过多，加重心肺负荷，二可以在一定程度上降低医疗费用。
2.3.3 术后支持治疗 对于术前有心肺合并症的患者，术后继续给予GIK、ATP、辅酶A、FDP等心脏保护药物及有效抗生素，支气管扩张药物，雾化吸入等治疗，尽可能祛除诱因，避免心肺并发症的发生。
2.3.4 吻合口瘘的处理 对术后颈部吻合口瘘不至于对患者生命造成威胁，当确定有瘘时，拆除颈部切口缝线显露吻合口，每日换药，经十二指肠营养管维持营养，瘘多可在2周内愈合。对合并胸内吻合口瘘的患者，全身情况尚能负担再次开胸的早期患者，可行二次瘘修补术或吻合口切除术。反之，全身情况差，估计无法接受二次手术修补的患者，则行空肠上段造瘘，胃肠减压，脓胸引流，加强营养，控制感染，瘘口逐渐缩小，肺膨胀对瘘口起到“瓶塞”阻塞作用。术前合并糖尿病的食管、贲门癌患者术后更易发生吻合口瘘 [4] ;术后合理应用普通胰岛素，将血糖控制在6.1～9.1mmol/L，加强应用抗生素和营养支持，降低吻合口瘘的发生率。
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总之，老年食管、贲门癌患者实施手术治疗有一定风险，但不能因此而放弃手术，应积极创造条件实施手术治疗。而做好围手术期的监测和处理是取得手术成功的关键，只要加强围手术期的监测，做好围手术期的准备，其手术治疗效果还是很好的。
参考文献
1 程温琳，潘长玉.我国老年医学50年进展.中华老年医学杂志，1999，18(5):267-381.
2 Janis Km.Risk of aesthesia:in the gastric Patient Seminars in Anesthesiˉa，1986，5:72.
3 顾恺时.胸心外科手术学.北京:人民卫生出版社，1985，192-200.
4 王中易，石俊方.老年外科学.北京:中国科学技术出版社，1998，342.
(收稿日期:2002-10-21)
作者单位：730050兰州武警甘肃总队医院外三科
(编辑于少伟), http://www.100md.com
食管癌、贲门癌是老年人群中最常见的消化道恶性肿瘤之一，老年人食管癌，贲门癌的治疗仍然以手术为首选方法。我院自1989～2001年，共对60岁以上的老年食管，贲门癌患者实施手术62例，现将其围手术期的监测与护理分析报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男48例，女14例;年龄60～65岁31例，65～70岁18例，70岁以上13例，最大年龄76岁。
1.2 肿瘤类型、部位和分期 均经术前钡透、内镜、病理和术后病理确诊。其中鳞癌48例，腺癌11例，鳞腺癌3例;食管中上段癌7例(11.29%)，食管中段癌18例(29.03%)，食管中下段癌26例(41.94%)，贲门癌11例(17.74%)，Ⅲ期38例;Ⅱ19例;Ⅰ期5例。
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1.3 术前合并症 心电图明显异常者29例，占46.8%，肺部合并症36例占58.1%，原发性高血压15例，占24.2%，电解质紊乱及脱水16例，占25.8%，糖尿病4例，占6.5%，低蛋白血症6例，占9.7%。
1.4 手术结果 本组62例中，根治性切除52例，占83.9%，其中左侧开胸25例，颈、胸、腹三切口27例;剖胸探查术10例，其中姑息性切除为7例，空肠或胃造瘘，姑息性置管化疗3例，手术切除率95.16%。
1.5 术后并发症及随访 术后早期(1～3天)心律失常有20例，占32.3%，对术前心电图异常，术后出现同样类型心律失常者，不计入结果;呼吸系统如肺部感染，脓胸，肺功能不全12例，占19.4%，血气分析异常及电解质紊乱8例，颈部吻合口瘘5例，均经局部处理治愈;胸内吻合口瘘1例，治愈。1例结肠代食管重建术，结肠坏死死亡;1例并发应激性溃疡大出血，休克死亡;1例术前陈旧性心肌梗死，术后再梗死救治无效心衰死亡。术后1个月死亡共3例，死亡率4.84%。本组有54例获得随访，其中Ⅰ期的5例，均存活2～4年，剖胸探查4例，平均生存14个月，根治性切除有27例存活，平均生存26个月。
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2 讨论
2.1 术前准备
2.1.1 认真评估老年患者手术危险的因素 老年人机体组织和脏器功能不断发生退行性变，贮备能力及代偿能力减退，除原发食管癌，贲门癌外，并都存在慢性疾病。因各人生理功能衰退程度与其年龄并不完全符合，所以老年患者入院后一定要进行全面各系统的检查，特别是心、肺、肝、 肾功能检查，常规进行心电图、胸片、肺功能测定，血气分析、血糖测定、肝肾功能检查等，以便全面了解重要脏器的具体情况，对患者身体情况作出全面、较准确的评估。除严格掌握手术适应证和禁忌证外，还应考虑老年人手术的利与弊，也就是手术对寿命的影响和术后的生活质量，对许多老年及高龄食管、贲门癌患者来说，如手术成功，可显著提高其生活质量，但必须选用合适的手术方式，以减少手术风险。对于3个月内有恶性高血压，未控制的心律失常、心绞痛、心肌梗死、心功衰竭、糖尿病或有严重呼吸道疾病者均不宜手术。
2.1.2 重视老年人围手术期并存病的处理 老年人心血管疾病为最常见并存病，高血压经过正规治疗后，要求术前血压降到160～169.5/89～100mmHg方宜手术，降压药需用到手术晨，以免停药后反跳，激发心脑血管意外。冠心病围手术期的心肌梗死发生率为6%，病死率高达64%[1] 。因此老年患者入院时发现冠心病就应做好心脏准备，准备时间为1～2周，可给予扩冠药及钙通道阻滞剂，改善心肌血供。老年人呼吸道疾病多属阻塞性换气功能障碍和慢性感染，治疗的主要环节是加强术前雾化吸入，吸烟患者禁烟，给予祛痰药促进排痰，减少痰量，防治感染，改善通气和气体交换。食管、贲门癌患者由于长期不能正常进食，蛋白消耗多于术前，存在低蛋白血症和脱水、电解质紊乱，严重降低患者对手术的耐受性，且对术后吻合口的愈合有很大影响，故在术前补充血浆蛋白或白蛋白，并充分给予热量以防止蛋白质的不必要消耗。根据术前检查之具体情况，分别进行纠正水、电解质失衡现象，否则，由于麻醉、出血、手术创伤等不利因素而加重脱水和电解质紊乱，难于处理和纠正。60岁以上老年人糖尿病患病率达5%以上 [1] ，术前应控制空腹血糖<8.9mmol/L，24h尿糖定量<10mmol/L及无酮症，这样才能减少手术并发症。食管、贲门癌手术，特别是食管癌经颈、胸、腹三切口手术，胸、腹腔均有被污染的可能，按抗生素预防性用药原则，在术前、术中静滴广谱抗生素，预防感染。
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2.2 麻醉、手术中监测与处理 老年患者机体各系统功能减退，其手术死亡率与术前病情关系尤为密切，特别是高龄患者麻醉及手术的死亡率曾高达14%～20%，近年来，随着围手术期监测手段的发展，围手术期死亡率已降至1.5%～8% [2] 。对于食管、贲门癌开胸手术患者，除术中监测心电图、血压、中心静脉压、血氧饱和度、尿量外，对并存老慢支，呼吸功能较差的患者，须在麻醉、手术中进行动态血气分析，了解呼吸功能状态及酸碱平衡变化，便于及时发现和纠正低氧血症，高碳酸血症及酸碱平衡紊乱。麻醉苏醒期处理是否恰当，直接影响术后患者的恢复，老年、高龄患者术后要求麻醉药消除快，苏醒早，恢复足够的通气量，SaO 2 >90%，呼吸、循环稳定后方可拔除气管导管送回病房。本组6例患者，呼吸、循环术后尚未稳定，均带气管插管回ICU施行辅助呼吸，观察4～6h，待平稳后拔管。
术中探查及操作过程中，应注意手法轻柔，尽可能减少对心脏、肺组织的压迫，减少对肺、纵隔的牵拉、刺激，注意术野止血，特别是经颈、胸、腹三切口手术的患者，手术创面大、渗出多、出血相对多，更应注意止血，尽量缩短手术时间，减少手术创伤打击，术中应将胃尽量缩成管状，固定于食管床内，以减少术后胃扩张时对心、肺的压迫。术中避免通气不足、缺氧和低血压，严密监测各项指标。
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2.3 术后的监测和处理
2.3.1 术后监测 术后应用多功能生命监护仪连续监测BP、P、R、SaO 2 至少72h，对于术后早期出现的心律失常，应及时查明原因，及时处理。食管、贲门癌术后引起心律失常的原因复杂，且诸多因素相互影响 [3] ，如术后缺氧、容量不足或过量、疼痛等均是造成老年患者术后心律失常，心肺功能衰竭的最常见的原因，甚至常常是致命的。本组术后早期并发心律失常20例，较为严重的室性心律失常占12例(占60%)。我们认为，对术前检查心肺功能较差，麻醉恢复差，有潜在危险的患者，术后应保留气管插管，继续在ICU病房用呼吸机辅助呼吸4～6h，定期雾化吸入，气管内注入抗生素，进行有效排痰，并动态监测血氧饱和度，待血气分析稳定后，PaO 2 >60mmHg、PaCO 2 <45mmHg，则考虑拔管。对痰多，切口疼痛咳嗽无力的患者，应给予有效的镇痛，必要时可经鼻腔插入细鼻导管留置吸痰或经气管镜定期吸痰，气管冲洗;持续5～7天低流量吸氧;继续给予心肌保护药物，准确计算出入量，避免容量不足或过量等均可防止术后心律失常，心肺功能衰竭的发生。
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2.3.2 保证“三管”通畅 即胃管、胸腔引流管、十二指肠营养管三管通畅。术后6h内即进行胃管冲洗，并持续减压，防止胸腔内胃扩张，压迫纵隔及心肺组织，诱发心肺并发症;随时观察胸腔引流物的引流量、性状，定时挤压，防止其阻塞。本组患者常规在术中留置十二指肠营养管，并在 术后48～72h开始经营养管滴入葡萄糖盐水，氯化钾混合液，500～1000ml/d，并逐渐增量过渡到营养流质(果汁、牛奶、豆浆等)，对于术后胃肠功能差的患者，也可经营养管注入承气汤，促进胃肠功能恢复。此方法一可减少患者静脉输入量，防止入量过多，加重心肺负荷，二可以在一定程度上降低医疗费用。
2.3.3 术后支持治疗 对于术前有心肺合并症的患者，术后继续给予GIK、ATP、辅酶A、FDP等心脏保护药物及有效抗生素，支气管扩张药物，雾化吸入等治疗，尽可能祛除诱因，避免心肺并发症的发生。
2.3.4 吻合口瘘的处理 对术后颈部吻合口瘘不至于对患者生命造成威胁，当确定有瘘时，拆除颈部切口缝线显露吻合口，每日换药，经十二指肠营养管维持营养，瘘多可在2周内愈合。对合并胸内吻合口瘘的患者，全身情况尚能负担再次开胸的早期患者，可行二次瘘修补术或吻合口切除术。反之，全身情况差，估计无法接受二次手术修补的患者，则行空肠上段造瘘，胃肠减压，脓胸引流，加强营养，控制感染，瘘口逐渐缩小，肺膨胀对瘘口起到“瓶塞”阻塞作用。术前合并糖尿病的食管、贲门癌患者术后更易发生吻合口瘘 [4] ;术后合理应用普通胰岛素，将血糖控制在6.1～9.1mmol/L，加强应用抗生素和营养支持，降低吻合口瘘的发生率。
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总之，老年食管、贲门癌患者实施手术治疗有一定风险，但不能因此而放弃手术，应积极创造条件实施手术治疗。而做好围手术期的监测和处理是取得手术成功的关键，只要加强围手术期的监测，做好围手术期的准备，其手术治疗效果还是很好的。
参考文献
1 程温琳，潘长玉.我国老年医学50年进展.中华老年医学杂志，1999，18(5):267-381.
2 Janis Km.Risk of aesthesia:in the gastric Patient Seminars in Anesthesiˉa，1986，5:72.
3 顾恺时.胸心外科手术学.北京:人民卫生出版社，1985，192-200.
4 王中易，石俊方.老年外科学.北京:中国科学技术出版社，1998，342.
(收稿日期:2002-10-21)
作者单位：730050兰州武警甘肃总队医院外三科
(编辑于少伟), http://www.100md.com